探讨婴儿室上性心动过速(SVT)所致心力衰竭(心衰)的药物治疗效果。
选择2014年1月至2021年12月首都医科大学附属北京儿童医院收治的SVT所致心衰婴儿55例，其中男24例，女31例，分析SVT所致心衰的药物治疗效果。
55例婴儿首诊平均月龄5.8(1.0~11.0)个月，均存在心衰，其中3例为心房扑动，23例为房性心动过速(13例为紊乱性房性心动过速，10例为单一形态房性心动过速)，29例为阵发性室上性心动过速。心脏彩超均提示左室大和(或)左室收缩功能减低。55例(100.0%)婴儿抗心衰治疗均有效。抗心律失常药物治疗：心房扑动及房性心动过速以控制心室率为主要治疗，洋地黄联合美托洛尔有效21例(80.8%，21/26)，单用洋地黄有效4例(15.4%，4/26)，索他洛尔有效1例(3.8%，1/26)；阵发性室上性心动过速以转复窦性心律为主要治疗，转复成功率为：ATP 20.7%(6/29)，ATP联合洋地黄26.1%(6/23)，普罗帕酮联合洋地黄42.9%(3/7)，胺碘酮联合洋地黄60.0%(3/5)，索他洛尔92.9%(12/13)。随访1~12个月，55例(100.0%)婴儿心衰症状均改善，53例(96.3%)心脏彩超恢复正常。
SVT所致心衰婴儿的抗心衰及抗心律失常药物需个体化选择，房性心动过速尤其是紊乱性房性心动过速对洋地黄敏感，对于难治性SVT，可尝试索他洛尔治疗。
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婴儿室上性心动过速(supraventricular tachycardia，SVT)是临床少见的危重症，临床表现多不典型，往往难以被及时发现而延误诊断，失去及时治疗的时机，导致心力衰竭(简称心衰)、心源性休克、心律失常性心肌病及猝死等严重并发症[1]。由于SVT导致心衰的婴儿年龄小、体重低，暂时不能接受射频消融术根治治疗，需长期应用抗心律失常及抗心衰药物控制。同时，婴儿药代动力学与年长儿差异大、体重低、器官小等特殊性造成其药物治疗相对困难。此类SVT所致心衰病例文献报道较少，故本研究总结分析本中心收治的55例SVT所致心衰婴儿的临床资料，旨在探讨药物选择经验，以期为此类婴儿的治疗提供帮助。
回顾性选取2014年1月至2021年12月首都医科大学附属北京儿童医院收治的55例SVT合并心衰婴儿的病例资料，其中男24例，女31例。SVT诊断标准为起源于希氏束分支以上部位的快速心律失常[1]。纳入标准：(1)所有患儿均符合儿科心衰诊断标准：心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体需求，引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响[2]；(2)其心电图诊断均为SVT，包括心房扑动、房性心动过速、阵发性室上性心动过速。排除入院时或既往患有感染性心肌炎、先天性心脏病、扩张型心肌病、心内膜弹力纤维增生症、代谢性疾病、结缔组织病等心脏原发或继发性疾病。
分析婴儿的一般资料、心律失常类型、实验室检查(包括心电图、24 h动态心电图、心脏彩超及血液指标)、药物治疗效果及随访情况。
入院后给予患儿心电监护，持续氧气吸入，对烦躁哭闹的婴儿给予适当镇静，开放静脉通路。根据其心衰严重程度，选取口服利尿剂治疗；米力农雾化治疗(超说明书用药，家长同意并签署知情同意书)：按1 mg加入生理盐水1 mL雾化吸入，即0.5 mg/mL，每次间隔1小时，每日雾化5次，维持时间7 d；静脉泵输注米力农注射液0.25~0.50 μg/(kg·min)，维持5~10 d；多巴酚丁胺4~10 μg/(kg·min)，维持5~10 d；洋地黄：西地兰注射液(去乙酰毛花苷)0.02~0.04 mg/kg，分3次在24 h内快速饱和，维持期0.005~0.01 mg/(kg·d)，分2次静脉推注，或改为等量地高辛口服，洋地黄同时有抗心律失常作用。
