总结胃癌腹膜腔转移CT检查的影像学表现。
采用回顾性横断面研究方法。收集2013年1月至2016年9月南京医科大学第一附属医院收治的78例胃癌伴腹膜腔转移患者的临床病理资料。所有患者行全腹部CT平扫及增强扫描检查，图像后处理采用多平面重建(MPR)及最大密度投影(MIP)。观察指标：(1)胃癌原发灶的CT检查影像学表现。(2)胃癌腹膜转移的CT检查诊断准确性及影像学表现。(3)淋巴结及其他腹腔脏器转移的CT检查影像学表现。(4)治疗及随访情况。根据患者实验室、影像学检查结果和患者意愿综合选择治疗方案。采用门诊、电话及信函方式进行随访。随访内容为患者治疗方法及预后情况。患者生存时间为治疗后至死亡或随访截止时间。随访时间截至2016年12月。偏态分布的计量资料采用M(范围)表示。
(1)胃癌原发灶的CT检查影像学表现：78例胃癌患者原发肿瘤部位：胃窦40例、广泛皮革胃11例、胃底贲门9例、胃小弯9例、胃窦体5例、胃大弯4例。78例胃癌均为T4期，其中T4a期43例，T4b期35例。(2)胃癌腹膜转移的CT检查诊断准确性及影像学表现：78例胃癌患者中，57例化疗前CT检查发现腹膜转移，15例行剖腹探查或开腹手术发现腹膜转移，6例为胃癌切除术后随访复查CT发现腹膜腔转移。CT检查诊断胃癌伴腹膜腔转移患者72例，最终确诊78例，CT检查漏诊9例、过度诊断3例。CT检查诊断胃癌伴腹膜腔转移准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为98.7%、88.5%、99.6%、95.8%、98.9%。78例患者胃癌腹膜腔转移的部位及表现：①腹腔积液：71例伴有腹腔积液，其中少量腹腔积液21例，中等至大量腹腔积液50例。②大网膜增厚：59例表现为大网膜呈片絮状及结节状增厚，增厚呈包块状、网膜饼样改变。③腹膜增厚：54例出现腹膜增厚，以结节样及粗线条样增厚多见；腹膜增厚的常见部位包括肝周、腹腔、盆底；其中11例可见明显左侧肾前筋膜增厚。④肠系膜增厚：46例肠系膜增厚水肿，脂肪密度增高伴有多发结节影。⑤小网膜、肝胃韧带：18例表现为小网膜囊脂肪密度增高，肝胃韧带间隙可见条索影及结节影。⑥横结肠系膜：15例冠状面及矢状面重建可见横结肠系膜局部脂肪密度增高伴条索样结节样改变，其中5例伴横结肠局部肠壁增厚。⑦卵巢：8例卵巢转移，其中6例为双侧，2例为单侧；转移瘤直径为3～12 cm。⑧肠管：6例局部肠壁增厚，其中3例小肠、3例横结肠，增厚组织多位于系膜侧，肠壁强化明显。⑨肝包膜结节：2例表现为肝包膜下多发小结节样异常强化灶。(3)淋巴结及其他腹腔脏器转移的CT检查影像学表现：78例患者均伴有淋巴结肿大，其中N2期41例、N3期37例；肝脏转移13例；肾上腺转移5例，其中双侧3例，单侧2例；4例胃下部癌侵犯胰头及胰体部；2例胃上部癌侵犯肝脏及脾脏；1例皮革胃侵犯胰腺头颈部，并致胆道梗阻。(4)治疗及随访情况：78例患者中，62例行全身化疗，6例行全身化疗及腹腔内热灌注化疗，5例行全身化疗及局部放射治疗，5例因消化道梗阻或出血行姑息性手术治疗。78例患者中，69例获得随访，失访9例，随访时间为15个月(3～21个月)。69例获得随访患者的中位生存时间为12个月(3～19个月)。
胃癌腹膜腔转移的CT检查影像学表现呈现特定的转移部位及表现。结合CT检查轴位图像、冠状位及矢状位重建图像，适当调节窗宽、窗位，有利于观察胃癌原发灶及腹膜腔转移情况。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
