血液净化是运用弥散、对流、吸附的机制，持续、缓慢清除水分和溶质的一种治疗技术，是在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)基础之上发展而来的一组体外生命支持技术。目前连续性血液净化技术(continuous blood purification，CBP)已成为临床研究热点，已从单纯的肾脏替代治疗进展为多器官功能的支持。近年来，急危重症领域中也越来越频繁应用CBP技术及血液净化的其他模式(血浆置换、血液灌流等其他杂合模式)对患者进行抢救和治疗。为探讨PICU中血液净化技术的应用效果，更好地促进CBP技术在儿童重症领域的发展，现回顾性分析2018年1月至2020年12月在我院PICU接受血液净化治疗的102例患儿的临床资料，总结这些患儿的疾病分布情况，对比不同年份血液净化模式的选用情况、抗凝剂选择及并发症的发生率。

CRRT是运用连续的体外血液净化方法模仿人体肾脏滤出和再吸收功能，帮助维持人体内环境的稳定，为机体功能的修复创造有利条件。各种重症患者多合并急性肾损伤、液体超负荷，目前CRRT已成为重症监护中最为广泛应用的肾脏替代治疗模式^[2,3]。随着技术不断进步，目前CRRT已不仅仅局限于肾脏替代治疗，CBP是由CRRT基础延伸过来更全面的体外血液净化治疗技术，在儿童急危重症救治中不可或缺。近年来，在非肾脏疾病也发挥了重要治疗作用^[4]。CBP治疗儿童危重症的适应证主要为急性肾损伤、液体过负荷、严重电解质紊乱、中毒、急性肝功能衰竭、严重全身炎症反应性疾病、遗传代谢性疾病、难治性重症自身免疫性疾病以及代谢性疾病^[1]。当前，脓毒症及多脏器功能障碍综合征已然成为CBP最常应用的适应证^[5]。另外，还有报道CBP在治疗儿童重症脑膜脑炎取得较好疗效^[6]，但是在病毒导致儿童中枢神经系统感染方面研究较少。有研究认为CBP治疗能有效清除炎症因子，进而改善神经系统功能，对神经系统疾病预后有极大帮助^[7]。本研究中纳入的102例接受血液净化治疗的患儿中疾病分布也大致类似，其中16例重度病毒性脑炎(脑膜脑炎)患儿中，13例取得了较好的治疗效果，3例经后期积极康复治疗有明显好转，仅有1例单纯疱疹病毒感染患儿因家属延误就医失去最佳治疗时机而死亡。本研究显示2019年血液净化技术应用例数最多，表明血液净化技术在逐步发展，但2020年较前稍有下降，可能与2020年住院患儿总数减少有关。2019年末新型冠状病毒感染暴发，新型冠状病毒可通过飞沫和接触传播^[8]，一系列的疫情防控政策切断了疾病传播途径，并减少了儿童暴露病毒或细菌的机会，在此情形下，不仅使儿童疾病谱发生变化，并且降低了住院率^[9]。本研究近两年的数据也符合这一变化特点。在婴幼儿和新生儿血液净化治疗技术方面，本组开展CBP治疗技术的最小年龄为19 h，最低体重为2.19 kg。表明CBP在低龄化的新生儿应用也有快速发展。

