桥本氏脑病(Hashimoto′s encephalopathy，HE)是一种与自身免疫反应相关的神经系统疾病，以抗甲状腺抗体增高为主要特征^[1]。HE发病率低，临床表现多种多样，极易被漏诊或误诊。本研究报道1例误诊为病毒性脑炎的儿童HE的诊疗经过。

患儿，女，3岁6个月，因"间断发热12 d，抽搐10 d"急诊入院。患儿12 d前无明显诱因下出现发热，热峰39.0 ℃，予口服药物后体温可降至正常。10 d前1 h内出现抽搐2次，均呈全身强直-阵挛性发作，每次持续约10 min后自行缓解，发作间期意识不清，遂于当地医院住院治疗。血常规：白细胞计数15.29×10⁹/L，淋巴细胞百分比51.9%，血小板计数656×10⁹/L；C-反应蛋白<5.0 mg/L。头颅CT未见明显异常。次日头颅MRI提示两侧基底节区异常信号，脑炎(？)。脑脊液外观清亮，压力正常，白细胞数8×10⁶/L，蛋白0.24 g/L，葡萄糖4.33 mmol/L。初步诊断为"病毒性脑炎、癫痫持续状态"。予干扰素抗病毒、甘露醇降颅压等对症支持治疗，患儿神志转清。7 d前再次出现发热，热峰39.9 ℃，热型不规则，并频繁抽搐，表现为全身强直-阵挛发作或双眼眨动、左侧面肌抽动、右上肢抽动等局灶性发作，每次发作持续数秒至数分钟不等，先后予咪达唑仑、丙戊酸钠止痉，甲强龙抗炎等治疗，患儿抽搐频率由10余次/d增加至数十次/d，遂转至本院。既往史、个人史、家族史均无特殊。

入院查体：体温38.5 ℃，脉搏132次/min，心率28次/min，血压100/53 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体重12.4 kg，SpO₂ 97%，CRT 3 s，Glasgow评分7分(咪达唑仑止痉下)。发育正常，营养中等，浅昏迷。双瞳孔等大等圆(直径2.0 mm)，对光反射稍迟钝。咽红，颈软，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。四肢肌张力稍高，双侧巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性，其余神经系统及心腹查体未见明显异常。辅助检查：血常规：白细胞计数9.3×10⁹/L，血小板计数846×10⁹/L，淋巴细胞百分比40.9%，中性粒细胞百分比50.7%；C-反应蛋白<5.0 mg/L。脑脊液无色、清亮，压力210 mmH₂O(10 mmH₂O＝0.098 kPa)，氯116.2 mmol/L，葡萄糖3.09 mmol/L，脑脊液蛋白0.16 g/L，白细胞数6×10⁶/L。红细胞沉降率18 mm/h。甲状腺功能：游离三碘甲状原氨酸4.23 pmol/L，游离甲状腺素18.40 pmol/L，促甲状腺激素(TSH) 0.17 μIU/mL↓，三碘甲状原氨酸1.55 nmol/L，甲状腺素165.20 nmol/L。抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)42.69 IU/mL↑，抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)49.22 IU/mL。脑电图显示异常小儿脑电地形图；双侧额、中央、颞区及右侧枕区见多量低-中波幅尖波、尖慢复合波，监测到数十次以右枕或右中颞为起始的局灶性电发作。头颅MRI显示双侧海马区及基底节区异常信号，动脉自旋标记显示双侧海马区呈高灌注改变，考虑脑炎可能。血生化全项、传染病五项、九项呼吸道病原抗体、甲/乙型流感病毒抗原、肠道病毒71型核酸、柯萨奇病毒16型核酸及肠道病毒通用型核酸、脑脊液全套病原微生物宏基因组检测、抗ENA抗体谱、自身免疫性脑炎相关抗体、寡克隆抗体、血串联质谱、尿气相质谱、血氨、心电图及甲状腺彩超等均未见明显异常。患儿病毒学检查阴性，结合TPO-Ab升高及脑病症状，修正诊断为HE。予甲强龙240 mg冲击治疗3 d后改泼尼松20 mg晨起顿服，3 d后体温降至正常，1周后抽搐次数明显减少。10 d后复查TPO-Ab 34.88 IU/mL↑，TG-Ab 357.00 IU/mL↑，TSH 1.51 μIU/mL。头颅MRI显示双侧海马区异常信号范围较前缩小，原双侧基底节区异常信号未见明显显示。2周后患儿好转出院。出院后2个月电话随访，仍偶有嘴角抽动、反应稍迟钝，未见其他不适。