胃癌是我国常见的病死率较高的消化道恶性肿瘤，胃癌腹膜腔转移是其高病死率的重要原因之一[1]。胃癌伴腹膜腔转移属于Ⅳ期，其生存时间短，因而需要早期诊断和及时有效治疗[2]。螺旋CT检查及后处理技术在诊断胃癌腹膜腔转移中有重要作用，为临床提供了相对准确的M分期影像学依据，对临床治疗方案的选择、疗效评估及预后评价有着重要价值。胃癌腹膜腔转移的CT检查影像学表现多样，诊断较困难。本研究回顾性分析2013年1月至2016年9月我院收治的78例胃癌伴腹膜腔转移患者的临床病理资料，旨在总结其CT检查的影像学表现。
采用回顾性横断面研究方法。我院行多排螺旋CT全腹部平扫及增强扫描并经胃镜及活组织检查证实为胃癌患者924例。收集其中78例胃癌伴腹膜腔转移患者的临床病理资料，男42例，女36例；年龄34～86岁，平均年龄60岁。主要临床症状包括：腹上区不适、腹痛、黑便、消瘦、腹上区包块等。肿瘤标志物检查：CA125、CA19-9、CA72-4、CEA等指标异常。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属均签署术前相关检查和治疗知情同意书。
纳入标准：(1)行多排螺旋CT全腹部平扫及增强扫描检查。(2)经胃镜及活组织病理学检查证实为胃癌。(3)CT检查后经腹腔镜或剖腹探查、开腹手术或CT影像学检查资料等综合诊断为腹膜腔转移。(4)CT检查图像质量优良，利于诊断。
排除标准：(1)非胃癌患者。(2)胃镜、活组织病理学或CT检查资料不全。(3)经腹腔镜或剖腹探查、开腹手术或CT检查影像学资料等综合诊断为腹膜腔未见转移。(4)CT检查图像质量较差，影响评估。
所有患者行全腹部CT平扫及增强扫描检查。检查前禁食时间>6 h，肌肉注射盐酸山莨菪碱(654-2)10 mL并口服800～1 000 mL水。扫描采用德国Siemens Volume Zoom多排螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120 kV，管电流165 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。常规平扫后行增强扫描，采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂(碘普罗胺)75.0～100.0 mL(1.5 mL/kg)，注射流速2.5～3.0 mL/s，分别于25～30 s及60～75 s行动脉期及门静脉期扫描。动脉期管电压120 kV，管电流145 mAs，门静脉期管电压120 kV，管电流155 mAs。动态调节窗宽窗位观察原发病灶和脂肪间隙。
图像后处理采用多平面重建(multi-planner reformation，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。由两位高年资医师共同参与CT影像分析，评估胃癌原发灶部位、胃壁外周围脂肪浸润情况、周围韧带系膜侵犯情况、周围血管侵犯情况、周围淋巴结转移情况、腹膜转移情况、腹腔积液征象、脏器侵犯或转移等。
(1)胃癌原发灶的CT检查影像学表现。(2)胃癌腹膜转移的CT检查诊断准确性及影像学表现。(3)淋巴结及其他腹腔脏器转移的CT检查影像学表现。(4)治疗及随访情况。
根据患者实验室、影像学检查结果和患者意愿综合选择治疗方案。采用门诊、电话及信函方式进行随访。随访内容为患者治疗方法及预后情况。患者生存时间为治疗后至死亡或随访截止时间。随访时间截至2016年12月。
应用SPSS 17.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料采用M(范围)表示。
78例胃癌患者原发肿瘤部位：胃窦40例、广泛皮革胃11例、胃底贲门9例、胃小弯9例、胃窦体5例、胃大弯4例。
