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患者男，45岁。因发现贲门部肿瘤1周入院。患者于2017年4月，健康体检发现肿瘤指标CEA为12.05 μg/L，行胃肠镜检查示胃贲门肿瘤，收入我院。入院体格检查：患者营养风险评分为1分，一般情况尚可，生命体征平稳，心肺正常，腹部平软，锁骨上淋巴结未扪及肿大。患者2017年4月18日行辅助检查：(1)胃镜检查示贲门癌(肿瘤距门齿40～50 cm)；慢性浅表性胃炎(胃窦为主)；幽门螺杆菌阳性。(2)病理学检查示中分化胃贲门腺癌，Lauren分型为肠型；胃窦中度慢性胃炎，中度肠化，中度萎缩，间质充血，有中性粒细胞浸润。患者4月19日行辅助检查：(1)胸腹部增强CT检查示胃贲门部胃黏膜不均匀增厚(图1)，最厚处约18 mm，胃周见多发肿大淋巴结影，大小为19 mm×18 mm，增强扫描增厚胃壁可见明显强化，考虑诊断：食管胃结合部恶性肿瘤，胃周淋巴结转移(图2)。(2)上消化道造影检查示钡剂通过食管受阻，稍狭窄，贲门、胃底见充盈缺损，考虑诊断：食管下端、贲门、胃底区癌。患者明确诊断：食管胃结合部腺癌，ctT4aN＋M0期。
胡伟贤主治医师(普通外科)：结合患者临床表现，实验室、内镜及影像学检查结果，诊断为Siewert Ⅲ型食管胃结合部腺癌，诊断明确。
王秋实主任医师(影像科)：患者胸腹增强CT检查示肿瘤外层外侧缘结节状或不规则和(或)胃周脂肪界面致密带状浸润，符合T4a期肿瘤侵犯浆膜层。美国癌症联合会(AJCC)
胃癌N分期体系建立在淋巴结转移数目的基础上，多排螺旋CT检查判定区域性淋巴结转移成为关键。目前尚无多排螺旋CT检查评价淋巴结转移标准。阳性淋巴结的判断建议采用多因素综合判断：(1)淋巴结大小(胃周淋巴结短径>6 mm、胃周以外淋巴结短径>8 mm)。(2)形态改变(淋巴结形态饱满近乎圆形、淋巴门消失)。(3)强化方式(显著强化>80 HU、不均匀强化、中心坏死)。(4)局部淋巴结成簇分布(数目>3枚)。(5)胃癌的分型(Borrmann Ⅲ型或Ⅳ型)。结合淋巴结大小、形态、密度及强化综合考虑，本例患者胃周多枚淋巴结增大，最大的淋巴结短径达18 mm，考虑淋巴结转移，淋巴结分期为N2期，TNM分期为T4a/bN2M0期(ⅢC期)。
冯兴宇主治医师(普通外科)：外科治疗是食管胃结合部腺癌的主要治疗方式。本例患者为Siewert Ⅲ型，原则上按胃腺癌治疗模式，术前影像学分期为T4a/bN2M0期(ⅢC期)，属局部进展期胃癌，若直接行手术治疗，切除难度大，R1切除风险较大，且患者目前并无消化道梗阻症状，治疗方案建议考虑新辅助治疗。
马冬主任医师(胃肠肿瘤科)：局部进展期胃癌术前行新辅助治疗或术后辅助化疗可消灭微病灶，提高患者无病生存时间和总体生存时间。因此，新辅助和辅助治疗推荐用于T3、T4期和淋巴结阳性的胃癌患者。进展期胃癌围术期化疗在欧洲已被普遍应用。MAGIC研究分析了Ⅱ期和Ⅲ期可切除胃癌患者的临床病理资料，术前术后各行3周期表阿霉素＋顺铂＋氟尿嘧啶化疗组患者5年总体生存率为36%，单独手术组为23%，亚组分析最大获益者是食管胃结合部癌[1]。在部分可切除或潜在可切除胃癌患者中，术前化疗的优势明显，可缩小原发病灶、降期、提高R0切除率、控制微小转移病灶、减少术后的复发转移，从而延长患者总体生存时间和无病生存时间。本例患者如直接手术无法达到R0切除，建议先行化疗。
