鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤主要有B细胞、NK/T细胞两种起源。我国人群中病理类型以NK/T细胞型最为常见，其次为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。DLBCL相对罕见，近期我中心收治1例以右眼失明为首发表现的鼻腔鼻窦DLBCL（SN-DLBCL），现报道如下并进行文献复习。
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弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一种具有高度异质性的恶性程度较高的淋巴瘤，可原发于结外，其最常见的结外原发部位为胃肠道，原发鼻腔鼻窦罕见。鼻腔鼻窦弥漫大B细胞淋巴瘤（sinonasal DLBCL，SN-DLBCL）由于病灶生长部位隐蔽，多数患者诊断时病灶侵犯范围广泛。临床症状常不典型，主要有鼻塞、流涕、涕中带血、偶有头痛等。近期我中心收治1例以右眼失明为首发表现的SN-DLBCL，现报道如下并进行文献复习。
男，68岁，已婚，因"渐进性右眼视力下降20 d"于2017年11月10日就诊我院。2017年10月20日无明显诱因始出现渐进性右眼视力下降，就诊于当地医院行相关检查未见明显异常。随后出现右眼失明，并右眼肿胀，右侧面部麻木及头痛等症状。11月10日就诊我院神经内科门诊，右眼上睑肿胀并下垂，翻起眼睑见眼球隆起。头颅MRI（图1）：右侧筛窦内不规则肿块，侵蚀、破坏邻近右眼眶内侧壁并部分突入右眼眶，肿块沿视神经管蔓延，邻近右侧中颅窝脑膜增厚，考虑肿瘤性病变，病变侵犯右眼内直肌可能，右眼视神经受压、推移。在我院耳鼻喉科住院治疗，查体：视力：右0，左0.5；右眼睑肿胀（++），睁眼受限，球结膜充血，水肿（++），下方明显；角膜光滑，瞳孔呈椭圆形，大小5.0 mm × 3.5 mm，直间接对光反射消失，眼底：视盘充血、水肿，后极部可见片状出血。外鼻无明显畸形，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔稍偏曲，右侧中鼻道淡白色新生物，具体无法窥清，副鼻窦区无压痛。血常规：白细胞计数5.93 × 109/L，中性粒细胞0.744，血红蛋白147 g/L，血小板计数204 × 109/L；生化：乳酸脱氢酶（LDH）454 U/L、乳酸脱氢酶同工酶1（LDH-1）110 U/L、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）329 U/L。鼻窦冠状位CT：右侧筛窦及眼眶内软组织块，沿右侧视神经管侵入中颅窝，局部侵入右侧翼腭窝，右眼内直肌亦受侵，多考虑肿瘤性病变。浅表彩超：双侧颈部淋巴结可见（大小1.0 cm × 0.5 cm），双侧腋窝、腹股沟无肿大淋巴结。11月15日经鼻内镜鼻窦肿物活检术，术中见：右侧中鼻道及总鼻道黏膜膨隆，可见白色脓性分泌物溢出；右侧鼻腔肿物呈黄色钙化样变，质韧性欠佳。病理活检：（右侧鼻腔）恶性肿瘤，结合免疫组化考虑DLBCL，非GCB亚型；肿瘤大部分坏死；免疫组化结果（图2）：CD3（-），CD20（+），CD56（+），TIA-1（-），粒酶B（-），Ki67>80%，CD10（-），Bcl-6（+），MUMI（+），c-Myc（+）。PET/CT检查（图3）：全身多区域淋巴结及结外器官（右侧鼻腔、右侧鼻窦旁、右眶、右侧眼椎、肝脏及全身多发骨骼）FDG代谢均异常增高，考虑淋巴瘤（Ⅳ期）。外周血细胞形态、骨髓穿刺未见异常。骨髓细胞免疫分型：成熟B淋巴细胞占淋巴细胞的比例为21.3%，未见恶性单克隆B淋巴细胞，κ\λ= 0.7（正常范围：0.5~3.0）。FISH检测MYC、BCL6、BCL2均阴性。国际预后指数（IPI）评分：4分（高危组）。既往无淋巴瘤病史，发病后体质量减轻5 kg。最后诊断：原发性SN-DLBCL，非GCB型，Ⅳ期B组；继发性中枢神经系统淋巴瘤可能。
注：1A：MUM-1（+）；1B：Ki67（+）；1C：c-Myc（+）；1D：CD20（+）
入院后于2017年11月至2018年5月给予R-CHOP方案联合化疗7个疗程，同时予以鞘注化疗。化疗过程顺利。第1疗程化疗结束，患者诉右眼肿胀明显消退，右侧面部麻木及头痛明显减轻，右眼仍失明。2018年3月22日复查PET/CT：淋巴瘤治疗后改变（与2017年11月23日PET/CT比较：全身多发区域淋巴结及节外器官病变基本消失）。4月24日再次入院，患者无右侧面部肿胀、麻木等不适，右眼窝凹陷，右眼睑无下垂。6月21日（7个疗程后）复查鼻窦冠状位CT：肿块范围较前明显减小。疗效良好，此后门诊随访，患者病情稳定。
由于原发SN-DLBCL相对罕见，国内外报道较少[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。
临床表现常无特异性，诊断困难，易导致误诊和漏诊。SN-DLBCL诊断同样必须依据影像学、病理组织学等检查，尤其是免疫组织化学。DLBCL可表达多种B细胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79a等，核增殖指数（Ki-67）一般>40%[1]。根据不同的分子类型及基因表达，DLBCL分为生发中心B细胞型（GCB）与非生发中心B细胞型（非GCB）[2]。
SN-DLBCL属于侵袭性淋巴瘤，治疗上以R-CHOP联合化疗方案为主，加或不加局部放疗[2,4]。受限于SN-DLBCL罕见，很难准确评价其的疗效和预后[2,4,5,6]。因其解剖定位更靠近中枢神经系统，有较高的中枢神经系统（CNS）浸润或复发的倾向[2,3]。利妥昔单抗的问世，一定程度降低了SN-DLBCL复发[2]。
本例患者既往无淋巴瘤病史，临床主要以右眼失明为首发表现；由于起病隐匿，发现时已进展为淋巴瘤（Ⅳ期），IPI评分高，病灶较大，无法区分原发部位是鼻窦还是鼻腔，且在确诊时已有继发中枢神经系统受累。应用R-CHOP化疗效果较好，但远期疗效尚需随访观察。遗憾的是，视神经损害不可逆性，尽管无眼睑闭合障碍、肿胀消退，可能右眼终生失明。
所有作者均声明不存在利益冲突
