新型冠状病毒肺炎疫情严峻，虽一定程度上限制了人员流动，但仍不可避免骨折患者、尤其是低能量损伤老年患者来医院就诊。在此特殊时期，创伤骨科医师应如何在常规的诊疗方式中结合新型冠状病毒肺炎的防控，做好创伤患者围手术期管理，选择合理的术式及麻醉方式，对于患者的预后及疫情的防控至关重要。在做好诊断、治疗、护理、康复等流程的同时，医务人员如何做好自身的防护，避免出现聚集性传播，也是必须要面对的问题。该文从创伤骨科医、护、患三者出发，结合多学科综合干预模式，对当前疫情期间如何做好创伤骨科患者的防治工作进行简要阐述。
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2019年12月以来，湖北省武汉市各医院陆续报道了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例[1]。随着肺炎疫情的蔓延，我国除湖北武汉以外的其他省市，以及境外的其他国家地区也陆续出现了此类病例的报道[2]。2020年1月20日，国家卫生健康委员会发布2020年1号公告，将其命名为新型冠状病毒肺炎，纳入乙类传染病，并按照甲类传染病进行预防、控制措施[3]。1月25日，中共中央政治局常务委员会召开会议，党中央成立应对疫情工作领导小组，并任命李克强总理为组长。2月11日，世界卫生组织总干事谭德塞在瑞士日内瓦宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为"COVID-19"。
由于疫情传播迅速，且具备人传人的特点。1月23日凌晨武汉宣布封城，这是新中国历史上首次对千万级别的大城市采取最严厉的防疫措施。春节前疫情因未得到足够重视等原因导致大规模的人口流动，钟南山院士最新研究显示新型冠状病毒肺炎潜伏期为1~14 d，但最长潜伏期可达24 d[4]，这导致疫情仍然很严峻。截至2020年2月16日，31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告的数据，不包括中国港澳台地区数据，已确诊病例70 548例，疑似病例7 264例，治愈10 844例，病死1 770例，密切接触人群546 016例[5]。
新型冠状病毒无症状感染者，一般是指没有发烧、咳嗽等临床症状，但呼吸道标本病原学检测为阳性的患者。在疫情防控期间，由于多省市均实施严格管控，限制人员流动，因此交通伤等高能量损伤的骨折患者相对较少。但仍有一些老年人在居家生活中发生意外摔倒，出现低能量骨折。而这些前来医院就诊的创伤骨科患者中，就有可能是潜在无症状感染者，因此各医疗机构应加强重视，防止出现院内聚集性传播事件的发生。在此疫情流行期间，由于各医疗单位防疫压力较大，如何在医务人员及医疗防护物资紧缺的情况下，有效、合理地处理骨科疾病，值得骨科医师思考。
因为新型冠状病毒隶属乙类传染病，但采取甲类传染病防治的特点。所有院内工作的一线医护人员，均应熟知COVID-19的流行病学特点、临床表现，并进行感染控制培训。对于每位接诊的创伤骨科患者，均应反复确认患者近期的流行病学史。因COVID-19的临床表现不具有特异性，患者多表现为乏力、发热、干咳等症状，但也有部分患者表现为咽痛、肌痛、腹泻、头痛等[6]。同时对患者进行必要的实验室检查和影像学检查，如：血常规、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、肺部CT等，以及咽拭子和呼吸道分泌物的病毒核酸检测。明确患者为COVID-19确诊病例、疑似病例还是普通骨折患者。对于所有入院的普通骨折患者采取一级防护措施，进行严格的术前准备、术中处理原则、术后护理与康复，以及出院后的随访制定缜密的、可操作的预案。如患者确诊为COVID-19感染者或疑似病例，则应立即采取隔离措施，并升级为三级防护。同时立即组织骨科、感染科、呼吸科、ICU、麻醉科、消化科等相关科室进行会诊，实施"一人一策"的精准治疗理念。原则上可使用支具固定者不进行手术治疗，避免手术创伤对患者机体免疫力造成二次打击。并依据病情变化随时调整治疗方案。