曾子君副主任医师(放疗科)：美国INT-0116研究分析了T3期、淋巴结阳性胃癌患者，术后采用氟尿嘧啶＋亚叶酸化疗、45 Gy放疗[2]。术后放疗目的是消灭手术区域残留的微病灶，化疗可为放疗增敏，并可能消灭手术区域外微病灶。辅助放化疗明显减少总体和区域性肿瘤复发，亚组分析显示除弥漫性组织型胃癌患者，所有亚组获益。术后放化疗组的3度不良反应发生率为41%，4度不良反应发生率为32%；术后放化疗组43%的患者复发，单纯手术组为64%；局部肿瘤复发率手术组为29%，放化疗组仅19%，这显示了术后放化疗组优良的局部控制率[2]。该研究中54%患者行<D1切除，这与目前对D2切除术的推荐以及亚洲国家普遍采用D2切除术的情况不符，部分患者获益可能更多来自辅助化放疗对不彻底手术的补充治疗[2]。韩国ARTIST研究针对D2根治术胃癌患者，评估术后卡培他滨＋顺铂化疗±放疗(45 Gy)作用，其研究结果显示：联合放疗并不能使患者在无病生存时间和总体生存时间上获益，不过放化疗能改善病理学确诊淋巴结转移患者的无病生存[3]。因此，提示术后放化疗的联合治疗手段可能使淋巴结阳性胃癌患者进一步获益。
德国Stahl等[3]对术前化疗与术前放化疗治疗食管胃结合部癌的临床疗效进行了Ⅲ期临床试验。其研究结果显示：虽然术前放化疗组不良反应增加，但与术前化疗组比较，前者能延长局部进展期患者生存时间。术前放化疗优势显著，如勾画靶区更容易，减少放射容积，减少急性和迟发毒性，理论上可使瘤床更好地血管化，增加药物暴露和放疗敏感性。多项Ⅱ期临床实验结果均证实胃癌术前放化疗可提高患者缓解率[4,5,6]。因此，建议本例患者术前行同步放化疗。
李勇主任医师(普通外科)：完全切除(R0)是唯一能治愈胃癌的治疗方式。胃癌患者的首诊治疗至关重要，能否达到R0根治，是整个治疗成败的关键。对于局部进展期胃癌，提高R0手术切除率有两个关键点：一是提高外科医师技术水平；二是采用转化治疗，将不可切除肿瘤转变为可根治性切除，提高疗效。由于T4期或部分T3期患者，手术难度及风险较大、扩大手术并不能提高治愈率，术后复发转移率仍然较高。术前治疗可使此类患者肿瘤降期，提高R0切除率。
经评估本例患者直接手术的难度较大，R1切除风险较高，应给予尽可能的术前治疗，力争通过术前治疗，实现肿瘤降期，提高R0切除率。经多学科团队讨论，本例患者的治疗方案拟定为术前放化疗(化疗采用XELOX方案第1天奥沙利铂130 mg/m2、第2天至第14天卡培他滨1 000 mg/m2，放疗方案为PCTV 45 Gy/25F)。
患者和家属均签署知情同意书。
患者2017年5月19日开始行XELOX方案(21 d为1个周期)新辅助化疗；2017年6月12日行第2次疗程化疗和胃局部调强放疗，DT 45 Gy/25F；2017年6月22日行第2次胃局部调强放疗，DT 45 Gy/25F。患者放化疗期间发生胃肠道、血液系统相关不良反应。2017年8月23日患者复查胸腹多排螺旋CT示食管胃结合部管壁增厚程度较前明显减轻(图3)，最厚处9 mm，肝胃韧带多发小淋巴结，较前明显缩小(图4)，最大者8 mm。
王秋实主任医师(影像科)：实体瘤疗效评价标准(RECIST)是目前国际通用的实体肿瘤评效准则，但其在胃肠道癌新辅助化疗的应用却遭遇瓶颈[7]。胃癌原发灶测量的一致性和可重复性差，不建议作为可测量靶病灶；而肝、肺或淋巴结转移病灶作为靶病灶，具有良好的测量一致性和可重复性，但极大减少了可评效患者的数量。本例患者治疗后，原发病灶受胃腔形态、充盈度影响，无法准确测量病灶长径；病灶厚度略变小；溃疡显示不清晰；贲门胃壁仍增厚并全层强化，强化减低；胃周间隙较放化疗前清晰，评估为T3a期。胃周淋巴结明显缩小，其中胃小弯侧淋巴结短径9 mm，内仍见坏死，评估为N1期。患者经放疗和化学治疗后TNM分期评估为T3aN1M0期。
