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患者女，58岁。因腹上区胀痛10 d于2015年6月30日入院。患者10 d前无明显诱因腹上区胀痛，以腹上区正中为主，间断伴有背部放射痛，无发热，无恶心呕吐，食欲欠佳，大便、小便正常。本次入院体格检查：神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大；心肺检查正常；腹部平软，右季肋区可触及一大小为6 cm×6 cm的包块，包块边界不清，活动度欠佳，表面有轻压痛，肝脾肋下未扪及。血常规：WBC 8.40×109/L，中性粒细胞占80.6%，Hb 99 g/L，PLT 484×109/L。生化检查：TBil 20.6 μmol/L，DBil 14.30 μmol/L，IBil 6.30 μmol/L，ALT 148.0 U/L，AST 193.0 U/L，GGT 161.0 U/L，ALP 187.0 U/L，LDH 281.0 U/L，血淀粉酶97 U/L。肿瘤标志物：CA19-9 13.59 U/mL，CEA 1.59 ng/mL。B超检查：肝脏囊肿，胆囊轻度炎症改变，胆囊息肉(直径3 mm)，胰腺回声欠均匀，胰头部下方见5.0 cm×5.1 cm无回声区，边界不清，内部透声差。CT检查：胰头部囊性占位性病变，大小为4.9 cm×5.0 cm(图1)；考虑黏液性囊腺瘤并胰管扩张、胆道梗阻，肝脏多发小囊肿，右肾结石，左肾囊肿。心电图、胸部CT检查均未见异常。术前诊断：胰头占位性病变：胰头囊肿或黏液性囊腺瘤、胰腺恶性肿瘤待查。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
术前组织胰腺疾病多学科团队讨论诊断与治疗，进行术前评估。
普通外科李烨住院医师：患者为中年女性，因腹上区胀痛10 d入院，既往无胆道结石及胰腺炎病史。本次入院体格检查发现右季肋区可触及一大小6 cm×6 cm包块，包块边界不清，活动度欠佳，表面有轻压痛。肿瘤标志物：CA19-9 13.59 U/mL，CEA 1.59 ng/mL。CT检查示胰头部囊性占位性病变，考虑黏液性囊腺瘤并胰管扩张、胆道梗阻。根据病史及辅助检查结果，初步诊断为胰头黏液性囊腺瘤可能，恶变不能除外。
影像科王希明副主任医师：患者胰头部囊性占位性病变诊断明确，常见的胰腺囊性占位性病变有胰腺导管腺癌，胰腺浆液性囊腺瘤，胰腺黏液性囊腺瘤，胰腺假性囊肿[1,2]。(1)胰腺导管腺癌：为乏血供肿瘤，瘤体主要表现为低度强化的低密度灶，边缘往往不规则，与正常胰腺组织分界不清，常伴有胰管扩张。(2)胰腺浆液性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤多为数个小囊聚集而成，单囊的囊腺瘤囊壁较薄且分隔较少，动脉期分隔轻度强化。(3)胰腺黏液性囊腺瘤：多发于胰腺体尾部，单发为主，囊壁光整，增强期轻度延迟强化。(4)胰腺假性囊肿：往往有胰腺炎病史或胰腺外伤、手术史。本例患者胰头部囊性肿块，结合病史考虑胰腺黏液性囊腺瘤，恶变不能排除，需进行外科手术治疗，病理学检查定性。
消化内科许春芳主任医师：病理学检查是确定胰头肿块性质的金标准，可通过CT或EUS下穿刺取材。但胰头位置特殊，穿刺有导致出血、胰瘘及针道转移的风险，且存在一定的假阴性率。因此，有手术指征的胰头占位性病变是否必须获得病理学证据还存在争议。针对该例患者，胰头占位性病变影像学判断为可切除，且出现了胆道梗阻及胰管扩张，建议手术治疗。