1966年Brain等^[2]首次报道了1例桥本氏甲状腺炎并发意识障碍和癫痫发作等表现的脑病患者，提出桥本氏甲状腺炎可继发自身免疫性脑病，并且糖皮质激素治疗效果良好。此后，有关本病的报道逐渐增多，并针对本病的特点给予了不同的命名，如"与桥本氏甲状腺炎相关的自身免疫性脑病""与桥本氏甲状腺炎相关的皮质激素敏感性脑病"等，即HE。实际上，桥本氏甲状腺炎并非诊断HE的必要条件^[3]，本例患儿即非桥本氏甲状腺炎。由于临床罕见及症状表现不典型导致的漏诊等，有关HE的发病率并无准确的统计学数据，据估计约2.1/10万。截至目前，全世界仅报道100余例儿童HE，其中女性占比约78%，发病年龄范围为2.8~19.0岁，平均年龄10.9岁^[1]。本例患儿的发病年龄较小，临床罕见。

目前，大多数学者认为HE是一种与自身免疫反应相关的中枢神经系统疾病，但确切的发病机制仍不明确，可能与以下因素有关^[4,5,6]：(1)自身免疫反应介导的血管炎，导致微血管损伤、血脑屏障破坏、血管源性脑水肿和低灌注。(2)未知的特异性抗神经元抗体对神经组织的直接损伤。(3)甲状腺和神经组织的共同抗原决定簇如α-烯醇化酶诱导产生抗α-烯醇化酶抗体对神经组织交叉反应。(4)促甲状腺激素释放激素过度释放引起的毒性效应。

HE的病程不一，临床表现各异。常为急性起病或亚急性起病，亦可表现为慢性病程或缓解后复发等^[7]。癫痫发作、行为异常、学习成绩下降和幻觉是儿童HE的常见表现，其中癫痫持续状态的患者病情多较严重，易伴有癫痫后遗症^[1]。HE患者的甲状腺功能可表现为亢进、减退或正常^[8]。部分患者包括本例患儿的TSH明显降低，可能对HE的诊断有一定的提示作用。脑脊液、脑电图及影像学等检查均无特异性。大部分HE患者的脑脊液检查呈轻度炎症表现：脑脊液压力正常或轻度升高，蛋白轻-中度增高，寡克隆带多为阳性。脑电图多表现为非特异性慢波，或为癫痫样放电，也有患者表现为正常^[9]。近半数患者MRI检查正常，异常者表现多种多样，如大脑皮层萎缩、皮层下白质点片状T2高信号、皮层下点状强化及小脑萎缩等^[10]。本例患儿临床表现为发热后抽搐，脑脊液无明显异常，极易误诊为病毒性脑炎。

HE的诊断标准尚不统一，但其核心内容应包括以下3点^[1,11]：(1)神经精神异常：包括癫痫发作、行为异常、头痛、幻觉、学习成绩下降及心理障碍等且不能找到相关病因。(2)血清或脑脊液中抗甲状腺抗体增高：主要包括TPO-Ab和(或)TG-Ab，既往报道的儿童HE均伴有TPO-Ab升高。抗促甲状腺激素受体抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体、脑脊液抗α-烯醇化酶抗体等也是诊断HE的重要标志物。(3)合理除外其他疾病：在确定诊断之前，首先要排除感染、代谢、中毒、肿瘤、脑结构异常及边缘叶脑炎等引起的脑病。既往将糖皮质激素治疗有效作为HE重要诊断标准之一，但糖皮质激素治疗无反应不能排除HE可能^[12]。本例患儿符合上述3条主要标准，糖皮质激素治疗后临床症状好转，复查头颅MRI病变范围明显缩小或消失，进一步支持HE诊断。需要注意的是，虽然抗甲状腺抗体升高为HE诊断所必需，但其升高程度与HE严重程度无相关性^[13]。本例患儿病情好转后复查抗甲状腺抗体也发现，TPO-Ab较前稍降低，TG-Ab却明显升高。

糖皮质激素是HE治疗的基础^[1]，但对激素的种类、用量和疗程还无统一意见。成人常用甲强龙1 g冲击治疗，疗程3~5 d，然后根据病情逐渐减量。激素不敏感的患者可加用免疫抑制剂、静注人免疫球蛋白和血浆置换等。本例患儿外院治疗期间给予5 d甲强龙[2 mg/(kg·d)]治疗后临床症状仍进行性加重，提示常规剂量的糖皮质激素对缓解HE病情无效。转入我院后给予抗癫痫药物控制症状的同时给予20 mg/(kg·d)的甲强龙冲击治疗，继之以泼尼松2 mg/(kg·d)口服，临床症状逐渐改善。2个月后电话随访仍偶有口角抽动，考虑癫痫后遗症。提示儿科医师需提高对HE的早期识别和积极治疗，尽量避免癫痫后遗症的发生。