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患者 男，57岁，乙型肝炎病史20余年。患者以"右上腹不适1周"为主诉入院。上腹部平扫CT（2015年10月21日）示：肝内Ⅳ段及Ⅷ段交界处可见8.2 cm × 6.2 cm团片状低密度区（图1A、图1B）。上腹部增强MRI（2015年10月22日）示肝左叶团块影，增强扫描病灶边缘不规则强化（图1C、图1D）。实验室检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，甲胎蛋白（AFP）833.40 μg/L，癌抗原（CA）19-9 108.58 kU/L，肝功能Child-Pugh分级B级。临床诊断为原发性肝细胞癌，巴塞罗那肝癌分期（BCLC）B期。患者无介入治疗禁忌证，于2015年10月29日行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术中造影见肝内肿瘤轻度染色（图2A），超选后肝右动脉予以碘化油5 ml +吡柔比星5 mg缓慢栓塞，辅助明胶海绵微粒（350~560 μm）50 mg+吡柔比星10 mg栓塞至肿瘤染色消失（图2B）。为明确病理诊断，术中经皮经肝超声定位下穿刺活检（16 G COOK活检针），术后病理（图3）：肝细胞癌。术后第4天复查：AFP 263.50 μg/L，CA19-9 233.4 kU/L，肝功能基本正常。1个月后复查：AFP 712 μg/L，CA19-9 512.3 kU/L。于是，2015年12月7日再次行TACE，术中造影见肝肿瘤轻微染色（图4A），予以50 mg明胶海绵微粒（350~560 μm）10 mg+雷替曲塞2 mg+奥沙利铂50 mg栓塞肿瘤，造影见肿瘤染色消失（图4B）。第1次TACE术后1个月（2015年12月10日）复查上腹部CT示肝内见团片状、点状高低混杂密度影，较大切面为7.3 cm × 6.2 cm，局部突出于肝包膜之外，腹膜及肝被膜下见多发小结节状影，提示腹膜转移（图5A、图5B）。第1次TACE术后3个月（2016年2月14日）复查上腹部CT示肝内病灶较前缩小，腹膜多发结节状较前增多、增大（图5C）；复查AFP上升至6 028 μg/L，腹水脱落细胞检查为腺癌。为控制腹膜转移瘤进展，患者口服索拉非尼（200 mg/次，2次/d）和腹腔灌注化疗（每3周腹腔灌注洛铂、雷替曲塞、香菇多糖及苦参碱）。第1次TACE术后6个月（2016年5月14日）复查上腹部CT提示肝内病灶缩小，坏死明显，但腹膜转移灶较前增多、增大，腹水较前增多（图5D）；复查AFP >10 000 μg/L。患者于2016年6月20日不慎摔倒出现意识模糊伴发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样物，随后出现心脏、呼吸骤停，临床死亡。
注：1A和1B：肝内Ⅳ段及Ⅷ段交界处可见8.2 cm × 6.2 cm团片状低密度区，边界不清，密度欠均匀，中心可见坏死液化区；1C：上腹部MRI示肝内团块状稍长T2信号影，8.0 cm × 7.0 cm；1D：增强扫描示病灶边缘不规则明显强化，内部见斑片状未强化区
注：2A：术前造影见肝内团块状肿瘤染色，肝左右动脉供血；2B：肝动脉化疗栓塞术后造影见肿瘤染色消失
注：3A：肝癌细胞HE × 400；3B：肝细胞单克隆抗体HepPar-1细胞质颗粒状阳性EnVision × 400；3C：绒毛蛋白抗体Villin阳性EnVision × 400；3D：Ki-67阳性（40%）EnVision × 400
注：4A：RH导管入肝动脉造影见肝左叶肿瘤染色，肝左动脉供血为主；4B：肝动脉化疗栓塞术后造影见肿瘤染色消失
注：5A：术前；5B：术后1个月；5C：术后3个月；5D：术后6个月
原发性肝细胞癌常见的转移途径为肝内、血行及淋巴转移，此外还可以发生少见的种植转移。从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、橫膈及盆腔等处，可引起血性腹水。原发性肝细胞癌伴腹膜转移从尸检和腹腔镜检查中的发生率为2%~6%[1]。Kaido等[2]的研究结果显示，肝细胞癌破裂是腹膜转移的一个独立危险因素，游离的癌细胞种植于腹膜从而引起转移。腹腔转移病灶的治疗多采用手术切除。Thomas等[3]报道8例肝细胞癌手术切除患者，发现腹膜转移后再次行腹膜转移灶手术切除，中位生存时间为13.8个月；即使同时切除肝内原发灶及腹膜转移灶的患者中位生存期为11.6个月。上述研究结果显示，单纯切除肝内肿瘤与同步切除肝内肿瘤及腹膜转移灶比较，患者的生存期没有明显差异，同样提示伴发腹腔转移患者预后欠佳。本例患者病理检查诊断为原发性肝细胞癌伴腹膜多发转移，因患者拒绝手术切除，我们在应用微粒型栓塞剂药物栓塞治疗，包括巨块型肝癌在内的各种难治性肝癌，取得良好疗效的基础上[4,5,6,7]，本例患者在2次TACE治疗过程中，均采用350~560 μm微粒型栓塞剂，混合化疗药物治疗肝内原发肿瘤，肝内病灶显著缩小至疾病临终期仍处于稳定，而且TACE术后肝功能恢复迅速，肝内肿瘤的治疗取得了良好疗效。但令人遗憾的是，疾病演进过程中，肝内病灶虽然长期处于稳定状态，血清AFP也一过性显著降低，但随着腹膜转移灶的出现和进展，AFP快速持续增高，虽然立即给予分子靶向药物联合腹腔灌注化疗等综合治疗措施，腹膜转移灶仍然难以控制，病情在短期内进展迅速。该病例提示：（1）原发性肝细胞癌伴腹腔转移发生率低，但预后很差。即使在肝内病灶控制良好的情况下，没有有效方法治疗腹膜转移病灶，并不能改变患者远期疗效。（2）尽早进行包括分子靶向药物、化疗等以全身治疗为主的多学科综合治疗，可能有助于延长伴腹膜转移的原发性肝细胞癌患者的生存时间，取得更好的临床疗效。