(1)ATP：0.1~0.3 mg/kg快速静脉推注，无效者3~5 min后可重复1次；(2)普罗帕酮注射液：0.5~1.0 mg/kg加入10%葡萄糖液中稀释至10 mL缓慢静脉推注，无效20~30 min后可重复1次，维持期口服普罗帕酮片3~5 mg/(kg·次)，每8小时1次；(3)胺碘酮注射液：2.5~5.0 mg/kg，加入10%葡萄糖液中稀释至20 mL缓慢静脉泵维持30 min以上，后以5~10 μg/(kg·min)维持48~72 h，维持期口服胺碘酮片5 mg/(kg·次)，每12小时1次。联合洋地黄应用时，洋地黄需减量1/3~1/2；(4)索他洛尔：2~4 mg/(kg·d)，每8~12小时1次口服；(5)酒石酸美托洛尔：0.1~1.0 mg/(kg·次)，每12小时1次口服，小剂量开始，根据心率及心功能情况1~2周逐渐加量。所有抗心律失常药物长期维持治疗，至SVT终止后停药。
住院期间根据婴儿SVT及心衰恢复情况复查心电图及心脏彩超检查，院外1、3、6、12个月随访1次，每次均行心电图、动态心电图及心脏彩超检查。统计SVT发作频率、心室率变化及转复窦性心律情况。
采用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，计数资料以例(%)表示。
55例SVT所致心衰婴儿中，男24例，女31例，首诊时1~11月龄，平均月龄(5.8±1.9)个月，体重4.7~11.6 kg，平均体重(6.3±3.6)kg。病史1~3周，SVT发作每周2~7次，每次持续时间4 h~3周，18例婴儿为多次住院。55例婴儿主要症状为精神萎靡、哭闹、烦躁及面色苍白、发绀28例(50.9%)，呼吸急促、喘憋15例(27.2%)，纳差、拒奶12例(21.8%)。入院前伴有呼吸道感染及泌尿系感染21例(38.2%)。1例婴儿父亲为预激综合征合并SVT。所有婴儿查体均发现心动过速，呼吸急促，肝脏肿大，3例(5.5%)合并心源性休克，发现血压下降。
55例婴儿均行心电图、动态心电图、X线胸片、心脏彩超及血液检查。心电图及动态心电图提示3例(5.4%)为持续心房扑动，平均心室率174~208次/min；23例(41.8%)为持续房性心动过速，平均心室率164~239次/min，其中13例为紊乱性房性心动过速；29例(52.7%)为阵发性室上性心动过速，发作时心室率192~296次/min，其中11例心电图显示预激图型。X线胸片示48例(87.3%)心影丰满至明显增大，心胸比0.56~0.75；其中5例(9.1%)X线胸片提示肺水肿，经药物治疗后均恢复正常。心脏彩超检查中，55例(100.0%)提示左室内径增大，较同年龄同性别儿童增大1.9~11.6 mm，其中49例(89.1%)存在左室收缩功能减低，射血分数为33%~58%；经药物治疗后随诊1~6个月，53例(96.4%)婴儿左室内径及收缩功能均恢复正常。血液检查方面：51例(92.7%)肌酸激酶同工酶升高，42例(76.4%)B型钠尿肽升高，45例(81.8%)肌钙蛋白升高，15例(27.3%)合并肝功能异常，经药物治疗后均恢复正常。
55例婴儿中，仅6例(10.9%)阵发性室上性心动过速患儿应用ATP后转复窦性心律，住院1周内心脏大小及心功能恢复正常，未应用强心及血管活性药物。余49例(89.1%)婴儿均予西地兰治疗，其中18例(32.7%)同时联合应用米力农雾化治疗；16例(29.1%)心衰严重者同时联合应用米力农注射液持续静脉泵维持治疗；5例(9.1%)心衰严重伴低血压者同时联合应用米力农注射液及多巴酚丁胺注射液治疗。心衰纠正后减停，继续口服利尿剂及地高辛治疗。
