标准Kugel手术是经典的后入路腹膜前腹股沟疝无张力修补术^[7]。即在髂前上棘和耻骨结节连线中点取3～5 cm横或斜切口，在内环上方2 cm纵行切开腹横筋膜，由此进入、分离创建腹膜前间隙，继而完成腹膜前无张力修补术。已有的研究结果显示：将标准Kugel手术的后入路改良为经内环入路，可极大地缩短学习曲线，同时改良的手术方式具有后入路手术的优点，慢性疼痛发生率低^[8]。经内环入路适用于各种腹股沟疝，对于巨大腹股沟疝和既往有腹横筋膜前修补史的复发疝优势明显。Lin等^[9]行经内环入路Kugel手术治疗巨大腹股沟阴囊疝，同时预防性留置腹膜前及远端疝囊引流管，其研究结果显示：Kugel手术不仅修补牢靠，还可显著降低术后血清肿发生率，患者术后无血清肿、疝复发、慢性疼痛及补片感染等并发症发生。

目前，腹腔镜腹股沟疝无张力修补术在全国各级医院得到广泛应用^[10]。与TEP比较，TAPP可探查双侧腹股沟区，对发现的对侧隐匿疝可同期修补；TAPP的手术视野更宽阔，操作空间更大，腹腔镜下缝合方便，学习曲线更短^[11]。同时，TAPP对较大的腹股沟疝及难复性、嵌顿性腹股沟疝等更有优势。笔者中心的一项前瞻性研究结果显示：与单纯横断疝囊比较，TAPP将横断后的疝囊残端缝合固定于腹直肌下缘虽不能降低术后血清肿发生率，但可有效减少术后血清肿的抽液量^[12]。TEP的主要优势在于完全腹膜外修补，未进入腹腔，腹腔内脏器损伤风险较小，术后不造成腹腔粘连；但手术视野及操作空间有限，不能同时探查对侧腹股沟区，且学习曲线较长^[13,14]。术中一旦发生腹膜破损，容易导致气腹，进一步压缩手术视野和操作空间，且由于2个操作Trocar距离太近，腹腔镜下缝合腹膜破损极不便利。针对TEP上述缺点，Daes^[15]提出应用腹腔镜下加强视野的完全腹膜外修补术(enhanced view－totally extraperitoneal approach，eTEP)治疗腹股沟疝。eTEP的优势为在疝同侧中上腹建立观察孔，切开腹直肌前鞘，将腹直肌往外侧推拉，利用气囊或镜推法分离创建腹直肌后间隙并向下拓展，进入Retzius间隙，继而向两侧拓展，可分离创建较大的腹直肌后、腹膜前间隙，从而获得较大的手术视野及操作空间，操作也更为便利；术中即使腹膜破损造成气腹，对手术视野和操作空间影响较小，并且腹腔镜下缝合修补容易。因此，eTEP可有效弥补TEP的缺点，但其分离范围较广，仅适用于部分特殊情况的腹股沟疝。

综上，笔者认为：虽然目前腹腔镜腹股沟疝手术备受推广，但临床医师亦应重视开放腹膜前修补术。后者适用于部分伴发基础疾病多，不能耐受全身麻醉及腹腔镜手术的老年腹股沟疝患者。同时掌握开放和腹腔镜腹膜前修补术，可加深疝外科医师对腹股沟区解剖的认识，并根据患者情况选择个体化治疗，使患者最大程度获益^[16]。

近年来，腹壁疝的手术方式屡有创新，重新认识腹壁解剖有利于学习掌握新的技术和手术方式。依据腹壁的解剖界线，可将腹壁分为：腹直肌区、腹白线区、下腹区及侧腹区。两侧腹直肌区以白线为界，腹直肌区与侧腹区以半月线为界，以上间隙互不相通；腹直肌区与下腹区以弓状线为界，此两间隙相通，但下腹区无腹直肌后鞘。如能将以上解剖隔断切开，可使腹壁各处肌后间隙相互贯通，进而分离创建巨大的肌后和腹膜前间隙，最后放置大张补片修补腹壁缺损，即全内脏囊分离技术^[18]。

开放、腹腔镜或达芬奇机器人手术系统腹壁疝修补术中腹壁缺损的关闭都至关重要^[19]。对于较大的腹壁缺损，如未缝合关闭缺损，可能导致术后疝复发或者腹壁膨出。对于疝环直径≥10 cm的腹壁缺损，直接缝合可能难以完全关闭缺损，需要其他技术辅助关闭腹壁缺损。常用方法包括组织结构分离技术、术前渐进性气腹及化学性组织结构分离技术等^[20,21,22]。

