手结节区是中央前回内的重要解剖结构，其梗死病变是孤立性手麻痹最常见的病因^[1,2]。在颅脑MRI轴位图像上，手结节区90%呈现倒置的"Ω"形，另外10%表现为"ε"形。前者由中央沟中膝的2个裂隙构成，后者则由中央沟的3条裂隙形成^[3]，在矢状位图像上表现为后向钩形状（92%），该沟的平均长度为1.4 cm，与中线的平均间隔为2.3 cm^[4]。

表现为纯运动性单瘫的孤立性手麻痹是一种少见的脑梗死类型，占所有缺血性卒中的0.7%~2.6%^[1,5,6]。在临床实践中，手结节区病变易被误诊为周围神经病，也被称为"假性周围神经麻痹"，表现为假性尺神经麻痹、假性桡神经麻痹和假性正中神经麻痹^[7]。根据解剖学定位特点，距离大脑镰近的病灶表现为尺侧手麻痹，大脑镰以远的病灶表现为桡侧手麻痹。Kim^[8]通过大脑镰到病灶中心的距离与大脑镰到半球最外缘的距离之比进行定位，结果表明，尺侧受累患者的平均距离比为0.58，而桡侧受累患者的平均距离比为0.71。随后，这种解剖分布被异常运动诱发电位所证实^[9]。手结节区的内侧对应于大脑前动脉和大脑中动脉交界区，而远侧血供则来源于大脑中动脉远端^[8]。手结节区梗死的常见危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、心房颤动、既往卒中史、吸烟和动脉粥样硬化，常见类型包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞、原因不明和其他明确病因梗死^[10]，需要根据发病机制选择合理的抗血小板或抗凝等综合治疗方案。大多数手结节区梗死患者转归良好^[11]，少数患者需要结合积极康复才能获得良好转归。

手结节区梗死虽然少见，但作为独立的疾病实体，需要全面理解和认识，这不仅有助于防止误诊和漏诊，而且能及时给予积极治疗以改善患者转归。现总结秦皇岛市第一医院神经内科收治的2例手结节区梗死患者并复习相关文献，探讨其解剖结构、表现类型、病因、发病机制和转归。

手结节区受累的常见临床症状表现为桡侧手麻痹、尺侧手麻痹或完全手麻痹，伴或不伴有腕下垂及感觉障碍^[12]，但有时也可单纯表现为食指麻痹^[13]。关于全手均匀麻痹类型，文献报道的受累病变结构多为条形梗死，累及倒置"Ω"区整个桡臂侧或局限于其上方或结节区广泛受累^[14]。病例1表现为"爪形手"，在发病初期左手指不能完成屈伸、内收和外展动作，颅脑MRI可见病灶范围较大，累及整个手结节区（图1B和C）；病例2累及整个桡臂侧及上方并伴有腕下垂（图2A和B）。此外，病变累及中央沟底部以及中央前回后缘也有报道^[15]。除手结节区受累外，功能MRI发现中央后回受累也可引起手部运动障碍^[3]。对这种现象的解释，首先是中央后回出现中央前回特有的锥体细胞，其次是中央后回有助于锥体束形成，并可被运动任务的传出部分激活。此外，当手及手指执行运动任务（位置变化）时，需要本体感觉和浅感觉通路参与，也表明中央后回参与其中^[12]。病例1和病例2的病变范围均累及中央后回（图1D和图2B），但并未出现感觉障碍，考虑与发生中央后回转换有关。病例1尺侧麻痹恢复延迟，可能与对应的中央后回病变有关。恢复过程中自感活动笨拙，考虑不仅由于运动尚未完全恢复，也与中央后回受累有关。引起孤立性手麻痹的解剖结构还有顶叶、角回白质、丘脑腹后外侧核、内囊后肢、放射冠和脑桥基底部的散在卒中^[16]，这些部位病变支持广泛分布的大脑区域参与了手的运动控制^[17]，形成了手控制网络中枢。其中，躯体感觉皮质、顶叶和初级运动皮质形成了皮质间网络连接^[2]。更靠后的顶叶病变会在复杂感觉、精确抓握、操作和探索性手指运动方面出现明显障碍^[18]。感觉整合可同步激活空间分布的各个皮质^[18]。Timsit等^[19]报道了3例角回受累引起的孤立性手麻痹。一般表现为轻度力弱，角回通过视觉运动转换控制手部运动，影响对侧手的尺侧力量控制、精细运动和操作^[12]。病例1并未发现通过视力改变能改善手的灵活性，可能因为病变靠近角回边缘区（图2E），而且病灶较小，尚未引起临床表现。相关研究表明，发生手局部受累和完全麻痹的比例各占50%^[14]，手结节区受累占66%，中央后回受累占25%^[12]，角回受累罕见。

