美国创伤外科学会（AAST）分级为Ⅴ级的肝外伤是合并有肝后下腔静脉损伤的极为严重的肝外伤，伴有胆管损伤较少见，治疗困难。及时快速做出判断，急诊剖腹探查，对损伤胆管进行有效地修复是治疗胆管损伤的关键。2013年8月30日南京军区福州总医院收治1例Ⅴ级肝外伤合并肝门部胆管横断伤患者，术前经多学科会诊，入院4 h行急诊剖腹探查，发现左右半肝交界处完全断裂，第一肝门见左右肝管分叉处断裂，切除失活的肝组织，采用Poly线缝合破损左、中肝静脉，并逐个缝扎肝创面出血点及胆管，6-0 PDS线缝合左右肝管破口，间断对垄缝合肝断面。打开胃壁，清除大量胃内容物，采用闭合器修补。术后经对症支持治疗，各项指标逐渐恢复，住院26 d后出院。出院31 d后因腹腔引流管引流出脓性液体，再次入院，根据药物敏感试验结果使用头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染，并持续腹腔冲洗。术后83 d拔除腹腔引流管及左右肝管内引流管，第2次住院28 d出院。术后随访至2014年12月，恢复良好，未出现并发症。
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患者男，16岁，因车祸伤致腹部疼痛30 min，于2013年8月30日就诊于我院急诊科。患者30 min前因车祸伤致右季肋区剧烈疼痛，为锥刺样疼痛，伴全身大汗，右手腕剧烈疼痛，活动受限，无恶心、呕吐，无头痛、头晕。入院后初步诊断：腹部闭合伤；失血性休克。
入院体格检查：血压106/ 61 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa），脉搏109次／min。神志清楚，额面部可见多处擦伤，睑结膜苍白，右侧胸壁可见明显的擦伤。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，腹肌紧张，腹上区压痛，无反跳痛，骨盆挤压征阴性，肠鸣音约1次／min，右侧手腕部肿胀，呈银叉样。
实验室检验：WBC 13.52 × 109／L，Hb 123 g/ L，ALT 421 U/ L，AST 539 U/ L, TBil 26. 5 μmol/ L。影像学检查：腹上区CT检查示腹腔大量积液，肝右叶不均匀密度影。
患者入院生命体征不稳定，予以建立静脉通道，行输血、补液等扩容治疗，导尿、留置尿管，胃肠减压，并联系相关科室会诊。
患者因腹部闭合伤30 min就诊于我院急诊科，予以补液扩容治疗，生命体征持续恶化，CT检查示腹腔大量积液，肝右叶不均匀密度影。特请普通外科、肝胆外科、骨科和神经外科医师对该患者进行会诊，制订诊断与治疗方案。
普通外科高琴主治医师：青年男性患者，因车祸伤致腹部疼痛30 min，腹部闭合伤诊断明确，CT检查未见明显膈下游离气体，暂不考虑空腔器官损伤，肝、脾破裂可能性大。
肝胆外科陈少华主任医师：结合患者病史及检查结果，并行床边腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，目前腹部闭合伤、失血性休克诊断明确，且出血量大、生命体征不稳定，需行急诊剖腹探查手术治疗。
骨科孙效棠主治医师：患者诊断明确，右手腕肿胀、活动受限，呈银叉样畸形，考虑桡骨远端伸直型骨折，可予以保守石膏外固定治疗。
神经外科黄银兴主治医师：患者因车祸伤致腹部疼痛30 min，神志清楚，无头晕、呕吐等表现，暂不考虑合并颅脑损伤，头皮挫裂伤，可予以清创缝合。
根据相关科室医师会诊意见行相应治疗：输血、补液抗休克治疗同时，积极做好术前准备，入院4 h后由肝胆外科陈少华主任医师行急诊剖腹探查。术中发现腹腔内聚集大量血液，自体血回输吸引约3 000 mL；左右半肝交界处完全断裂，裂口从肝表面直至第二肝门，肝断面见大量活动性出血，第一肝门见左右肝管分叉处断裂，门静脉右支开口处有一破口，肝动脉完整无破损，第二肝门处左肝静脉、中肝静脉破损，肝上下腔静脉近第二肝门、肝下下腔静脉近第三肝门处见多个破口，美国创伤外科学会（AAST）分级为Ⅴ级肝损伤。胆总管无明显扩张，胃饱满，脾脏、胰腺、小肠、结肠及盆腔均未见明显异常。
