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患者男，66岁。因排便困难伴便血2个月余，且症状反复，治疗无明显好转，同时伴腹胀，恶心呕吐，肠镜及活组织检查结果提示直肠腺癌，于2016年1月27日收治入院。入院时体格检查见消瘦貌，一般情况差。CT检查示胃壁、直肠壁增厚，胃壁局部厚度为2.7 cm，有强化。胃镜检查示胃体及胃窦黏膜增厚，皱襞明显增粗，胃体前壁可见一枚不规则溃疡，直径约1.8 cm，周边高低不平，欠光整，质地脆弱。胃镜活组织检查示胃体腺癌。实验室检查：RBC 3.6×1012/L，Hb 95.0 g/L，血生化TP 52.8 g/L。
周昱主治医师：患者为老年男性，因排便困难伴便血2个月余入院。结合胃镜、病理学活组织检查报告及影像学检查，诊断为胃癌伴直肠癌。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，腹膜腔未见积液。
周宏副主任医师：患者目前直肠癌、胃癌诊断明确。手术方式考虑直肠癌根治＋全胃切除，但具体手术方式仍需以术中情况决定。手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。术后注意监测血压，防止心脑血管意外可能。术后患者易发生恶心、呕吐，营养不良，倾倒综合征。需向患者家属交代清楚。
夏加增主任医师：同意上述医师的意见。患者直肠癌、胃癌诊断明确，与患者家属沟通后要求行手术治疗。根据肠镜、胃镜、CT检查提示为重复癌，患者为老年男性，手术较大，同时不排除已有转移，无法切除肿瘤，手术风险需与家属沟通。需注意术中、术后监护，生命体征及出入量平衡等情况。
患者及家属术前签署手术知情同意书。
手术治疗：患者于2016年2月3日在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治＋降结肠造口＋根治性全胃切除术，截石位套管针穿刺进腹，腹腔镜下游离直肠，术中见肿瘤位于直肠上端，缩窄形，长满肠腔一圈，距肿瘤上切缘8.0 cm，下切缘5.0 cm处，切除直肠标本。降结肠残端放入盆腔，待行降结肠造口术。提起横结肠，游离胃，胃体小弯侧前壁见一大小约2.0 cm×2.0 cm溃疡型肿瘤，肝、胰腺、腹腔、盆腔无转移结节，将全胃标本取出，清扫各组淋巴结，完成食管空肠Roux-en-Y吻合。在距屈氏韧带30 cm处行空肠造口术，造瘘管从左侧腹壁引出并固定。在左髂区腹壁做切口，逐层关闭腹腔，将降结肠开放与皮肤缝合造瘘。手术顺利，手术时间为230 min，术中出血量约为200 mL。
手术切除标本病理学检查：胃切除标本(图1)：大弯长28 cm，小弯长13 cm，大网膜大小13.0 cm×8.0 cm×5.0 cm，距上切缘2.0 cm，下切缘8.5 cm，胃体至胃窦见弥漫性的颗粒状隆起，黏膜皱襞粗大，呈脑回样改变，胃黏膜厚1.5～2.0 cm，范围为17.0 cm×13.0 cm。胃体小弯侧见一溃疡，大小约1.2 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面苍白，质地脆弱，距上切端3.0 cm，下切端12.0 cm。找到淋巴结：胃小弯11枚，直径0.3～0.8 cm；胃大弯7枚，直径为0.3～1.2 cm。直肠切除标本：肠管一段长11.0 cm，直径为3.0～3.5 cm，距一切缘2.5 cm，另一切缘5.0 cm处见一溃疡型肿瘤，大小5.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，环绕肠管全周，切面苍白，质地脆弱，浸润肠壁全层。肠周淋巴结10枚，直径0.3～0.8 cm。镜检：胃小凹上皮细胞高度增生，小凹螺旋状扭曲，并向表面扩张，开口处覆盖有大量黏液，胃体腺减少、变形，腺上皮主细胞和壁细胞减少，可见腺体囊性扩张，黏液分泌亢进，间质水肿，炎细胞浸润。溃疡处肿瘤细胞呈浸润性生长，呈管状、乳头状排列，部分管腔内黏液潴留，细胞核深染畸形，伴异型性(图2,图3,图4,图5)。直肠肿瘤癌细胞核圆深染畸形、大小不一，呈索状、管状排列。病理学诊断：(1)胃体：胃Ménétrier病伴局部溃疡癌变，癌组织浸润胃壁黏膜下层。切缘未查见癌细胞。淋巴结查见癌细胞(胃体大弯0/7，胃小弯6/11)。(2)直肠：溃疡型中分化管状腺癌，浸润肠壁全层，切缘未见癌细胞。淋巴结查见癌转移(直肠1/10)。
