总结原发性肝血管肉瘤的CT检查影像学特征。
采用回顾性横断面研究方法。收集2006年1月至2017年6月温州市中医院(3例)、温州医科大学附属第二医院(3例)和温州市人民医院(3例)收治的9例原发性肝血管肉瘤患者的临床病理资料。患者检查前禁食8 h，检查时不行腹部加压，采用屏气扫描。扫描范围从膈顶至两肾下极水平。由2位副高职称医师进行图像分析。患者完成术前检查后，根据患者意愿和个体情况选择不进行治疗、手术切除、肝移植或化疗＋单克隆抗体靶向治疗。观察指标：(1)CT检查平扫表现。(2)CT检查增强扫描表现。(3)病理学检查结果。(4)随访和生存情况。术后采用门诊、住院及影像学检查方式进行随访，了解患者肿瘤复发及病情稳定情况等，随访时间截至2017年12月。
(1)CT检查平扫情况：9例患者肿瘤位于肝左叶3例，肝右叶6例，均为单发肿瘤，其中肿瘤呈圆形5例，呈椭圆形3例，呈斑片状1例。肿瘤最大直径为5.8～16.0 cm，平均最大直径为10.8 cm，其中肿瘤最大直径>6.0 cm 8例。9例患者肿瘤均呈低密度影，CT值为32～46 HU，平均CT值为41 HU，其中密度均匀3例，密度不均匀6例；肿瘤界限清晰6例，界限不清晰3例；肿瘤坏死囊变4例，肿瘤中心有条片状稍高密度影4例，瘤内见小片状钙化1例。(2)CT检查增强扫描表现：①动脉期：9例患者肿瘤均呈轻、中度不均匀强化，CT值为63～76 HU，平均CT值为68 HU，其中3例肿瘤周边呈小片状或结节状强化，6例肿瘤中心呈斑片状或絮状强化。4例肿瘤中度强化，密度高于正常肝实质；5例肿瘤轻度强化，密度等于和略低于肝实质。②门静脉期：9例患者肿瘤均呈轻、中度持续渐进性强化，密度不均匀，CT值为56～71 HU，平均CT值为63 HU，其中3例肿瘤强化范围扩大，有融合充填趋势；6例肿瘤中心及周边小片状或结节状强化和网格样强化，并向中心充填。2例肿瘤中度强化，密度高于正常肝实质；7例轻度强化，密度等于和略低于肝实质。③延迟期：9例患者均见肿瘤内强化缓慢退出，CT值为50～60 HU，平均CT值为53 HU，其中3例肿瘤周边强化结节密度降低；6例肿瘤强化部分融合并向中心充填，坏死部分无强化。2例肿瘤密度略高于正常肝实质；1例肿瘤密度等于肝实质；6例肿瘤密度略低于肝实质。(3)病理学检查结果：①病理学检查：肿瘤切面呈灰黄、灰褐色，部分区域呈鱼肉状，内部均见出血、坏死。镜下见瘤细胞呈弥漫性增生，肿瘤组织由不规则、相互吻合的血管腔隙组成，沿肝窦间隙浸润性生长；瘤细胞呈梭形、圆形或不规则形；细胞质轻度嗜酸性，细胞核染色质深，长形或不规则形，核仁大小不等。②免疫组织化学染色检测：CD31、CD34强阳性，波形蛋白、Nestine阳性，CK19、肌动蛋白、肌酸激酶阴性。(4)随访和生存情况：9例患者中，3例未治疗患者分别于3个月、6个月和7个月死亡；2例患者行肝切除术后分别于4个月和5个月肿瘤复发并侵犯右肾包膜、膈肌及右胸腔出血致血胸，生存13个月和15个月；2例患者行肝移植后分别于4个月和8个月死于全身广泛转移；2例患者行化疗＋单克隆抗体靶向治疗，生存12个月。
原发性肝血管肉瘤的CT检查具有一定特征性，平扫为不均匀低密度影，增强扫描为肿瘤中央呈小片状、絮状或周边结节状持续性渐进性强化，与周围肝实质分界清晰。
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原发性肝血管肉瘤是一种较罕见的恶性间叶组织肿瘤，占原发性肝肿瘤的0.4%，是肝肉瘤中最多见的恶性肿瘤(占6%)，其临床症状及实验室检查缺乏特异性，术前常不易确诊[1]。由于肝窦血管内皮细胞异型增生所致的肝脏原发性间质性恶性肿瘤，其恶性程度高，影像学表现缺乏特异性，术前常被误诊。本研究回顾性分析2006年1月至2017年6月温州市中医院(3例)、温州医科大学附属第二医院(3例)和温州市人民医院(3例)收治的9例原发性肝血管肉瘤患者的临床病理资料，总结其影像学特征。