曾子君副主任医师(放疗科)：胃癌术前放疗原发病灶的放疗靶区包括原发肿瘤和3 cm的黏膜范围；近端胃1/3、食管胃结合部原发肿瘤的靶区范围胃远端食管3～5 cm、左侧横膈内侧半，邻近的胰腺体部。淋巴结靶区邻近的食管旁淋巴结、胃周、胰腺上缘和腹腔干淋巴结。患者行1个疗程XELOX方案化疗后，第2疗程开始接受同步三维适形放疗。患者放疗过程中的不良反应除了贫血为3度外，其余均为1～2度，患者耐受性较好。
李勇主任医师(普通外科)：患者经术前的放化疗后，肿瘤明显缩小降期，提高了R0切除的机会，下一步治疗应考虑积极手术，达到肿瘤的根治性切除。
患者于2017年9月7日，在全身麻醉下行经胸腹联合切口，腹腔镜辅助食管胃结合部癌根治性(R0)切除术，消化道重建方式选用食管胃端侧侧吻合Ivor-Lewis。患者手术顺利，术后予以抗感染、抑酸和肠内外营养等相关对症支持治疗，术后16 d出院。术后病理学检查：胃贲门肿瘤新辅助化疗后，未见癌残留(图5)；上下切缘阴性；共送检17枚淋巴结(下纵隔淋巴结2枚、第2组淋巴结2枚、下食管旁淋巴结2枚、胃小弯侧淋巴结11枚)，1枚第2组淋巴结发生转移(图6)，ypT0N1M0期。患者术后1个月选用XELOX方案行3个疗程化疗。患者术后定期随访，随访时间截至2018年6月患者恢复良好。
胡伟贤主治医师(普通外科)：本例患者在接受术前新辅助放化疗，经4个疗程XELOX方案，同期放疗45 Gy，肿瘤明显缩小，按照RECIST标准评价患者达到部分缓解后，行R0根治术，术后病理学检查结果显示为ypT0N1M0期。原发病灶在放化疗后达到完全病理学缓解，病灶旁淋巴结仍有1枚发生转移。
武鸿美主治医师(病理科)：新辅助治疗后肿瘤消减的组织学标志为泡沫细胞聚集、吞噬含铁血黄素的组织细胞反应、胆固醇结晶析出、异物巨细胞反应、营养不良性钙化。此例患者术后在广泛取材病理学检查显示：原发灶并未见癌细胞残留，间质纤维化及炎细胞浸润(肿瘤自身坏死亦可引起该现象)，未见明显泡沫细胞聚集。根据胃癌新辅助治疗肿瘤消减分级两大系统：Mandard TRG 1：完全缓解＝纤维化，无可检测的肿瘤组织；Becker TRG 1a：无残留肿瘤或肿瘤床＋化疗效果。可判定本例患者为原发病灶的病理学完全缓解[8,9]。送检第2组淋巴结可见腺癌转移。
李勇主任医师(普通外科)：胃癌是当今世界范围常见的恶性肿瘤之一[10]。中国属胃癌高发国家，其总体发病人数约占全世界的42%，并且有明显的地区和城乡差异，城市为15.3/10万，农村为24.4/10万，是城市的1.6倍[11]。胃癌治疗是以外科手术为中心的多学科综合治疗，完整切除(R0)手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法。胃癌手术完整切除率和患者的生存情况明显相关，而影响胃癌预后的另一独立因素是分期。我国胃癌患者大部分分期较晚，>90%的患者处于进展期，手术切除率低，复发转移率高，直接导致患者5年生存率低。这与同样是胃癌高发的日本、韩国的治疗效果有一定差距。日本和韩国在胃癌早期筛查方面的优势，使其早期胃癌比例多，手术完整切除率高，远期疗效好。因此，如何提高手术切除率及(或)根治性切除率，从而改善预后，是胃癌研究者和临床医师必须直面的问题。提高胃癌治疗效果最重要的是提高早期胃癌诊断率。对于进展期胃癌，采用转化治疗，使病灶缩小，肿瘤降期，将不可切除转化为可切除，无法根治变为可以根治，最终提高疗效。
本例患者术前施行放化疗，因患者术前无手术创伤，对同期放化疗的耐受程度相对较高。患者转化治疗后亦获得D2淋巴结清扫R0切除的机会，手术的相关并发症并无增加。未来仍有待前瞻性、随机对照试验，探讨进展期胃腺癌术前放化疗在无瘤生存率、手术切除率、复发转移率、手术并发症等方面的临床价值，同时为病理学缓解率及安全性问题提供有力的佐证，从而为胃癌的新兴治疗模式提供有力证据。