78例患者均为T4期，其中T4a期43例，T4b期35例。T4a期胃癌胃壁外浸润征象包括：胃壁浆膜层不光整伴强化，伴周围脂肪层模糊、密度增高，可见条索样及结节状强化影。T4b期胃癌表现：胃壁外脂肪层消失，胃壁病变与邻近脏器界限不清晰伴异常强化。
78例患者中，57例化疗前CT检查发现腹膜转移，15例行剖腹探查或开腹手术发现腹膜转移，6例为胃癌切除术后随访复查CT发现腹膜腔转移。
CT检查诊断胃癌伴腹膜腔转移患者72例，经腹腔镜探查、开腹手术、病理学及CT检查综合判断最终确诊为胃癌伴腹膜腔转移患者78例，CT检查漏诊9例、过度诊断3例。CT检查诊断胃癌伴腹膜腔转移准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为98.7%、88.5%、99.6%、95.8%、98.9%。
78例患者胃癌腹膜腔转移的部位及表现：(1)腹腔积液：71例伴有腹腔积液，其中少量腹腔积液21例，主要分布于肝脾周缘或盆腔(图1, 图2, 图3, 图4, 图5, 图6, 图7, 图8, 图9, 图10, 图11, 图12, 图13)；中等至大量腹腔积液50例。(2)大网膜增厚：59例表现为大网膜呈片絮状及结节状增厚，增厚呈包块状、网膜饼样改变(图1, 图2, 图3, 图4、图9B)。(3)腹膜增厚：54例出现腹膜增厚，以结节样及粗线条样增厚多见；腹膜增厚的常见部位包括肝周、腹腔、盆底；其中11例可见明显左侧肾前筋膜增厚(图2、图6、图12)。(4)肠系膜增厚：46例肠系膜增厚水肿，脂肪密度增高伴有多发结节影。(5)小网膜、肝胃韧带：18例表现为小网膜囊脂肪密度增高，肝胃韧带间隙可见条索影及结节影(图8A，图8B)。(6)横结肠系膜：15例冠状面及矢状面重建可见横结肠系膜局部脂肪密度增高伴条索样结节样改变，其中5例伴横结肠局部肠壁增厚(图10，图11)。(7)卵巢：8例卵巢转移，其中6例为双侧，2例为单侧；转移瘤表现为囊实性或实性分叶状包块，实性部分明显不均匀强化，直径为3～12 cm(图13)。(8)肠管：6例局部肠壁增厚，其中3例小肠、3例横结肠，增厚组织多位于系膜侧，肠壁强化明显(图7、图11)。(9)肝包膜结节：2例表现为肝包膜下多发小结节样异常强化灶(图9A)。
78例胃癌腹膜腔转移患者：均伴有淋巴结肿大，其中N2期41例、N3期37例；肝脏转移13例；肾上腺转移5例，其中双侧3例，单侧2例；4例胃下部癌(包括胃窦癌及胃窦体癌)侵犯胰头及胰体部；2例胃上部癌(包括胃小弯癌及胃大弯癌)侵犯肝脏及脾脏；1例皮革胃侵犯胰腺头颈部，并致胆道梗阻。
78例患者中，62例行全身化疗，6例行全身化疗及腹腔内热灌注化疗，5例行全身化疗及局部放射治疗，5例因消化道梗阻或出血行姑息性手术治疗。
78例患者中，69例获得随访，失访9例，随访时间为15个月(3～21个月)。69例获得随访患者的中位生存时间为12个月(3～19个月)。
胃癌腹膜腔转移是胃癌最常见的复发转移方式，也是导致患者死亡的主要原因[1,3,4,5]。目前胃癌腹膜腔转移形成的机制尚未完全阐明，较为广泛接受的理论是肿瘤侵犯浆膜外脱落并迁移黏附于腹膜表面种植而成。部分胃癌患者术前诊断M0期，而术后复查发现腹膜腔转移，这可能与术中肿瘤细胞经淋巴道或血管溢至腹腔，随新生血管形成而完成种植[1]。有文献报道CA125值的高低与腹膜转移程度呈正相关，且较CA19-9、CEA及CA72-4的诊断灵敏度高，其在预测胃癌腹膜转移有较高的临床应用前景[6,7]。同时该文献提到腹腔积液中VEGF水平可作为胃癌腹膜腔转移的一项预测指标。
除相关的生物学指标之外，多排螺旋CT检查在评估胃癌腹膜腔转移有着非常重要的作用，国内外文献均报道其灵敏度及特异度较高[8,9]。目前，腹部CT扫描已经成为胃癌术前分期评估及个体化治疗方案选择的重要手段[10]。CT检查早期诊断胃癌腹膜腔转移，可以避免患者接受不必要的开腹手术或腹腔镜探查等。同时，亦有助于腹膜腔转移患者接受早期干预治疗，以延长生存时间。