江艺主任医师术中会诊：根据探查情况，患者无脂肪肝等肝脏基础疾病，切除失活的肝组织，采用Poly线缝合破损左、中肝静脉，并逐个缝扎肝创面出血点及胆管，间断对垄缝合肝断面。阻断肝门42 min，肝上下腔静脉10 min，肝下下腔静脉16 min，修补缝合下腔静脉。术中探查见胆管无坏死，血供良好，故考虑予以6-0 PDS线缝合左右肝管破口，左右肝管各放置6 F小儿细痰管1根，14 F吸痰管做空肠营养管，肝断面及膈下各放置腹腔双套管（24 F橡胶管做外套管，8F吸痰管为内芯）1根。打开胃壁，清除大量胃内容物，闭合器修补。出血量约为5 000 mL，输RBC悬液约2 200 mL，血浆400 mL，冷沉淀10 U。手术时间为310 min。
术后使用抗生素亚胺培南500 mg, 3次／d，常规保肝、输注血浆、Alb，术后第3天开始肠内营养支持，左、右肝管均有金黄色胆汁流出，胆汁量为200~ 300 mL。术后指标逐渐恢复，腹腔双套管负压引流量少，抽出内套管，接引流袋量约20 mL/ d，淡黄色，携带引流管出院，住院26 d后出院。出院31 d后因腹腔引流管引流出脓性液体，量约50 mL/ d，再次入院，无发热表现。取标本送检培养出屎肠球菌和鲍曼不动杆菌，根据药物敏感试验结果使用头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染，并持续腹腔冲洗。复查CT和血管造影：左右肝管及胆总管引流管在位，门静脉右支开口处狭窄（图1,图2）。胆道造影检查：左右肝管通畅，未见明显狭窄（图3）。予术后83 d拔除腹腔引流管及左右肝管内引流管，第2次住院28 d出院。术后随访至2014年12月，患者恢复良好，无并发症发生。
江艺主任医师：严重肝外伤是指按AAST分级在Ⅲ级以上的肝外伤，Ⅴ级肝外伤常累及肝血管，但累及肝胆管较少见。黄志强[1]报道胆管损伤占腹部外伤患者的1%～5%，其中85％为胆囊损伤，只有15％为肝外胆管损伤。Posner和Moore[2]报道肝外胆管损伤占腹部损伤的2%～5%。付由池等[3]报道220例肝外伤患者中，12例有肝内胆管损伤，约占5. 45%。肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂，出血多较凶猛，且有并发空气栓塞的可能，病死率高达80%[4]。这类损伤处理十分困难，迅速控制出血是关键，通常采用常温下Pringle法控制出血，第一肝门的阻断时限，一般为15~ 20 min较安全。黄培乐等[5]报道1例在常温下持续性阻断第一肝门70 min救治成功的重度肝破裂患者的经过。若阻断入肝血流后仍有出血，则提示出血来自肝静脉或下腔静脉，必要时可行全肝血流阻断。本例患者确诊肝破裂后，经保守治疗，患者生命体征不稳定，行手术探查。阻断第一肝门后仍不能控制出血，即行全肝血流阻断，清创修补失活肝组织及缝合肝静脉及腔静脉破口。阻断第一肝门42 min，肝上下腔静脉10 min，肝下下腔静脉16 min。
胆管损伤一般不会危及生命，在严重肝外伤手术探查中易被遗漏，肝胆管损伤的处理不当是严重肝外伤术后再手术的重要原因之一[6]。在严重肝外伤行探查前明确胆管损伤是非常困难的。因此，在开腹手术时仔细检查胆管有无损伤是十分重要的。临床医师一旦发现胆管损伤，要仔细、耐心、正确妥善处理，早期处理容易，效果好[7]。高志清等[8]认为胆管撕裂伤，缺损不大，可直接修补引流；胆管横断伤，对端吻合，T管引流；胆管缺损>2 cm时，主张行胆肠Roux-Y吻合，必要时用其他材料修补胆管。
本例患者创伤后失血性休克，探查肝破裂，为AAST分级Ⅴ级合并左右肝管横断伤，在控制出血后行肝破裂清创修补、肝静脉腔静脉修补术，同时左右肝管行对端吻合各放置T管支撑引流。术后并发腹腔感染，予以冲洗引流后治愈，随访复查未发现肝脓肿、肝内胆汁瘤、假性动脉瘤等并发症，胆道造影检查未发现胆道狭窄、梗阻等胆管损伤后远期并发症，取得良好的效果。因此，严重尤其是极重度肝外伤，常合并有胆管损伤，在行肝破裂治疗的同时，应重视对胆管的探查，一旦遗漏，出现远期并发症处理困难。