普通外科李德春主任医师：同意许春芳主任医师的意见。胰头囊性肿块来源复杂，难以定性。患者影像学检查提示无血管侵犯，未见转移，有手术指征。胰头占位性病变术前是否需行活组织病理学检查还存在争议，大多数观点认为对外科手术能切除病灶的患者术前可行穿刺活组织检查，但并非必须获得病理学检查证实。在获得患者或家属充分知情同意的情况下，可考虑先行外科手术治疗。
患者于2015年7月7日在全身麻醉下行剖腹探查。术中见肝脏大小正常，呈淤胆性改变，腹腔无积液，盆腔未及转移结节，肠系膜根部淋巴结无肿大。胆囊约8 cm×5 cm，未扪及结石，明显肿胀，张力稍高，胆总管扩张，直径约1.5 cm。在胰头部触及一大小7 cm×7 cm肿块，质地中等，呈囊实性改变，边界欠清晰，周围组织明显水肿，未侵犯肠系膜上动静脉。行保留幽门的胰十二指肠切除术，手术过程顺利，手术时间8 h，术中出血量为400 mL。切除的病变大体标本见图2，沿胰腺纵轴切开胰腺，肿块直径为7 cm，囊性，壁厚，内壁呈炎性改变，有较多坏死组织，囊液呈黄白色脓性改变。术后病理学检查：胰头脓肿(图3)，淋巴结慢性炎；十二指肠亚急性炎；慢性胆囊炎。术后复查引流液淀粉酶均正常，第16天出院。术后3个月复查腹部CT，未见明显异常。
胰腺脓肿多发生于胰腺体尾部，少数在胰头部。大多数胰腺脓肿为重症急性胰腺炎后期的严重并发症，也可由腹部手术、胰腺创伤、胰腺癌、胃十二指肠溃疡或穿孔、胰腺囊肿感染所致，其组织病理学特点是由于胰腺头部及钩突部的机械性的作用导致胰腺炎症、胰管扩张，胰腺炎性渗液中含有大量激活的脂肪酶和蛋白酶，破坏胰腺及周围组织，胰腺组织坏死，细菌反流至胰腺导管内，胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，即为胰腺脓肿[3,4]。胰腺脓肿在早期，症状与体征不典型，常有腹上区疼痛，局部压痛，发热和白细胞增高，与急性坏死性胰腺炎类似，所以在诊断胰腺脓肿时，腹上区可触及压痛包块，这是诊断胰腺脓肿的最具有价值的体征，临床上40%～60%的患者具有此特征[5]。胰腺脓肿的CT检查特点为胰腺内边界清楚或模糊的病灶，有或无一定的形态，CT值介于胰腺蜂窝织炎与单纯积液之间，部分患者病灶内可出现气体密度，同时可见胰腺其他部分急性炎症征象。胰腺脓肿一旦诊断明确，必须手术治疗，及时引流。如不及时干预，可并发感染性休克进而引起MODS，非手术治疗的病死率高达95%[6,7,8]。手术关键是切开脓肿，尽可能清除坏死组织，充分引流。本例患者术前无特异性临床表现，实验室检查结果提示WBC正常，血淀粉酶正常，早期确诊有一定难度。推测本例患者胰头脓肿的发生可能与原本隐匿的胰腺囊肿或囊腺瘤继发感染有关。
对于性质不明确的胰头肿块，鉴别诊断是一个难题。对临床上高度怀疑为恶性的可切除胰头肿块，不手术可能会错过最佳治疗时机。现有的术前诊断方法包括CT、MRI、EUS检查及穿刺活组织检查都有一定的假阴性率[8,9,10,11]。2014年美国国立综合癌症网络(NCCN)指出：对胰头肿块应按照多学科专家会诊结果确定治疗方案，可切除的疑是胰腺恶性肿瘤在无术前病理情况下亦可行手术治疗，以免耽误病情导致恶性肿瘤进展[12]。国内的许多专家也主张对诊断困难的胰头肿块行胰十二指肠手术，但需要术前与患者及家属充分沟通，使其对手术方案理解并知情同意。通过本例患者的诊断及治疗过程，给临床医师的启示是：(1)对于胰头部肿块，诊断一定要谨慎，应考虑到胰腺脓肿及其他少见的胰腺良性病变的可能性，对于术前不能肯定的病变，可根据患者经济状况考虑PET/CT检查。(2)胰头肿块的手术决策一定要谨慎。胰十二指肠切除术创伤大，对肠道生理解剖改变大，给患者带来的心理和生理创伤较大，术中应行快速冷冻切片病理学检查，以免过度医疗。