采用回顾性横断面研究方法。收集9例原发性肝血管肉瘤患者的临床病理资料，男6例，女3例；年龄42～55岁，平均年龄51岁。9例患者均无肝炎肝硬化病史，其中有酒后呕血及大量饮酒史5例，有氯乙烯长期接触史3例，长期服用类固醇激素1例。9例患者均有右季肋区腹痛、腹胀，其中体质量减轻6例，右肋缘下触及肝脏4例，腹腔积液4例，胸腔积液3例，发热3例。9例患者中，就诊时有贫血2例，WBC和PLT减少2例，ALT、γ-GT和ALP升高4例，TBil、Alb正常，PT延长3例。9例患者中HBV和HCV、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9)均为正常。9例患者中发现肝内原发瘤时已有3例肺转移。本研究通过各医院医学伦理委员会审批。患者及家属均签署相关知情同意书。
纳入标准：(1)经手术病理学检查证实为原发性肝血管肉瘤。(2)患者行CT平扫联合增强扫描检查。
排除标准：(1)临床、实验室检查排除其他肿瘤或炎症性病变。(2)病理学检查难以明确诊断为原发性肝血管肉瘤。(3)未行CT增强扫描检查或图像质量较差。
采用美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT和德国Siemens公司Somatom Emotion 16层螺旋CT检查。检查前禁食8 h，检查时不行腹部加压，采用屏气扫描。扫描范围从膈顶至两肾下极水平。扫描参数：120 kV，300 mA，层厚1 mm，层间距1 mm。增强扫描采用高压注射器经肘静脉推注非离子型碘对比剂碘佛醇(300 mgI/mL)，总量为80～100 mL，注射流率为2.5～3.0 mL/s。注射25 s后扫描动脉期，50～60 s后扫描门静脉期，150～180 s后扫描延迟期，增强扫描参数同CT平扫。
由2位副高职称医师分别对CT图像进行分析，主要观察肿瘤的部位、数目、大小、形态、边界、密度及增强后强化方式和程度，腹腔和腹膜后淋巴结肿大及远处转移等情况。强化程度CT值<60 HU为轻度强化，CT值为61～70 HU为中度强化，CT值>71 HU为显著强化。
患者完成术前检查后，根据患者意愿和个体情况选择不进行治疗、手术切除、肝移植或化疗＋单克隆抗体靶向治疗。手术后将肿瘤标本进行病理学检查和免疫组织化学染色检测。
(1)CT检查平扫表现：肿瘤部位、形态及大小，肿瘤的平扫表现。(2)CT检查增强扫描表现：肿瘤在动脉期、门静脉期、延迟期的影像学特征。(3)病理学检查结果：病理学检查和免疫组织化学染色检测结果。(4)随访和生存情况。
术后采用门诊、住院及影像学检查方式进行随访，了解患者肿瘤复发及病情稳定情况等，随访时间截至2017年12月。
9例患者肿瘤位于肝左叶3例，肝右叶6例，均为单发肿瘤，其中肿瘤呈圆形5例，呈椭圆形3例，呈斑片状1例。肿瘤最大直径为5.8～16.0 cm，平均最大直径为10.8 cm，其中肿瘤最大直径>6.0 cm 8例。
9例患者肿瘤均呈低密度影，CT值为32～46 HU，平均CT值为41 HU，其中密度均匀3例(图1)，密度不均匀6例(图2)；肿瘤界限清晰6例，界限不清晰3例；肿瘤坏死囊变4例，肿瘤中心有条片状稍高密度影4例，瘤内见小片状钙化1例。
动脉期：9例患者肿瘤均呈轻、中度不均匀强化，CT值为63～76 HU，平均CT值为68 HU，其中3例肿瘤周边呈小片状或结节状强化(图3)，6例肿瘤中心呈斑片状或絮状强化(图4)。4例肿瘤中度强化，密度高于正常肝实质；5例肿瘤轻度强化，密度等于和略低于肝实质。
门静脉期：9例患者肿瘤均呈轻、中度持续渐进性强化，密度不均匀，CT值为56～71 HU，平均CT值为63 HU，其中3例肿瘤强化范围扩大，有融合充填趋势(图5)；6例肿瘤中心及周边小片状或结节状强化和网格样强化，并向中心充填(图6)。2例肿瘤中度强化，密度高于正常肝实质；7例肿瘤轻度强化，密度等于和略低于肝实质。
