IgG4相关性疾病（IgG4 related diseases，IgG4-RD）是一种与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性、系统性疾病，该病以血清IgG4水平升高以及IgG4阳性细胞浸润多个器官和组织为特征。因为本病早期临床表现不特异，所以在临床诊治工作中易被忽视或漏诊，甚至误诊。我们收治1例IgG4-RD同时累及肺、前列腺的患者，并结合文献复习，以提高临床医生对本病的诊断及鉴别诊断能力。

男，71岁，汉族，患者因"喘憋加重半个月"入院。患者2个月前因"发作性咳痰喘憋4年、加重1个月"收入我院呼吸科，患者3个月前受凉后出现咳嗽、咳中等量白色黏痰，晨起明显，伴有活动后喘憋，时有尿不尽，无夜间憋醒、端坐呼吸，无腹痛、尿急、尿频、尿痛、血尿、尿中泡沫等，曾于当地社区医院诊断为"慢性阻塞性肺疾病"，予布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）吸入治疗，效果不佳，遂转入我院，当时门诊肺部CT：双肺炎性反应，双肺微结节灶，右侧斜裂胸膜下结节，肺气肿，双肺多发肺大疱，符合双肺间质纤维化CT表现，双肺纤维灶钙化，纵隔多发淋巴结肿大，胸腺区结节，主动脉及冠状动脉斑块，双侧胸膜局部增厚。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作期、间质性肺疾病，予抗感染、平喘等药物治疗后咳喘好转。血常规：白细胞10.92 × 10⁹/L、血红蛋白152 g/L、血小板285 × 10⁹/L。尿常规无明显异常，粪常规潜血阳性，抗嗜中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）阴性，转氨酶、碱性磷酸酶、肌酐、尿素氮等未见异常。血气分析：动脉血氧分压（PaO₂）57.8 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32.7 mmHg。肿瘤标志物：总前列腺特异性抗原（PSA）100 μg/L（正常值0~4 μg/L）、游离PSA 50 μg/L（正常值0~3.6 μg/L）。超声检查：膀胱右后方低回声肿块，建议进一步检查，前列腺增大伴钙化，双肾、输尿管未见明显异常。盆腔MRI：前列腺占位，符合前列腺癌侵犯膀胱、精囊腺并淋巴结、骨转移表现；前列腺增生；右侧髂骨近髋臼处异常信号，囊肿可能。全身骨显像：左侧第4前肋端点状轻度增高，考虑损伤所致；右髋臼及右侧骶髂关节骨盐代谢增高，考虑骨转移可能性大；右后第4椎肋关节点状增高，建议定期复查。建议患者行经直肠前列腺穿刺检查，患者拒绝检查出院。本次入院，体温36.7 ℃，脉搏80次/min，呼吸频率18次/min，血压141/82 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；神清语利，自主体位，慢性病容，桶装胸，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，无杂音。双下肢无水肿。外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无明显红肿。肛诊：前列腺Ⅱ度增大，中央沟变浅，质韧，无明显结节感，肛门括约肌无异常，退指指套无血染。2个月前患者感喘憋加重，复查肺部增强CT（图1A）：右肺下叶背段结节，纵隔及肺门淋巴结增大，右肺门明显，不除外肿瘤可能；肺气肿、肺大疱；双肺间质性炎性反应；双肺多发微结节；符合右下肺癌性淋巴管炎；双肺少量积液，双肺胸膜结节样增厚。支气管镜检查：右下肺前基底段前侧壁黏膜略增厚，管腔变形，病理诊断为（右肺下叶）支气管黏膜组织、间质散在慢性炎细胞浸润，未见恶性肿瘤细胞。颈部淋巴结穿刺活组织病理学检查（图1B和图1C）：可见个别淋巴滤泡，大量较成熟浆细胞增生聚集，注意除外慢性炎性反应或自身免疫性疾病等与浆细胞增多有关的病变。血液科会诊后查基因重排TCRD、TCRγ、IGL、IGHD-J、TCRβ、IGH均阴性。骨髓检查：髓系原始细胞比例不高，表型未见明显异常；单核细胞和淋巴细胞未见异常表型；未见异常浆细胞。骨髓染色体核型分析：未见克隆性异常；融合基因-MYD88-L265P阴性。风湿科会诊，颈部淋巴结病理免疫组织化学检查：CD₂⁰⁺、CD₇^9α+、CD₃⁺、CD₁⁰⁺、IgG、IgG4、CD₃⁸⁺、CD₁³⁸⁺、Kappa⁺及Lambda阳性，Ki-67 40%~50%。血清IgG4 28.6 g/L（正常值0.08~1.40 g/L）。诊断为IgG4-RD。予甲泼尼龙40 mg/d、吡非尼酮600 mg/d及补钙等治疗，患者病情平稳，甲泼尼龙逐渐减量。治疗1个月后复查总前列腺特异性抗原2.42 μg/L，游离PSA 0.74 μg/L。治疗3个月复查，前列腺超声：膀胱后方未见肿块，前列腺增大伴钙化；肺部CT（图1D）：双肺病变较前好转，双肺间质性改变，双肺肺气肿、肺大疱。

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图1

累及肺和前列腺IgG4相关性疾病患者影像学和病理学表现

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注：1A：治疗前肺部CT示双肺间质性炎性反应，多发微结节，双肺少量积液，双肺胸膜结节样增厚；1B：治疗前右侧颈部淋巴结病理学检查可见个别淋巴滤泡，大量较成熟浆细胞聚集　HE　× 400；1C：治疗前右侧颈部淋巴结病理学检查可见大量较成熟浆细胞增生聚集　HE　× 100；1D：治疗3个月后肺部CT示双肺病变较前好转，双肺间质性改变