55例婴儿均应用抗心律失常治疗。26例房性心律失常婴儿以控制心室率为主要治疗，选择洋地黄单用或联合治疗，有效率见表1。29例阵发性室上性心动过速婴儿中，均首选ATP复律，仅6例可转复窦性心律，余23例不能转复或短暂转复后SVT再发，继续选择洋地黄单用或联合普罗帕酮、胺碘酮及索他洛尔转复，转复率见表2。
26例房性心律失常婴儿治疗用药的有效率[例(%)]
26例房性心律失常婴儿治疗用药的有效率[例(%)]
| 类型 | 例数 | 洋地黄 | 洋地黄+美托洛尔 | 索他洛尔 |
|---|---|---|---|---|
| 心房扑动 | 3 | － | 3(100.0) | － |
| 单形态房性心动过速 | 10 | 2(20.0) | 7(70.0) | 1(10.0) |
| 紊乱性房性心动过速 | 13 | 2(15.4) | 11(84.6) | － |
注：－：未用药。
29例阵发性室上性心动过速婴儿的用药转复率
29例阵发性室上性心动过速婴儿的用药转复率
| 药物 | 应用例次(例次) | 转复例次(例次) | 转复率(%) |
|---|---|---|---|
| ATP | 29 | 6 | 20.7 |
| ATP联合洋地黄 | 23 | 6 | 26.1 |
| 普罗帕酮联合洋地黄 | 7 | 3 | 42.9 |
| 胺碘酮联合洋地黄 | 5 | 3 | 60.0 |
| 索他洛尔 | 13 | 12 | 92.3 |
3例心房扑动婴儿均应用洋地黄联合美托洛尔控制心室率，治疗有效，心室率降至104~138次/min。10例单形态心动过速婴儿中，1例先后应用洋地黄、美托洛尔及胺碘酮均无效，改为索他洛尔有效，心室率降至92~116次/min。1例心房扑动，4例单形态心动过速及9例紊乱性心动过速婴儿治疗3~6个月转复窦性心律。3例应用胺碘酮联合洋地黄有效的阵发性室上性心动过速婴儿中，2例因心电图出现明显QT间期延长，改为索他洛尔治疗有效。1例1月龄男婴应用索他洛尔第6天，出现QT间期轻度延长，予药物减量后复查心电图正常。余未见明显药物不良反应。1例11月龄女婴为SVT合并B型心室预激，尝试多种药物联合控制无效，改为索他洛尔及抗心衰治疗2个月，仍发作SVT，行射频消融术根治后转复窦性心律。不同心律失常转复窦性心律情况见表3。55例婴儿随诊1~12个月，53例心脏彩超恢复正常，2例单形态心动过速仍有左室内径轻度增大，射血分数为55%~61%。
55例室上性心动过速婴儿的转复率
55例室上性心动过速婴儿的转复率
| 类型 | 例数 | 即刻转复(例) | 远期转复(例) | 转复率(%) |
|---|---|---|---|---|
| 心房扑动 | 3 | 0 | 1 | 33.3 |
| 单形态心动过速 | 10 | 0 | 4 | 40.0 |
| 紊乱性心动过速 | 13 | 0 | 9 | 69.2 |
| 阵发性室上性心动过速 | 29 | 28 | 0 | 96.6 |
SVT是指一组起源于希氏束分支以上部位的快速心律失常，婴儿SVT常见类型为阵发性室上性心动过速，包括房室折返性心动过速及房室结折返性心动过速；房性心动过速；心房扑动等，心房颤动罕见[3]。婴儿SVT临床罕见，且患儿年龄小，不能表达，起病隐匿，SVT频率快、持续时间长、更易合并心衰、心源性休克、心动过速性心肌病、多脏器功能衰竭等严重并发症。同时，本研究中提示，合并感染可能为诱发因素。提示临床医师对于此类患儿需仔细查体，如心率出现频率或节律变化，需尽快完善心电图检查明确有无心律失常。