正常的腹膜腔除了肠管等脏器之外，充满了脂肪组织，CT检查呈低密度影(CT值为－100～－20 HU)，内见穿梭血管影。正常腹膜在CT检查图像上大部分不显示，或仅少数可见壁腹膜呈薄线样。当腹膜存在腹膜炎或腹膜转移病变时，其CT检查图像会呈现改变。CT检查诊断胃癌腹膜转移时，可以调节窗宽窗位至合适的脂窗，这样有利于观察腹腔内细微改变。同时，观察胃癌原发灶亦需要动态调节窗宽窗位，先以窄窗观察原发病灶，之后调至宽窗观察脂肪间隙细节，以便于转移小病灶的检出。
本研究中腹腔积液是腹膜腔转移最常见的征象，通常为中等至大量腹腔积液。如果胃癌患者就诊时已伴有中等至大量腹腔积液，则提示腹膜腔发生转移的可能性很大。转移性腹膜增厚可呈均匀增厚，但多表现为多发结节状增厚，甚至呈肿块状。腹膜转移多见于壁腹膜、肠系膜、大网膜、小网膜、横结肠系膜等。壁腹膜转移以肝脏周缘、中腹部、盆底及左侧肾前筋膜多见。肠系膜及大网膜转移CT检查表现为脂肪层密度增高，内见索条样、片絮状及结节状改变，呈"污点征"。随着病程进展，大网膜转移明显增厚呈扁平肿块，即"网膜饼"样改变。贲门小弯侧胃癌首先易侵犯小网膜，包括肝胃韧带。CT检查表现为小网膜囊内脂肪密度增高，伴有条索影及结节等异常密度影。需要鉴别的是胃癌伴浆膜外炎性反应也可能出现胃周脂肪层模糊伴条索状毛刺影，但其发生率较腹膜转移低。本研究中CT检查诊断胃癌腹膜腔转移存在漏诊情况，分析其原因主要是早期转移灶较小，CT检查图像上未见明显异常改变或病灶较小难于观察；而CT检查过诊腹膜转移的原因主要是误诊系膜褶皱为转移灶。
目前关于胃癌横结肠系膜浸润的T分期存在不同观点。日本胃癌分类(JCGC)指南中并未把横结肠系膜浸润列入T4b期[11]。但有学者认为：横结肠系膜并非胃的直接连接结构，肿瘤只有在穿透浆膜或大小网膜的脏层腹膜后才能进一步浸润横结肠系膜，因此横结肠系膜浸润胃癌的T分期应该是比T4a期更晚的T4b期[12]。
本研究中发生腹膜腔转移以胃窦癌最多见，分析其原因可能与其发病率相关，同时与其解剖位置毗邻大网膜及肠系膜有关。胃壁广泛增厚型胃癌即皮革胃多见腹膜腔转移。本研究结果显示：部分晚期胃癌患者体质消瘦甚至出现恶病质，其胃周及腹腔脂肪组织较少，缺乏良好的胃壁肿瘤与周围脂肪对照、腹膜结构与邻近脏器对照。这对胃癌M分期造成一定难度，由于缺乏有效的对比，故而在CT检查评估腹膜腔转移时既有可能低估也有可能高估。亦有文献报道以脂肪间隙消失或接触面形态和密度改变作为邻近脏器直接受侵犯的依据并不完全可靠，常出现偏差[13]。除此之外，腹腔积液亦会降低组织间对比，影响腹膜腔转移的观察。
胃癌腹膜腔转移的CT检查影像诊断以轴位图像为主，重建图像为辅。重建的后处理技术有MPR、MIP、CT血管重建技术等。各种后处理技术的应用原则是能以最佳方式显示病变以利于诊断。最常应用的MPR有冠状面重建及矢状面重建，依据肿瘤的大小形态及腹膜腔转移情况还可以进行斜冠状面及斜矢状面重建。冠状面重建图像有助于观察双侧壁腹膜、膈下情况、横结肠系膜、大小网膜及肠系膜等结构，矢状面图像有助于观察横结肠系膜、前壁腹膜、大网膜及膈下等结构。CT血管重建技术可以显示胃周血管、肠系膜血管、结肠血管解剖及其受累情况。同时，PET/CT检查可以发现早期腹膜转移灶，可作为多排螺旋CT的补充检查。另外，对于一些CT检查转移征象为阴性而临床高度怀疑腹腔转移的患者，腹腔镜亦可作为一种补充手段。
综上，胃癌腹膜腔转移的CT检查表现虽然多样，但存在特定的发生部位及表现。结合CT检查轴位图像、冠状位及矢状位重建图像，适当调节窗宽窗位提高组织结构对比度，有利于观察胃癌原发灶及腹膜腔转移情况。