患者术后3个月入院检查，一般情况良好，无特别不适，实验室检查未见明显异常，予"奥沙利铂＋替吉奥"方案进行化疗，并予止吐等对症支持治疗。术后随访6个月未见复发及转移。
Ménétrier病是一种罕见的原因不明的胃黏膜腺体增生性疾病，以胃内黏膜良性增生肥厚为主要表现。最初Ménétrier于1888年发现并描述，故而得名[1]。本病曾有多种不同的名称，如胃黏膜巨大肥厚症、巨大肥厚性胃炎、肥厚性增生性胃炎等。目前文献报道的病例多为单纯的Ménétrier病，伴癌变罕见，本文报道1例Ménétrier病患者，病变区域局部伴溃疡癌变，同时伴大肠癌，属于重复癌。
Ménétrier病的病因和发病机制并不清楚。可能与细菌、病毒、免疫异常、变态反应、遗传因素、内分泌因素和物理化学等因素有关。有研究结果表明：Ménétrier病的发病过程存在转化生长因子过表达，导致表皮生长因子受体信号转导扩增现象[2,3]。
Ménétrier病以中年发病多见，儿童发病少见，男女比例约为3∶1。Ménétrier病的临床表现多样，缺乏特异性。多以腹痛或上腹不适起病，其他主要临床表现为恶心呕吐、腹胀以及消瘦、纳差、外周水肿等，也可出现呕血、黑便等活动性病变的表现。最突出的症状是低蛋白血症。胃镜及上消化道造影检查表现为胃黏膜皱襞粗大肥厚、脑回状改变。表面附有大量黏液或白苔。因胃黏膜肥厚明显，胃镜检查时取材过少或过表浅则不易获得典型病理学特征，深凿活组织检查或黏膜全层活组织检查更利于明确诊断。
Ménétrier病大体上分弥漫型及局限型两种病理学类型[4]。弥漫型者病变范围从贲门纵行至幽门。局限型者病变累及胃体与胃底或胃窦。胃增大柔软，黏膜面覆盖厚层黏液，黏膜正常结构消失，代之以异常巨大的脑回样皱襞，皱襞间隔以深裂，皱襞表面呈结节状，有糜烂及出血，少数病例可伴有溃疡等病变。镜下检查示黏膜层明显增厚、胃小凹显著增生、小凹黏液腺体向下延长、迂曲或囊状扩张。泌酸腺萎缩，主细胞和壁细胞显著减少。正常小凹与固有腺体的比值约为1∶4，而Ménétrier病患者比例常为1∶1，甚至2∶1。少数患者伴癌变。
鉴别诊断：应注意与胃癌、淋巴瘤等引起黏膜皱襞粗大的疾病相鉴别，病理学检查可明确诊断。在与胃癌鉴别的同时，应注意Ménétrier病患者有合并胃癌的可能。文献报道Ménétrier病合并胃癌的发生率为5%～15%，临床表现为上腹部症状较重，消瘦明显，且影像学或内镜检查结果提示恶性的表现[5,6]。Ménétrier病和胃癌的发病序贯关系尚有争论。部分研究者认为：癌变继发于Ménétrier病之后，Ménétrier病会增加胃癌发生风险；也有部分研究者认为：Ménétrier病和胃癌作为互相独立的疾病同时存在。本例患者病理学检查示腺癌，笔者认为：Ménétrier病可能与胃癌的发生有一定关系，但病变常比较局限，判断Ménétrier病是否癌变必须细切，以每隔0.2 cm为宜，多取材，尤其对病变累及胃窦者更应如此，这样才能提高癌变的检出率。
综合上述分析结果，支持Ménétrier病的诊断要点有[7,8]：(1)有临床症状尤其是上消化道症状，如腹痛、上腹不适、腹胀、恶心呕吐，和(或)全身症状，如纳差、消瘦、水肿。(2)实验室检查有低蛋白血症、胃酸分泌减低。(3)内镜或影像学检查见胃黏膜皱襞粗大肥厚，呈脑回样改变。(4)确诊依靠病理学检查：黏膜层明显增厚，胃小凹显著增生，小凹腺体向下延长、迂曲或囊状扩张。肥厚只限于黏膜层，而黏膜下层及肌层正常。胃黏膜增生主要为黏液上皮，若同时出现泌酸腺萎缩，更支持Ménétrier病的诊断。
Ménétrier病的治疗包括内科对症支持治疗和外科手术治疗。部分学者认为：幽门螺杆菌感染可能参与Ménétrier病的发生，因此，对幽门螺杆菌阳性的Ménétrier病患者应首先考虑行根除幽门螺杆菌治疗。国外另有应用EGFR单克隆抗体等治疗，部分患者疗效较好。刘烨等[8]对文献报道的中国Ménétrier病患者进行了荟萃分析，约半数患者接受支持对症治疗，其中76.9%的患者获临床缓解。上述研究结果提示，Ménétrier病患者可以首先接受保守治疗，对于诊断困难或内科疗效差的病例可考虑手术。本例患者胃Ménétrier病伴有溃疡癌变，同时伴有直肠癌，须行根治性手术切除治疗，术后辅以化疗。单纯Ménétrier病虽病程迁延，但总体预后良好。Ménétrier病伴癌变病例罕见，难以进行随机对照研究，因此，应收集更多、更全面的资料，加强对Ménétrier病患者的随访，为临床诊治提供指导意义。
