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男性患者，52岁，因"摔伤致腰背部疼痛并双下肢不全瘫3 h"入院。患者自诉于2020年1月24日约上午8时外出时不慎滑倒摔伤，腰背部着地，当时自感腰背部疼痛剧烈，双下肢无力，略感麻木，不能自行站立，无意识障碍、发热、咳嗽咳痰、呼吸困难及恶心呕吐等不适。既往史：既往有"十二指肠溃疡"病史多年，其余既往史无特殊。个人史：否认近期华南海鲜市场暴露史，否认发热患者接触史，近期曾有未严格佩戴防护口罩外出购物史。体格检查：神志清楚，查体合作，体温36.5 ℃、心率100次/min、呼吸22次/min、血压138/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹查体未见特殊异常。专科查体：脊柱下腰段棘突压痛，双下肢膝以下皮肤感觉减退，双侧股四头肌、髂腰肌肌力Ⅳ级，双侧
背伸、胫前肌肌力Ⅱ级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，骨盆分离挤压试验（-），足趾末梢血供良好，病理反射未引出。
我院急诊科查血常规示：白细胞16.92×109/L，红细胞4.87×1012/L，血红蛋白153 g/L，血小板280×109/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比5.9%，单核细胞百分比5.5%，嗜酸性粒细胞比率0，嗜碱性粒细胞比率0.1%。腰椎正、侧位X线示：L3椎体骨折。腰椎CT示：L3椎体爆裂性骨折，继发性骨性椎管狭窄（图1）。胸部CT示：双肺未见异常密度灶（图2）。急诊科经询问病史、查体、结合辅助检查并请当值感染科专家会诊后初步排除新型冠状病毒(2019-nCoV)感染后，将患者收治脊柱外科。向患者及家属进行健康宣教及政策宣教，住院期间需要遵守国家及省市对防控新型冠状病毒相关规定，病房每日定时消毒灭菌，减少不必要的家属探视，住院期间需要做好个人及家属防护，注意手卫生及佩戴口罩，患者及家属表示理解。患者入院后监测体温3次/d（至术前体温监测未见异常），并完善相关化验检查，2020年1月25日复查血常规示白细胞11.43×109/L，红细胞4.47×1012/L，血红蛋白139 g/L，血小板×109/L，中性粒细胞百分比80.3%，淋巴细胞百分比11.6%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞比率0.8%，嗜碱性粒细胞比率0.2%。凝血功能正常，血液生化：血糖7.12 mmol/L，谷丙转氨酶56.5 U/L，其余生化指标未见特殊异常。红细胞沉降率40 mm/h，超敏C反应蛋白37 mg/L，术前筛查：乙肝抗原（-），丙肝抗体（-）,艾滋病抗体（-）；甲型流感病毒RNA（-），乙型流感病毒RNA（-），呼吸道合胞病毒RNA（-）。腰椎MRI示：L3椎体爆裂性压缩性骨折，邻近马尾受压，椎管狭窄；周围软组水肿（图1）。心电图未见明显异常。诊断：①L3椎体爆裂性骨折[胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS）8分,脊柱载荷评分系统（load sharing classification, LSC）8分]；②双下肢不全瘫；③腰椎椎管狭窄（继发性）；④腰椎间盘突出（L2-5）；⑤十二指肠溃疡。
患者入院第2天诉双下肢麻木加重，查体见肌力减退无明显变化。为避免延误病情，解除神经压迫，我们慎重讨论后决定尽快行手术治疗。请感染科及麻醉科会诊，排除手术禁忌，明确围手术期感染控制注意事项。感染科会诊后认为：患者无明显2019-nCoV感染证据，建议做好围手术期患者、陪护家属及医护人员防护，警惕交叉感染。麻醉科会诊意见：建议手术在负压手术室进行，除做好三级防护外建议提前报备手术需要耗材及药品及手术人员数量，尽量做到只进不出。