组织结构分离技术旨在通过分离腹壁肌肉结构关闭腹壁缺损并重建腹壁，恢复腹壁功能，适用于复杂、巨大缺损的腹壁疝^[23]。组织结构分离技术根据手术入路可分为前入路组织分离技术(anterior component separation technique，ACST)和后入路组织分离技术。ACST技术要点在于在腹直肌鞘外侧2 cm行纵行切开腹外斜肌腱膜，继续向外侧游离5～6 cm，可使腹直肌向中间靠拢，关闭腹壁缺损。但开放ACST需较大范围的游离皮瓣，容易造成皮瓣缺血、坏死等并发症，可间接导致补片外露，继发补片感染等并发症^[24]。腹腔镜ACST可有效减少切口并发症的发生^[25]。侧方腹横肌释放技术(transversus abdominis release，TAR)是后入路组织结构分离技术的代表手术方式^[26]。TAR的技术要点在于在距疝环边缘0.5～1.0 cm纵行切开腹直肌后鞘，逐步向外分离鞘前间隙，然后在血管神经束内侧0.5～1.0 cm纵行切开腹直肌后鞘，切断腹横肌纤维，进入外侧腹膜前间隙。TAR可有效降低腹壁张力，关闭腹壁缺损，同时可避免损伤支配腹壁肌肉的血管神经束，造成术后慢性疼痛及腹壁松弛。与ACST比较，TAR无需分离皮瓣，无皮瓣缺血、坏死等并发症，可降低腹壁张力以关闭腹壁缺损、重建腹壁，且可创建1个尺寸合适的肌后、腹膜前间隙，并置入相应补片进行加强修补。对ACST应用受限的接近骨性结构边缘疝，如耻骨上疝或剑突下疝，TAR同样适用。

对于小腹壁疝，如脐疝、白线疝、腰疝等，可应用sublay技术单纯分离腹膜前间隙，置入补片后缝合关闭腹壁缺损，行腹膜前修补术^[27]。对于较大的腹壁疝，需要分离较大的间隙放置补片。然而，因腹膜与后鞘等紧密粘连，分离难度较大，且容易发生腹膜破损，常需同时分离肌后和腹膜前间隙。若腹壁缺损较小可直接缝合关闭，可在分离创建间隙后，将补片置于肌后行腹膜前间隙修补术，补片应超出缺损边缘5 cm，然后缝合关闭腹壁缺损。若腹壁缺损较大无法直接缝合关闭，常需借助后入路组织结构分离技术，以降低腹壁张力，关闭腹壁缺损。

迷你和(或)小切口sublay技术(mini or less open sublay operation, MILOS)由Reinpold等^[28]提出。其通过2～5 cm的迷你切口或者6～12 cm的小切口，应用sublay技术修补腹壁疝。MILOS结合了开放sublay技术和腹腔镜的优势，缝合关闭腹壁缺损后，在肌后、腹膜前间隙置入补片进行修补，既微创、修补又牢靠。这不仅可以降低疝复发风险，还可以较好地处理残余疝囊，降低术后血清肿发生率。MILOS既达到微创行sublay修补的目的，亦可避免腹腔镜IPOM手术腹腔内脏器损伤及慢性疼痛等并发症。对于巨大、复杂的腹壁缺损，MILOS联合TAR可关闭横径约20 cm的腹壁缺损，达到重建腹壁、加强修补的目的。因此，MILOS适用于多数原发性或复发性腹壁疝。Schwarz等^[29]在完全腹腔镜下运用MILOS修补腹壁疝，创伤更小，临床效果较好。

Prasad等^[30]报道将TAPP应用于腹腔镜下腹壁疝修补。然而，由于腹膜与后鞘紧密粘连，腹腔镜下不易分离腹膜瓣，容易破损，且紧贴腹壁，缝合较困难，使该技术应用受限。Schroeder等^[31]应用腹腔镜sublay技术修补治疗腹壁疝，在腹腔镜下分离肌后和腹膜前间隙放置补片进行修补，但仅限于中小型腹壁疝。对于较大缺损的腹壁疝，可联合应用sublay和TAR行腹腔镜下修补^[32]。腹腔镜下切开疝环边缘后鞘，分离肌后间隙，血管神经束内侧0.5～1.0 cm纵行切开后鞘，离断腹横肌，分离创建尺寸足够的肌后、腹膜前间隙，关闭腹膜和疝环缺损，然后置入相应尺寸的补片进行加强修补。目前，达芬奇机器人手术系统在腹壁疝手术应用逐渐推广，其解剖更加精细、操作更加稳定，可贴近腹壁进行操作，且缝合便利。已有的研究结果显示：机器人手术系统应用TAPP、sublay及TAR行腹壁疝修补术，较腹腔镜修补难度明显降低，具有显著优势^[33,34]。

Belyansky等^[35]报道将eTEP用于腹壁疝修补。其技术要点在于首先依据不同疝的位置选择相应观察孔位置。切开腹直肌前鞘，分离腹直肌后显露后鞘，气囊或镜推法扩大肌后间隙，直视下置入2个操作Trocar。先分离同侧肌后间隙，游离疝囊，切开疝囊进入腹腔，跨过白线切开对侧后鞘，分离对侧肌后间隙。若腹壁缺损较大，可联合应用TAR离断双侧腹横肌后进入外侧的腹膜前间隙，以降低腹壁张力。缝合关闭腹膜及疝环缺损，重建腹白线，最后放入足够大的补片进行修补。此外，Belyansky等^[36]将eTEP联合TAR用于达芬奇机器人手术系统腹壁疝修补术，其研究结果显示：对于BMI≥36 kg/m²、腹壁缺损巨大、需要进行广泛游离和缝合操作较多的腹壁疝患者，达芬奇机器人手术系统eTEP联合TAR较腹腔镜更有优势。