1．手术之前，除去认真、按要求书写正常病例之外，必须要反复确认、询问患者是否有疫区的直接及间接接触史。同时应清晰记录患者3周内外出乘坐交通工具、乘坐时间、陪同的人员。以及目前患者所居住的城市、社区是否有COVID-19患者被确诊。
2．在对患者进行查体时，医生要进行严格的防护：触诊、听诊时，要正确佩戴乳胶检查手套、医用外科口罩和工作帽。就诊患者及家属均应填写筛查表、测量体温（使用水银温度计），并对患者做肺部CT筛查COVID-19。对用于检查患者的听诊器、体温计、叩诊锤、量角器等，均要做到一人一消毒，同时诊室应实施每日2次的定期消毒。由于新型冠状病毒对紫外线和含氯消毒剂敏感[6]，故诊室地面及物表采用含氯消毒剂（1 000 mg/L）进行消毒，而后采用紫外线灯照射消毒。若有疑似或确诊患者，应按照《医疗机构消毒技术规范》，对诊室进行严格消毒处理。在诊疗的过程中，医生和患者均要佩戴外科口罩、护目镜。如医疗物资紧缺，无护目镜，可采用塑料面罩或塑料膜代替。检查完毕后，所有接触过的一次性耗材均按医疗垃圾置入专用医疗垃圾袋，外部贴有"新冠"标识，并按照感染性医疗废弃垃圾进行处理。
3．在术前访视时，为减少防护性医疗物资的耗损。手术医师、麻醉医师、护理师应一起对患者进行访视、检查，尽可能减少与患者的直接对话、接触及检查时间。术前严格记录患者术前的体温变化，同时使用快速抗原检测和多重聚合酶链式反应核酸检测等方法对COVID-19与其他病毒引起的上呼吸道感染进行区分[6]。
虽处于疫情期间，但不应由于疫情而降低对手术质量的要求，应确保手术质量。特别是对年老体弱的患者，应派有经验的医生主刀手术，减少手术伤口暴露时间。在保障骨折复位质量的前提下，可选用微创治疗方案的患者，必须采用微创治疗。对于复杂骨折的患者，有3D打印技术条件的医疗机构，尽量使用3D打印技术辅助制订详细的术前计划，缩短手术时间。视伤口情况，可做皮内缝合的患者，应尽可能做皮内缝合，以减少术后伤口换药次数。
手术医师、巡回护士、麻醉医师在手术操作过程中均佩戴N95口罩、护目镜、穿工作服、隔离衣、鞋套，并佩戴双层乳胶手套。麻醉医师尽量不采取气管插管全身麻醉，以避免术后咽部不适与病情相混淆。最好采取神经阻滞、椎管麻醉等局部麻醉技术，如必须使用全身麻醉，则可采取喉罩、静脉复合等不插管的全身麻醉方式。由于疫情期间创伤骨科患者相对较少，同一手术室前后两台手术之间不应快速接台转送病人，必须要对手术室进行2次、2种方法（含氯消毒剂擦拭物表、紫外线照射）的消毒。对于上一台手术当中，使用的所有一次性物品，必须一人一袋处理，按照国家要求严格处理。
对于近期未到过疫区或接触疫区人员，且各项COVID-19检查均为阴性的普通骨折患者可采取一级防护。但不应在疫情期间，降低术后管理标准，缩短各级医师查房时间。对于创伤骨科患者，要做到一天至少查看患者2~3次。除去常规的主管医生查房，每天均应有上级医师查房。不但要查看术后伤口及患者的一般情况，每次都应询问其之前接触的人是否存在确诊COVID-19者。且应注意区分鉴别患者术后手术热与COVID-19体温升高的症状。疫情期间，由于医务人员严重不足，患者住院期间的原则上应固定一人（护工或家属）进行陪护。且该固定人员在进入医院时必须经过血常规、CRP、ESR、肺CT等检查，以排除被新冠肺炎病毒感染。住院期间，如有条件的，最好做到一人一房间。如无条件提供单间，则病床之间至少有2 m以上的间距。对于病房内公用厕所，必须做到一人一消毒。不能造成院内的传播和感染。术后为预防下肢深静脉血栓形成，应多鼓励患者进行肢体功能锻炼，住满2周观察无特殊情况再回家。并留存患者及家属的电话或微信等联系方式，及时做好术后康复指导及随访工作。