图1

累及肺和前列腺IgG4相关性疾病患者影像学和病理学表现

本例患者为老年男性，以肺部疾病为首诊表现，完善检查发现血PSA增高，盆腔MRI、全身骨扫描检查结果考虑前列腺癌并骨转移。肺部增强CT符合右下肺癌性淋巴管炎表现。依据其影像学表现肿瘤的诊断几乎可以确定，但缺乏病理学检查的支持。患者拒绝前列腺穿刺活检，支气管镜下活组织病理学检查未找到肿瘤细胞，最终在颈部淋巴结的组织病理上找到了诊断的突破口。患者有类似肿瘤的表现，组织病理见大量较成熟浆细胞增生聚集，免疫组织化学检查可见IgG4阳性。血清IgG4明显增高，符合IgG4-RD。患者应用糖皮质激素后PSA明显下降，膀胱后占位消失，肺部占位缩小，血清IgG4水平下降，治疗有效。

IgG4-RD的发病机制目前尚不明了，可能与自身免疫反应有关，也可能与遗传因素或过敏反应有关^[1]。Raina等^[2]曾提出IgG4-RD的患病率约为0.008/10 000，男性患者多于女性患者，占62%~83%，发病年龄多在50岁以上。目前临床上应用比较多的诊断标准是Umehara等^[3]提出的标准：（1）1个或多个器官出现弥漫性或局限性肿胀、肿块。（2）血清IgG4水平≥ 1.35 g/L。（3）组织病理学检查：显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4/IgG阳性细胞>40%且IgG4阳性浆细胞>10个/HP。符合全部3条者为明确诊断，符合（1）和（3）为可疑诊断，符合（1）和（2）为可能诊断。本例患者主要累及器官为肺和前列腺。文献报道的病例大多为单个器官受累，其中肺脏较多。Kamisawa等^[4]首次报道了自身免疫性胰腺炎伴间质性肺炎患者，提出了IgG4相关性肺疾病（IgG4-related lung disease，IgG4-RLD）的定义：IgG4-RD累及呼吸道、肺实质、胸膜及纵隔，多与其他系统疾病并存，但也可单独累及肺。刘涌等^[5]检索了65例IgG4-RD的患者，其中男女比例为4.4∶1。在2012年我国首次报道了2例IgG4-RLD^[6]，2017年韩国敬等^[7]报道了8例IgG4-RLD，8例患者中男和女各4例，其中7例合并肺外受累：2例累及胰腺，确诊前误诊为胰腺癌、胰头癌；1例累及泪腺、颌下腺等，确诊前误诊为眶内假瘤肺部感染；1例累及肾脏，确诊前误诊为肾炎；1例累及腹膜后，确诊前误诊为腹部恶性肿瘤；1例累及泪腺，确诊前误诊为垂体肿瘤；1例累及肝脏，确诊前误诊为肝门肿瘤。在IgG4-RLD的影像学表现上，Inoue等^[8]提出可以将胸部表现分为4类：实性结节型、多发性圆形磨玻璃影型、肺泡间质型和支气管血管束型，其中肺泡间质型较为常见，本例患者则为间质型肺炎表现。在病理上，IgG4-RD患者的肺部可出现非特异性间质性肺炎（NSIP）的任何亚型，包括混合型、纤维化型或富细胞型^[9]。总体来说IgG4-RLD较为罕见，误诊率极高，其中累及泌尿系统则更为少见，而泌尿系统受累以肾脏为主，其中小管间质性肾炎多见，也有轻度的皮质病变或结节样改变^[10]，前列腺受累却少之又少，仅个案报道有类似于前列腺增生症表现的IgG4相关性前列腺炎（IgG4 related prostatitis，IgG4-RP）^[11]。IgG4-RP患者可出现类似前列腺癌的PSA水平升高情况^[12]。本例患者在影像学检查中发现前列腺占位，符合前列腺癌侵犯膀胱、精囊腺并淋巴结、骨转移表现，结合其高水平PSA，非常符合前列腺癌的诊断，因此极易误诊。

由于IgG4-RD可出现1个或多个器官弥漫性或局限性肿胀、肿块，初诊时与肿瘤很难鉴别。而且，IgG4-RD患者患恶性肿瘤的风险明显增加，Asano等^[13]对158例IgG4-RD患者的队列研究发现，随访5年时肿瘤的发生率达16.5%，较一般人群明显增高。冯云路等^[14]的病例对照研究发现，我国的IgG4-RD患者中合并恶性肿瘤的比例为3.3%，明显高于一般人群。所以在此类脏器肿大患者的病理诊断中发现IgG4阳性的浆细胞浸润会不会是癌前病变？而IgG4-RD会不会是肿瘤的前身？目前仍存在争议，所以当受累器官合并肿瘤时，诊断IgG4-RD也要慎重。

在治疗上，IgG4-RD的一线治疗药物为糖皮质激素，目前认同的起始剂量为泼尼松30~40 mg/d或0.67 mg/（kg·d），维持治疗2~4周后方可缓慢减量^[15]。如糖皮质激素治疗效果不佳，需联合免疫抑制剂治疗，常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及甲氨蝶呤等，但具体的疗效仍需大量临床试验的证实。本例患者经糖皮质激素等治疗后肺部病变较前好转，前列腺占位消失，PSA明显下降，符合IgG4-RD的表现。

结合本例患者的诊治过程可以发现，IgG4-RD是多器官受累的慢性、炎性疾病，糖皮质激素治疗有效，容易被误诊为肿瘤，但当受累器官合并肿瘤时，诊断IgG4-RD也要慎重。通过此例患者启示我们在疾病的诊断上不能过度依赖影像学检查，病理学检查仍然是诊断的金标准，没有病理学结果的支持很容易发生误诊或过度治疗。