确定梗死的确切机制比较困难，尤其对于这种较小的表浅病变，须特别注意考虑动脉-动脉栓塞^[5]，还应考虑血流动力学机制导致大脑中动脉和大脑前动脉末端供血区的栓子清除障碍，以及其他原因栓塞，例如肿瘤相关性梗死和空气栓塞^[20,21]。根据既往病例报道，手部单瘫患者常存在动脉粥样硬化（84%）、高血压（80%）、高脂血症（68%）、吸烟（40%）、糖尿病（20%）和心房颤动（12%），80%的患者存在≥3个危险因素；最终按照病因学分型归类为大动脉粥样硬化占48%，其他原因占16%，不明原因占36%^[1]。本文的病例1和病例2均存在3个危险因素，前者为高血压、高脂血症和右侧颈内动脉轻度狭窄（图1F），后者为高血压、糖尿病和多支脑血管重度狭窄（图2C）。病例数较多的3项研究显示，栓塞占比较高，为62%~82%，其中动脉-动脉栓塞占50%以上^[4]。除上述原因之外，还需要关注肿瘤相关性栓塞和卵圆孔未闭。病例1的动态心电图、心脏彩超、右心声学造影和肿瘤标志物等检查未见心脏栓子和肿瘤证据，头颈部CT血管造影示右侧颈内动脉起始部不稳定斑块，考虑为动脉-动脉栓塞机制引起的脑梗死，病例2同样考虑为动脉-动脉栓塞所致，这与既往的病例报道大致类似^[22,23]。

这种类型脑梗死的病死率和最终残疾率低于那些有明确病因的脑梗死患者。这与手结节区的代偿密切相关，可能是相邻皮质区代替梗死区的功能或旁路启动所致^[12]；也可能与病灶较小，神经可塑性强，受累控制区功能发生转移有关^[11]。尽管如此，仍需及早发现和治疗。病例1早期经积极抗血小板和强化降脂治疗，随访时仅有环指背伸和外展轻度受限，这与早期治疗得当有关。许多长期研究也表明这些患者的复发风险较低，梗死后第1年的复发率为1.9%，接受阿司匹林治疗的患者在2~4年期间的年复发率为0.8%^[24]。虽然大多数患者转归良好，但孤立性手麻痹不应视为一种良性状况，其长期转归取决于危险因素和卒中机制^[11]。病例1经过认真筛查，病因明确，栓塞性卒中复发风险为中度^[25]，因此建议长期口服抗血小板药和稳定斑块的药物，每年复查颈内动脉彩超。病例2由于血管狭窄严重，经积极综合二级预防和康复治疗仍然恢复缓慢，这也与危险因素及发病机制有关。

当脑梗死出现尺侧手麻痹、桡侧手麻痹或"腕下垂"时，需要与尺神经麻痹、正中神经麻痹^[26]和桡神经麻痹鉴别。根据患者急性起病、存在血管危险因素，伴或不伴感觉障碍，腱反射正常或对称，肌电图检查无明显压迫证据提示脑梗死^[27]。此外，还需要与其他神经系统疾病鉴别，例如肿瘤转移^[28]、肌萎缩侧索硬化、远端肌病、重症肌无力和颈神经根病、胸廓出口综合征和平山病等，完善的体格检查、肌电图和MRI有助于鉴别^[18]。

总之，手结节区是有独特的解剖特征，是区分额叶和顶叶的重要标记^[29]，其引起孤立性手麻痹的脑梗死临床表现不尽相同，可为桡侧麻痹、尺侧麻痹、单指麻痹或完全麻痹，伴或不伴腕下垂及感觉障碍。靠近大脑镰内侧的结节区可引起尺侧手麻痹，靠近其外侧的结节区可引起桡侧手麻痹，手结节区全部受累或整个桡臂侧或其上部受累可引起全手麻痹。常见的原因包括动脉-动脉栓塞和心源性栓塞，经积极治疗大多数转归良好，有效的二级预防能防止复发。