延迟期：9例患者均见肿瘤内强化缓慢退出，CT值为50～60 HU，平均CT值为53 HU，其中3例肿瘤周边强化结节密度降低(图7)；6例肿瘤强化部分融合并向中心充填，坏死部分无强化(图8)。2例肿瘤密度略高于正常肝实质；1例肿瘤密度等于肝实质；6例肿瘤密度略低于肝实质。
病理学检查：肿瘤切面呈灰黄、灰褐色，部分区域呈鱼肉状，内部均见出血、坏死。镜下见瘤细胞呈弥漫性增生，肿瘤组织由不规则、相互吻合的血管腔隙组成，沿肝窦间隙浸润性生长；瘤细胞呈梭形、圆形或不规则形；细胞质轻度嗜酸性，细胞核染色质深，长形或不规则形，核仁大小不等。见图9。
免疫组织化学染色检测：CD31、CD34强阳性，波形蛋白、Nestine阳性，CK19、肌动蛋白、肌酸激酶阴性。
9例患者中，3例未治疗患者分别于3个月、6个月和7个月死亡；2例患者行肝切除术后4个月和5个月肿瘤复发并侵犯右肾包膜、膈肌及右胸腔出血致血胸，生存13个月和15个月；2例患者行肝移植后分别于4个月和8个月死于全身广泛转移；2例患者行化疗＋单克隆抗体靶向治疗，生存12个月。
肝血管肉瘤又称肝脏恶性血管瘤，肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞肉瘤、血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤。原发性肝血管肉瘤占肝脏原发肿瘤的0.5%～2.0%[2]。海军军医大学东方肝胆外科医院1982年1月至2011年12月确诊的26 684例肝脏原发性恶性肿瘤中，仅41例为肝脏原发性恶性血管肿瘤(占0.15%)[3]。
原发性肝血管肉瘤的病因及发病机制尚不明确。已有的研究结果表明：25%～42%原发性肝血管肉瘤的发生与放疗、合成激素及长期接触二氧化钍、氯乙烯、砷剂等有关，也有可能与血色病和酒精性肝硬化有关[4]。本组9例患者均无肝炎肝硬化病史，但有大量饮酒史、有氯乙烯长期接触史和长期服用类固醇激素。
原发性肝血管肉瘤典型表现为多中心呈海绵状生长，灰白色实性肿瘤和出血交替出现，呈区带样分布，伴有较大的血液充盈腔。肿瘤细胞沿肝细胞索表面覆盖性生长，瘤细胞呈乳头状突人海绵状扩张的血管腔，排列成管腔样、条索样或巢团样，浸润周围肝组织，局部区域坏死明显；瘤细胞呈梭形、圆形或不规则形，边界不清，胞质轻度嗜酸性，核染色质深，核仁大小不等，核分裂象多见；瘤细胞间质呈裂隙样。免疫组织化学染色检测波形蛋白、CD34为阳性。
原发性肝血管肉瘤发病率低，多见于50～70岁[5]。Molina和Hernandez[6]统计了865例原发性肝肿瘤，其中原发性肝血管肉瘤仅占0.58%(5/865)，平均发病年龄53岁。原发性肝血管肉瘤早期无明显症状，随病变进展，可有右季肋区腹痛、食欲不振、体质量减轻、发热等；晚期有肝脾肿大、腹腔积液、黄疸、凝血功能障碍、PLT减少，甚至肝衰竭等。原发性肝血管肉瘤肿瘤细胞形成不成熟的血管样结构，同时存在内源性凝血因子消耗，故约27%患者肿瘤自发性破裂出血而来院就诊。实验室检查早期无特异性，AFP和CEA一般无明显异常，HBsAg阴性[6]。本病患者手术、化疗及放疗效果均较差，易发生肿瘤复发或远处转移[7]。本研究中9例患者均于确诊后3～15个月死亡。
原发性肝血管肉瘤的CT检查平扫呈均匀或不均匀低密度影；巨块型多有坏死及出血，于相应部位可有液性密度及高密度影；二氧化钍引起的肝血管肉瘤可在肝、脾及胃肠间隙的淋巴结内沉积，CT检查平扫表现为点状高密度影，其CT检查征象与组织病理相关。
由于原发性肝血管肉瘤恶性度高，生长快，瘤体大，多数患者肿瘤直径>6.0 cm。已有文献报道患者的肿瘤直径>6.0 cm占78%(31/40)[8,9,10,11,12,13]。本组肿瘤平均最大直径为10.8 cm，其中>6.0 cm者8例。