心电图对于SVT的初步定位可指导抗心衰及抗心律失常药物的选择，应用抗心律失常药物需要监测心电图变化，及时评估疗效及不良反应。心脏彩超可辅助判断心衰严重程度，同时可监测有无心腔内血栓形成等严重并发症，协助把控药物适应证。肌酸激酶同工酶升高、B型钠尿肽升高及肌钙蛋白检查可辅助评估心衰情况[4,5]。
本研究显示，仅部分SVT所致心衰婴儿ATP转复窦性心律后，心衰很快纠正，仅需对症吸氧利尿治疗，不需要洋地黄等长期抗心衰治疗，而大部分此类婴儿仍需洋地黄持续抗心衰治疗。近年来，国内外儿童心衰诊疗指南及临床研究中推荐了正性肌力药物在儿童急性心衰治疗中的应用，包括米力农雾化治疗[2,6,7,8]。本研究中14例婴儿应用米力农雾化治疗，与10例应用米力农静脉注射治疗相比，均能有效控制心衰，未出现明显不良反应，具有相同的有效性及安全性，且避免了小婴儿持续静脉注射的并发症。正性肌力药物如多巴酚丁胺和小剂量肾上腺素有正性传导作用，会诱发SVT出现或导致SVT心室率增快，增加治疗难度，故需个体化选择治疗用药。
对于SVT所致心衰婴儿，抗心律失常药物治疗亦需个体化选择。ATP可终止部分SVT，并可使心率减慢，出现房室分离，有利于房性心动过速与折返性室上性心动过速的鉴别，可作为循环稳定SVT婴儿的首选。ATP通过激活房室结及心房肌中的A1受体，减慢房室结传导，导致一过性房室传导阻滞，打断折返环，对终止房室结折返的SVT成功率高。本研究ATP对于折返性SVT转复率仅为20.6%，可能与婴儿存在心衰，烦躁、哭闹、镇静不充分等原因影响ATP的效果有关。洋地黄具有正性肌力及减慢心率的作用，兼有抗心衰及抗心律失常作用，推荐心衰存在时长期应用。静脉"洋地黄化"推荐应用于快速心室率的房性心律失常及折返性室上性心动过速，并可在洋地黄强心基础上联合应用其他抗心律失常药物。本研究中折返性SVT应用洋地黄联合ATP、普罗帕酮及胺碘酮治疗，效果有限(26.1%~60.0%)；应用洋地黄及联合美托洛尔治疗心房扑动及房性心动过速，有效率96.1%(25/26)；同时显示相对于心房扑动及单形态房性心动过速，紊乱性房性心动过速婴儿治疗后可转复窦性心律的机会更多(69.2%比33.3%~40.0%)。这可能与小儿房性心律失常的发病机制有关，机制包括心房内尚未退化的自律性细胞发放电冲动以及心房肌细胞电生理特性因炎症发生改变，并有自愈趋势。本研究应用洋地黄时小婴儿需仔细滴定剂量，监测血药浓度及心电图变化，避免洋地黄中毒。该药可加强旁道前传功能，故慎用于合并预激前传的SVT[1,2,3]。普罗帕酮及胺碘酮可应用于ATP无效的折返性SVT[9,10]，本研究显示有一定效果，但普罗帕酮有负性肌力作用，胺碘酮转复时间长，需数小时，且可出现QT间期延长等短期不良反应及甲状腺功能异常、间质性肺病等长期不良反应，应用于心衰婴儿需严密监测。
索他洛尔是目前临床上治疗婴幼儿SVT的常用抗心律失常药物，主要作用原理是延长心肌细胞的动作电位和有效不应期，控制心肌传导纤维钠离子的内流，进而降低传导的速度[11,12]。其常见不良反应是心动过缓、低血压、QT间期延长等，可导致尖端扭转型室性心动过速[13,14]。本研究中1例房性心动过速及13例折返性SVT婴儿均在应用其他抗心律失常药物控制无效或出现严重不良反应后，选择索他洛尔治疗，应用时通过剂量滴定给药，同时监测心电图变化评估不良反应，总体有效率为92.9%(13/14)，仅1例出现轻微不良反应。提示对于难治性SVT，索他洛尔治疗可获益，但研究例数较少，还需扩大样本量进一步评估索他洛尔的安全性及有效性。
综上所述，SVT合并心衰的婴儿抗心衰及抗心律失常药物治疗需个体化选择，房性心律失常尤其是紊乱性房性心动过速对洋地黄敏感，索他洛尔作为Ⅲ类抗心律失常药物，对于疑难及其他药物治疗无效或不耐受的心律失常起到控制作用，可尝试应用于难治性SVT治疗中。
所有作者均声明不存在利益冲突