CVVH是儿童CBP最常用的模式，CVVH滤器膜通透性较高，除了清除作用，还对炎症介质有一定的吸附作用，而且对水和溶质的缓慢超滤能保持血流动力学稳定，保证有效血流量^[10]。本研究表明，近3年采用最多的治疗模式为CVVH，102例患儿中，采用CVVH治疗共85例(83.3%)，其中56例为单纯CVVH模式治疗，且2019年应用例数最多，考虑可能与当年行CBP治疗患儿总数较多有关。血液净化技术还包括血液灌流、血浆置换、血浆吸附、双重血浆分析吸附等其他杂合模式。目前杂合模式也常常被应用到临床中，吕连杰等^[11]报道针对慢性肾衰竭患者应用杂合血液净化技术能获得更好的疗效。杂合血液净化模式在儿童疾病中的应用也是基于最大范围清除炎症介质、稳定内环境的目的。血液灌流技术目前在儿科主要应用于急性药物或毒物中毒，但近年来在尿毒症、严重脓毒症及脓毒性休克、过敏性紫癜、高胆红素血症及系统性红斑狼疮等均可应用，可单独应用，也可联合CRRT应用^[12]。本研究近3年来共进行30例血液灌流治疗，其中急性中毒7例，2例病情危重选择血液灌流联合CRRT治疗，预后较好，中毒包括磷化铝、敌草快、百草枯、硝苯地平中毒等，基本为误服造成的意外伤害，并且多数无特效解毒药，可反复多次应用血液灌流治疗模式，以尽快清除血液中的毒物。研究表明，血液灌流能吸附部分免疫复合物、炎症介质等，调节并重建免疫平衡^[13]。过敏性紫癜属于自身免疫性疾病，免疫紊乱是其重要的发病机制。本组应用血液灌流治疗的5例重度过敏性紫癜患儿，经过3~4次治疗后，消化道出血、关节肿痛、皮疹等症状均有明显缓解。血液灌流联合其他血液净化模式治疗共19例，主要疾病分布为重度病毒性脑炎(脑膜脑炎)、急慢性肾功能衰竭、急性中毒、先天性心脏病术后、急性肝衰竭等疾病。血浆置换能快速清除致病大分子而起到很好的治疗效果^[14]。根据循证医学GRADE评价系统判定的支持证据质量，在已知运用血浆置换模式治疗的疾病中，吉兰-巴雷综合征、血栓性血小板减少性紫癜属于1A级证据推荐，重症肌无力属于1B级证据推荐，非典型溶血尿毒综合征属于1C级证据推荐^[15]。本研究在过去的3年中采用血浆置换治疗自身免疫性脑炎5例，均获得较好疗效。3例吉兰-巴雷综合征患儿也获得很好的治疗效果。儿童严重脓毒症或脓毒性休克，可合并多脏器功能衰竭，多项非随机研究发现，选用血浆置换治疗脓毒症可提高存活率^[16]。我院从2021年以来也尝试选用CVVH联合血浆置换治疗儿童脓毒症，期待有更好的疗效。

因儿童血容量小、管路较细、血流速度慢等因素的限制，对体外循环部分的抗凝技术要求较高，肝素全身抗凝是传统技术，此抗凝技术操作简单，但容易有出血风险及诱导血小板减少等，并且在出血性疾病患儿中无法应用。目前局部枸橼酸抗凝技术有较大发展，枸橼酸钠具有良好的生物相容性，能有效延长体外循环管路使用时间，在各种CBP模式中都凸显出绝对优势。研究表明在危重患儿中应用枸橼酸抗凝安全有效^[17]。在对感染性休克合并急性肾衰竭并伴随出血风险高的患者研究证实，对患者进行配对血浆滤过吸附治疗时，使用枸橼酸钠抗凝相比使用肝素抗凝可以更加安全有效地提高治疗效率，提高患者的生存益处^[18]。本研究102例患儿共进行377例次血液净化治疗，采用局部枸橼酸抗凝方式的比例呈逐年上升趋势。当前我国均采用血液保存液(含3%或4%枸橼酸钠)来进行体外抗凝，通过体外管路进入血液与钙离子结合后发挥凝血效应，枸橼酸钠本身含枸橼酸及钠，进入体内后代谢为钠及碳酸氢根，初始体外抗凝时，枸橼酸螯合要消耗钙离子，加之后期稳定后血液净化本身清除的钙离子，从而影响内环境^[19]。因此需要配置适合的置换液及调节钙的用量，操作较复杂。具体实施过程中需要有专业医师及护士进行操作。

血液净化技术应用中也存在并发症，本组102例血液净化治疗中，患儿导管相关性血栓发生率较高，共30例(29.4%)。有研究认为与置管位置有关，其中锁骨下中心静脉置管可能更容易发生血栓^[20]。当然，患儿血管自身情况、抗凝程度的选择、制动与躁动都可能对深静脉血栓的形成造成影响。我院接受血液净化治疗患儿出现血栓大多为股静脉及髂外静脉附壁血栓，统计数据显示导管相关性感染、低体温、低血压、血肿等并发症较少见，2019年并发症发生率较高，2020年呈下降趋势，提示相关技术操作熟练程度的增加。

综上，血液净化技术已成为儿童急危重症重要的救治手段，其持续、缓慢地清除溶质及水分的工作原理，能有效地稳定内环境，为危重患儿的救治赢得时间。在模式的应用上也越来越多样化。其治疗疾病的范围广泛，尤其在急慢性肾衰竭、重症病毒性脑炎及脓毒性休克患儿救治中发挥作用，治疗模式应用多样化，采用的抗凝技术也越来越优化，同时，血液净化技术要求专业性较强，合理操作可以规避风险，尽量较少并发症的发生。