完善相应术前准备，与患者沟通及签署知情同意书后于2020年1年26日在全身麻醉下行腰椎后路切开复位椎板减压植骨融合内固定术，手术在负压手术间进行，术中医护人员严格按照三级防护标准进行防护：实施手卫生及外科洗手，穿戴一次性防护服、手套、防护鞋及鞋套，佩戴医用防护口罩及面罩。手术过程顺利，伤椎高度恢复满意，椎管减压通畅，术中失血量约200 mL，未输血。术后医护人员于隔离区进行全身洗消后离开手术室。术后第1天，患者无明显咳嗽咳痰，查体：最高体温37.5 ℃、心率90次/min、血压125/80 mmHg、血氧饱和度（SpO2）98%（未吸氧），切口引流量约为120 mL，双侧
背伸、胫骨前肌肌力Ⅲ级，双下肢麻木减轻。血常规提示：白细胞11.9×109/L，血红蛋白128 g/L，中性粒细胞百分比81.7%，淋巴细胞百分比9.9%，单核细胞百分比7.8%，嗜酸性粒细胞比率0.4%，嗜碱性粒细胞比率0.2%。常规抗生素预防感染、减轻神经水肿、营养支持等对症治疗，定期切口换药，术后复查X线及CT提示内固定螺钉位置良好，伤椎高度恢复满意，椎管压迫解除（图3）。术后第3天上午9时许患者无明显诱因出现发热，最高体温39.5 ℃，干咳明显，偶有少量白色粘痰，胸部查体右下肺可闻及少许湿性罗音，测血氧饱和度95%（未吸氧），急查血常规示：白细胞7.7×109/L，血红蛋白126 g/L，中性粒细胞百分比81.3%，淋巴细胞百分比8.9%，单核细胞百分比9.5%，嗜酸性粒细胞比率0%，嗜碱性粒细胞比率0.3%。降钙素原0.146 ng/mL，超敏C反应蛋白144.9 mg/L；血液生化示：总蛋白56.2 g/L，白蛋白34.8 g/L，谷丙转氨酶58 U/L，乳酸脱氢酶315 U/L。急查肺部CT示：右下肺见斑片状高密度影，周围呈磨玻璃模糊影,考虑炎症性病变（图4）。我院感染科会诊后认为：患者虽否认华南海鲜市场暴露史，但入院前有人员密集场所暴露史，结合患者发热及干咳等呼吸道症状，血常规与之前对比提示淋巴细胞数量减少，白细胞总数下降，考虑为病毒性感染，肺部CT提示右肺炎症性病变，结合当前疫情，疑似2019-nCoV感染。迅速上报医务处备案，提交2019-nCoV核酸检测申请，因患者自入院后并未安排其他患者入住同一房间，遂通知病房就地单间隔离，并通知相关医护人员及家属防护升级，除时刻严格佩戴口罩、帽子、手套、隔离衣外增加鞋套及医用护目镜，做好病房隔离及消毒工作。结合感染科会诊意见加用利巴韦林抗病毒治疗，辅助止咳化痰及补液降温对症支持治疗。术后第4天，患者最高体温38.7 ℃，干咳减轻，未见明显咳痰，无明显胸闷及呼吸困难症状，查体见双肺呼吸音增粗，右肺局部可闻及散在湿性罗音，血氧饱和度96%（未吸氧）。术后第5天，患者最高体温37.6 ℃，干咳缓解，2019-nCoV核酸检测结果阳性，复查血常规：白细胞7.2×109/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比5.5%，单核细胞百分比7.3%，嗜酸性粒细胞比率0.8%，嗜碱性粒细胞比率0.2%；降钙素原0.096 ng/mL，超敏C反应蛋白127.3 mg/L，红细胞沉降率87 mm/h，经我院感染科会诊后诊断为新型冠状病毒肺炎(COVID-2019)并转入感染科隔离病区继续隔离治疗。感染科治疗方案：盐酸阿比多尔片0.2 g口服，3次/d，奥司他韦胶囊75 mg口服，2次/d，同时积极给予补充营养、补液等对症支持治疗。患者转入感染科后生命体征平稳，咳嗽明显缓解，无继续发热表现。术后第8天，复查胸部CT见右下肺炎症有所吸收（图5），目前继续隔离治疗中。
