颅内动脉狭窄主要由动脉粥样硬化导致，在狭窄动脉供血区常发生缺血性卒中或短暂脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)，临床上分为有症状和无症状2类^[1]，前者发生卒中的风险显著高于后者^[2]。颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因之一，高危人群包括非洲裔、亚裔和西班牙裔美国人，其中以亚裔尤为突出^[3]。在中国人群中，有33%～50%的卒中和50%以上的TIA患者存在颅内动脉狭窄^[4]。近年来，卒中已成为中国人口死亡的主要因素，而颅内动脉狭窄是缺血性卒中以及卒中复发的重要原因^[5]。在药物治疗方面，有症状颅内动脉狭窄目前以双抗治疗为主，但其效果饱受争议^[6,7]。近年来，随着神经介入技术的快速发展，支架置入术在治疗颅内动脉狭窄方面取得了重大进展，但同时也带来了一些并发症^[8,9]。本研究通过汇总分析支架置入术和药物治疗对颅内动脉狭窄患者1年卒中复发率、1年和2年复合事件发生率以及神经功能转归的影响，系统评价颅内动脉狭窄患者选择的治疗方式和转归，以指导临床治疗方案的选择。

本汇总分析结果表明，有症状颅内动脉狭窄患者接受支架置入与药物治疗后1年卒中复发和复合血管事件风险以及2年复合血管事件风险和临床转归均无显著性差异。理论上，支架置入能增加狭窄颅内动脉的血流量，在治疗颅内动脉狭窄方面应比保守治疗更有利于脑组织获得血供^[18]。早期的相关研究，尤其是将Wingspan^®支架系统引入临床实践后，Schnaudigel等^[19]对31项研究进行的汇总分析得出结论，认为血管成形和支架置入术的初始疗效显著。然而，SAMMPRIS试验应用Wingspan支架对颅内动脉狭窄进行血运重建，阶段性分析显示其卒中和死亡风险过高而提前停止。Lutsep等^[20]对SAMMPRIS试验进一步分析后得出了与本研究结果相似的结论，即支架置入与药物治疗对颅内动脉狭窄患者无显著性差异，对Wingspan支架的安全性难以评估。相反，Al Hasan和Murugan^[21]认为支架置入治疗颅内动脉狭窄的风险要高于药物治疗。尽管有不成功的支架置入治疗试验，但本汇总分析表明支架置入组的治疗效果并不比药物治疗组逊色。随着神经血管介入医生治疗水平的提高以及介入装置的不断改进，相信支架置入比药物治疗更能满足未来的医疗需求^[22]。与此同时，应进一步探讨如何选择真正适合接受血管内治疗的患者人群，以及如何降低并发症和支架内再狭窄的发生率。最近完成的一些介入治疗试验表明，支架置入术的围手术期蛛网膜下腔出血和再灌注出血风险较高^[23]，其中可能存在高危卒中患者，例如既往有颅内出血史。因此，中国血管成形和支架置入术治疗有症状颅内动脉重度狭窄(China Angioplasty and Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis, CASSISS)试验正在试图克服以往研究的缺陷，从而能更加准确地评估支架置入术治疗有症状颅内动脉狭窄的有效性和安全性^[24]。

虽然药物干预是治疗颅内动脉狭窄的基础，但对于多次反复卒中患者，支架置入相对药物治疗可能更为积极。而且，有越来越多的支架材料和设计问世并应用于临床^[25]，例如球囊支架、洗脱支架等。本汇总分析中SAMMPRIS试验的样本量所占比例较高，有可能导致结果偏倚^[26]。卒中复发风险和临床转归可能与患者的个体情况相关，例如年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病、心房颤动、载脂蛋白、血流动力学参数和颅内动脉狭窄部位等，这些特定危险因素可能会导致不同研究之间出现异质性^[27,28]。不同研究中支架置入后对血压的控制也可能存在差异。此外，各项研究中不同支架类型的使用以及介入治疗医生的水平和经验也会对研究结果产生影响^[29]。以上因素的分析具有重要临床意义，可能有助于临床医生评估个体化转归并最大限度地提高支架置入治疗的安全性。本研究最大的局限性在于纳入研究的数据有限，无法准确评估如何提高支架置入治疗颅内动脉狭窄的疗效^[30]。所有问题均表明，未来需要大样本前瞻性研究对不同类型的支架及不同类型的治疗方式进行比较，同时也需要对支架置入的成本效益和不同治疗方式的花费进行分析。

本汇总分析评估了支架置入与药物治疗颅内动脉狭窄患者的远期转归，结果显示2种治疗方式在有症状颅内动脉狭窄患者1年卒中复发和复合血管事件风险以及2年复合血管事件风险和临床转归方面均差异无统计学意义。虽然未发现支架置入相对于药物在有症状颅内动脉狭窄患者的远期转归方面的优势，但在汇总分析中纳入的研究均是针对颅内动脉狭窄整体患者，无法验证支架治疗有利于某些患者群体，也无法对不同的支架类型进行比较分析。