护士进行护理工作时，除观察体温、伤口等常规工作外。还需注意观察患者是否存在COVID-19的一般症状。同时要观察眼、结膜、特别是喉部情况，如患者为气管插管全身麻醉，则应注意区分COVID-19症状及气管插管全身麻醉造成的咽喉部不适。创伤骨科的术后X线片，建议在手术之后立刻拍摄。如果确实需要拍X线片复查者，则应通知床旁摄像机工作人员在床旁拍照。不应将患者推至影像科、超声科等检查科室，以避免在检查途中，或在检查等候区和更多的院内医务人员和其他患者进行接触。
二级防护主要用于到过疫区，或者和疫区的人有过直接或间接接触的疑似病例和确诊COVID-19的患者。疑似COVID-19的患者可能没有COVID-19症状、体征等表现。但诊疗过程中必须严格按照感染患者管理。除去上述提及的一级预防之外，在给患者做预检、预查和麻醉等操作时。患者必须全程穿一次性塑料薄膜衣，佩戴口罩和护目镜。同时给患者四肢带上一次性袖套、袜套。避免患者在接送过程中，与任何的担架车、电梯，及其他的一些物品直接接触。相关诊疗医生在各项操作中必须戴双层乳胶手套，避免划破。在查房过程中，如同一医师负责多名患者，则应做到每查一名患者后，均更换口罩、隔离衣、鞋套等，防止交叉感染的出现。在患者手术结束之后，患者应安排单间居住，并有配备专门的护理人员进行专门长期的负责，直至患者出院。本类患者在反复确认无COVID-19相关症状出现后再办理出院手续。患者出院后，主管大夫应使用电话或微信视频等方式远程指导患者进行康复锻炼。
如患者已诊断为新型冠状病毒感染者，需协同呼吸科、ICU、麻醉科等多个科室反复会诊，评估患者的身体状况、手术风险等。如患者非急症手术，应做到尽量不行切开手术。由于手术可增加患者的机体、心理创伤。应尽可能采取外固定架治疗，达到微创、快速固定骨折的目的。在恢复肢体长度、纠正畸形的同时，可达到降低患者病痛、不适感即可。如果骨折部位不适合应用外固定架，则应采用顺势牵引或支具固定。但必须要做到以下3点：①纠正骨折畸形，维持骨折断端的基本对位；②确保患者无疼痛感或其他心理不适（因疼痛或心理创伤可降低患者机体免疫力）；③保证患者骨折断端稳定固定，不会因骨折断端微动导致骨折端疼痛或出血。如骨折断端存在活动性出血，则无论受伤机制是高能量损伤或低能量损伤，均应给予患者输血治疗。高能量损伤应输血1 200 mL以上，低能量损伤应输血600~800 mL。存在活动性出血的患者应慎用抗凝药物，尽量采取肢体的被动活动防止下肢深静脉血栓的发生。如骨折断端无出血，则可常规应用抗凝药物。
如经多名高年资创伤骨科医师评估后，必须行骨折断端切开复位手术的患者，应尽可能实施微创手术。对于有条件的医疗机构，应术前对骨折部位行3D打印，并制定详细的术前计划。从而缩短手术时间，减少术中出血和伤口暴露时长。对于年龄≥65岁的患者，如平时有其他并发症或合并症。且本次骨折类型为骨盆、脊柱或四肢的长管状骨骨折，均应输血治疗，必要时给予白蛋白等营养支持。而对于年轻骨折患者，应根据生理生化检查指标结果，给予抗菌素及相关液体的调整。如患者为长期在一线劳动或免疫力较低的年轻人，也应给予必要的营养支持。如患者为开放性骨折，则术中应认真清创，简单固定、包扎。尽量使用外固定架的同时，防止骨折端各种剪切力、应力造成局部软组织的次生损伤。
本次COVID-19传染性强，此次疫情防控已经到了攻坚期、决胜期，同时也给临床医务人员带来了巨大的挑战。应增加一线医务工作人员的危机意识，应组织医务人员进行感控培训及实际防护演练。坚定贯彻党中央的"坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策"的疫情防控工作方针，坚决打赢本次COVID-19疫情防控阻击战。
所有作者均申明不存在利益冲突。