原发性肝血管肉瘤沿肝内血管间隙生长，极易侵犯肝窦、中央静脉及门静脉小分支，导致肝细胞缺血坏死；另因肿瘤生长快，直径大，极易出现坏死囊变、出血，故CT检查平扫显示肿瘤密度不均匀；若由二氧化钍所致的原发性肝血管肉瘤，其二氧化钍在肝的淋巴结内沉积或瘤内出现小斑片状钙化，其CT检查平扫表现为点状或斑片状高密度影。本组患者CT检查平扫表现与镜下所见的出血坏死区基本相仿。
通过本组病例分析和文献复习[8,9,10,11,12,13,14,15]，笔者认为，原发性肝血管肉瘤CT检查增强扫描具有一定的强化方式与特征性，其强化方式和特征与组织病理和供应肿瘤的血管分布密切相关：
强化方式与程度：多数患者动脉期肿瘤中心呈斑片状或絮状轻中度强化；门静脉期持续渐进性强化，强化范围扩大，并呈融合趋势；延迟期强化缓慢退出，强化密度降低，强化部分融合。少数患者动脉期肿瘤周边呈小片状或结节状轻中度强化，门静脉期持续渐进性强化，并向内充填，类似肝血管瘤强化特征。由于肿瘤易出现坏死囊变、出血，因此，延迟扫描示瘤内液-液平面。
CT检查增强扫描征象与组织病理和血供相关性：镜下见瘤细胞沿肝索排列，形成血窦，血窦间相互吻合，窦腔较大，瘤细胞较小，血供丰富者(6/9)；动脉期肿瘤中心及周边结节状强化，门静脉期及延迟期呈片状及絮状充填者。镜下见瘤细胞呈巢团状生长，瘤细胞体积较大，排列较紧密且堆叠者(3/9)；动脉期和门静脉期肿瘤周边结节状强化，延迟期融合，且密度低于肝实质。肿瘤可有多根肝动脉供血，若有几根供血动脉直接进入肿瘤中央，可出现中心小片状或絮状强化；若肿瘤外周供血动脉多于中心部分，则表现为周边结节状强化；若供血动脉及附近血窦被瘤细胞堵塞时中心发生坏死囊变。
原发性肝癌：常有慢性肝炎或肝炎后肝硬化病史，并伴AFP升高，60%～80%患者有身体消瘦、食欲减退、肝区疼痛及局部肿块等症状；30%～50%的患者有乏力、腹胀、发热、腹泻等亦较常见；可有恶心、呕吐、水肿、皮肤或黏膜出血、呕血及便血等症状[16]。CT检查平扫显示病灶呈低密度，病灶中心可有出血和坏死区，增强扫描见肿瘤强化程度低于血管肉瘤，且无充填趋势，有"快进快出"的特点，门静脉期和延迟期病灶呈相对低密度，并有包膜延迟强化；而血管肉瘤患者多无肝炎病史，AFP阴性，多数病灶呈延迟期渐进性强化，且无包膜强化[17]。
肝血管瘤：肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，患者多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。肝血管瘤CT检查平扫表现为肝实质内境界清晰的圆形或类圆形低密度病灶，少数可为不规则形，边界清晰，增强强化程度与主动脉相仿，可完全充填。原发性肝血管肉瘤多较大，CT检查强化密度有时较肝实质低，可见中心强化，多有坏死无强化区。
肝上皮样血管内皮瘤：肝上皮样血管内皮瘤是一种少见的肝血管肿瘤，肿瘤生长缓慢，预后不一。生物学上为临界肿瘤，介于良性血管瘤和恶性血管肉瘤之间。无毒性物质接触及肝炎病毒感染或伴肝硬化史，多见于青年女性。腹部CT检查可分为多结节型和单发型，多发结节多见，直径为1～3 cm。98%的患者CT检查表现为低密度影，可有钙化、囊性收缩等；小病灶多表现为中心动脉期强化，门静脉期远心状向周围强化，大的病灶强化可呈"靶状"，有时表现为"棒棒糖"征，延迟期多表现为完全充填，与肝实质难以分辨[11,12,13,14,15,16,17,18]。
总之，原发性肝血管肉瘤为富血管肿瘤，肝穿刺活组织检查时易发生破裂出血，因此不主张经皮肝穿刺，故影像学检查对本病的诊断尤为重要。CT检查平扫显示肝内不均匀低密度影，增强扫描为肿瘤中央呈小片状、絮状或周边结节状持续性渐进性强化，与周围肝实质分界清晰。笔者认为：具有以上CT检查特征，而AFP不高时，应考虑原发性肝血管肉瘤的可能。