2019-nCoV因2019年12月以来始发于湖北省武汉市的多例COVID-19患者随后迅速波及全国而被重视。2019-nCoV属于β属冠状病毒，其基因特征显著区别于急性呼吸综合征冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒，更接近于蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21)[1]。有研究推断其自然宿主可能是蝙蝠[2]。2019-nCoV通过S-蛋白与人类血管紧张素转化酶2相互作用的分子机制，来感染人的呼吸道上皮细胞，因此对人有很强的感染能力[3]，主要以飞沫传染及直接接触等方式在人群中传播，气溶胶传播为潜在的传播方式。此外，有研究表明，在有腹部症状的患者的粪便样本中检测到病毒核酸阳性，因此推测该病毒可能存在消化道传播[4]。2019-nCoV感染潜伏期1~14 d，一般3~7 d，以男性、有基础疾病者居多，可有儿童发病[5]。感染的临床症状主要以发热、乏力及干咳为主，此外可合并肌肉酸痛和（或）头痛、腹泻等症状[2]。Wang等[6]通过对武汉市138例2019年COVID-19住院患者临床特征进行分析后发现被2019-nCoV感染后从首发症状到呼吸困难的中位时间为5.0 d，到急性呼吸窘迫综合征的时间中位数为8.0 d，年龄较大、合并基础性疾病及有呼吸困难症状的感染患者更容易进展为重症患者甚至死亡。此例患者自接诊后我们通过反复追问个人史得知：患者及其密切接触者均无华南海鲜市场及其周边地区暴露史，近期密切接触者无发热或咳嗽咳痰等呼吸道症状，入院前2 d内曾有未严格佩戴口罩前往人员密集场所暴露史，因此我们推测该患者可能因飞沫传播感染。春节期间病区患者数量很少，因此患者入院后其所住病房并未安排其他患者同住，且所有患者及家属一直按要求佩戴口罩，加之该患者发病前后，我们并未在病区监测到其密切接触者有类似的发热或咳嗽等呼吸道感染症状。因此，我们认为，该患者属于院前感染，感染潜伏期约为7 d。
腰椎爆裂性骨折是临床上较为常见的脊柱损伤，按照此时疫情状况，原则上能够保守治疗的患者应坚决避免住院手术，但此例患者TLICS评分8分，LSC评分8分，神经损伤严重，有明确的手术减压指征。椎体爆裂骨折，前方椎体骨块突入椎管形成压迫出现神经症状者，目前对于采取前路手术还是后路手术尚存在一定争议，但共识的一点为，LSC评分≥7分者，需要行减压后的前柱重建。有报道认为前路手术减压直接彻底，术中对后方脊髓及神经根牵拉较少，对后方韧带复合体损伤较小，且减压之后在损伤节段椎体内行支撑植骨，可以有效恢复椎体高度，重建脊柱前柱稳定性[7]。而我们先前也探索了后路经单侧椎弓根入路爆裂椎体次全切及钛笼植骨重建术的临床疗效[8,9]。但是对于本例而言，考虑到目前处于疫情暴发特殊时期，且患者既往有胃肠道疾病史，无论是前路还是后路手术，重建前柱的手术创伤较大，耗时较长，出血较多，术中亦无异体血可输，因此为了减少创伤，缩短手术时间，减少术中出血，降低感染几率，我们采取了单纯后路切开复位椎板减压植骨融合内固定术，术中通过钉棒系统撑开、部分后纵韧带的牵张作用复位及椎板开窗后直接对爆裂骨块采取回纳操作达到椎管充分减压的目的，同时回纳的骨块也有一定重建脊柱稳定性的功能，为减少后期复位丢失的发生，我们辅以L2/3关节突后外侧融合并采用经伤椎的6钉固定。除此之外，脊柱手术后患者由于身体的应激反应及患椎渗出血的吸收热等原因常会出现一定的发热症状，还可能因为术后免疫力下降引起肺部感染或长期卧床形成坠积性肺炎等原因出现咳嗽咳痰等呼吸道症状，所以我们在围手术期除了尽可能地减少创伤、出血及暴露之外，还对患者进行加强营养及支持治疗。我们通过持续的心电监测并未观察到患者过度的应激反应，动态监测患者的血常规及血液生化并未发现显著的免疫力下降的证据，复查肺部CT并未发现明显的肺部积痰或胸腔积液。因此，我们认为，该患者术后新型冠状病毒肺炎症状的出现是病毒潜伏期已过，自然病程演变的结果。
自本次疫情初始，我们脊柱外科病区医护人员对新收治的住院患者就趋于谨慎，主要采取以下措施预防：①每例患者进住院病房前常规筛查肺部CT及血常规，对病毒感染进行初筛；②采取一级防护措施接诊，即穿工作服，戴工作帽和一次性外科口罩，接触血液、体液、分泌物或排泄物时戴乳胶手套；③反复追问患者及家属有无相关暴露史，进行健康宣教及政策宣教，加强病房管理，拒绝一切非必要的探视，每日定时病房消毒；④做到入院后体温动态监测，血常规及其他炎症标志物监测；⑤做好院内感染科、重症医学科、呼吸内科、麻醉科等多学科联合会诊准备。但随着人们对2019-nCoV病毒感染临床特征的进一步了解，该病毒感染的潜伏期可长达14 d甚至更多，甚至出现了一部分病毒"超级携带者"，此类患者既没有典型的呼吸道症状，也没有典型的影像学或实验室检查异常，这就给院前筛查感染者造成困难。因此，我们病房医护人员所采取的一级预防措施可能不足以应对此类情况，存在交叉感染的隐患，建议至少加戴防护眼镜和穿隔离衣来接诊患者。所幸的是，疫情期间我院麻醉科对所有手术均采取三级防护策略，将手术安排在独立的负压手术间进行，杜绝参观人员，因患者为全身麻醉无法佩戴口罩，麻醉医生在气管插管与呼吸回路之间放置过滤器，以减少污染。除了对患者体液及分泌物的防护外，特别重视气管插管、吸痰过程中产生的气溶胶污染，所有操作人员均佩戴防护眼镜及N95口罩，穿防护服衣，尽量减少暴露。手术过程中，医护人员严格按照三级防护标准，手术衣内穿着一次性防护服、防护鞋及鞋套，佩戴医用外科口罩，护目镜及双层手套，术中使用大功率吸引装置，减少电极灼烧组织产生的气体及血液外溅，手术操作轻柔，动作准确，配合密切，避免针刺及刀切等损伤。手术结束后，对手术器械以体积百分比为75%乙醇喷洒，实施单独包装放置，后续进行消毒处理。术中所用布类、手术衣用双层黄色医疗废物袋包装，按污染布类回收。手术间使用过氧乙酸密闭消毒，并进行地面、器械台等物表消毒，消毒完毕后与感染科联系进行物表和空气采样检测。此外，格外关注涉及手术全过程的各类辅助人员的防护，包括接送患者人员、保洁员、物品配送人员和垃圾转运人员等，事先给他们提供了必要的防护用具并指导其使用。本例患者我们在术后增加了体温监测频次，术后第3天出现发热后，我们第一时间进行了肺部CT复查及相关化验，并请感染科会诊，考虑疑似感染后就地进行单间隔离，并将病房升级为三级预防，尽快申请2019-nCoV核酸检测，确诊后立刻转入感染科隔离病房进行后续治疗。接诊该患者的病房封闭，病区隔离，进行物表消毒及空气采样。另外，我们所有接触过该例患者的医护人员及其他密切接触者都主动进行了为期14 d的隔离观察，目前隔离期限结束，尚未出现疑似感染者。我们认为目前并未出现疑似感染者并非说明该患者的传播性不强，恰恰相反的是，随着对2019-nCoV研究的日益深入，无症状的潜伏感染者也可能成为传染源[10]。因此，对于一线医务工作者来说，严格的个人防护措施是非常有必要的，而且效果是肯定的。
本例患者诊疗工作中的不足在于当时对2019-nCoV潜伏感染的认知不足，忽略了无症状的潜伏感染者，因此我们认为肺部CT阴性，血常规结果正常并不能作为入院患者的初筛条件，我们建议将疫情较重地区的所有患者视为潜在的疑似患者，除进行肺部CT等相关筛查外，务必提升病房医护人员防护级别至三级防护，若条件许可，对急重症之类的高危患者进行单间管理，禁止一切不必要的探视。此外，我们建议所有脊柱择期手术应推迟至疫情结束，对于类似本例者，若病情允许最好等解除隔离观察期限后再进行手术，注意加强围手术期隔离防护措施。最后对于确诊患者，应及时请感染科会诊，做好疫情上报工作，必要时转入防疫定点医院进一步治疗。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。
所有作者均申明不存在利益冲突。
