肝内胆管结石的病因多样，病情复杂，术后结石易残留和复发，目前仍为外科治疗难点。笔者从肝内胆管结石的病因、手术时机、术前影像学和全身重要脏器的精确评估、术中技术注意要点、微创技术和内镜手段应用进展、复发性肝内胆管结石的外科治疗策略、围肝门外科技术的应用价值以及合并肝硬化门静脉高压症的处理等方面展开论述，旨在探讨该病外科治疗过程中的技术要点和难点，以提高结石清除率、降低复发率、改善患者预后和生命质量。
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肝内胆管结石是我国常见病，在我国华南地区、长江流域等地区高发。该病病程复杂多样、结石易残留、术后易复发，部分患者经多次手术仍难以痊愈，导致最终行肝移植治疗，因此，该病的治疗仍为外科难题。笔者探讨该病外科治疗过程中的技术要点和难点，旨在提高结石清除率、降低复发率、改善患者预后和生命质量。
肝内胆管结石形成原因包括：(1)胆道解剖异常和胆汁淤积：胆总管囊肿、Caroli病和硬化性胆管炎等先天性因素，以及手术引起的胆管狭窄等后天性因素导致胆汁淤积，诱发形成胆道结石。(2)胆道感染：胆道感染是肝内胆管结石形成的另一主要原因，两者常并存且互为因果，形成恶性循环。如大肠杆菌感染，产生β-葡萄糖醛酸酶，结合胆红素后水解成非结合性胆红素，后者易聚结析出并与钙结合形成胆红素钙，促进胆色素结石形成。(3)胆汁代谢缺陷：基因突变或表达异常，改变胆汁成分、胆固醇及胆汁酸代谢，形成结石[1]。
虽然上述病因在肝内胆管结石的形成过程中占据重要地位，但肝内胆管结石成因仍无确切定论，导致该病复发率高、治愈困难。期待研究者深入病因学研究，揭示其病理机制，为肝内胆管结石的治疗及预防提供坚实的理论基础[2]。
有明显临床症状的肝内胆管结石患者需行外科治疗；对于症状不明显的静止型结石或局灶性无症状肝内胆管结石是否需要治疗，目前尚无确切答案。Kusano等[3]对122例无临床症状且未行治疗干预的早期肝内胆管结石患者进行15年的随访，其研究结果显示：14例(11.5%)患者最终出现临床症状，平均时长为3.42年。14例出现临床症状的患者中，13例伴有肝萎缩。该研究结果显示：对于无明显临床症状、不合并肝叶萎缩和肝外胆管结石的患者，可选择密切观察，定期随访。
肝内胆管结石合并急性胆道感染，首选保守治疗，包括补液、敏感抗菌药物、解痉镇痛等。保守治疗效果不佳或症状加重，则选用简便有效的胆管引流，如内镜下鼻胆管引流、PTCD等，而不应在急性期行确定性手术。Clemente等[4]分析73例联合肝叶切除术肝内胆管结石患者的临床资料，其研究结果显示：术后并发症发生率与术前合并胆道感染密切相关，强调肝切除术前应有效控制胆道感染。患者急性胆道感染控制1个月后行肝切除术，其术后并发症发生率、结石残留率明显低于1个月内施行手术患者。因此，有研究结果显示：肝切除术治疗肝内胆管结石合并急性胆管炎患者应在胆管炎控制1个月后施行[5,6]。
肝内胆管结石手术常联合肝段或肝叶切除、胆管切开取石、胆道镜探查取石和高位胆肠吻合术等，手术创伤大、时间长。笔者建议：术者应做好充分术前准备，降低术后并发症发生率和结石残留率。
术前通过B超、CT、MRI和MRCP等影像学检查精准判断肝内胆管结石的范围与位置、合并胆管狭窄、肝叶萎缩等情况。CT与MRI检查对于肝内胆管结石的诊断和定位均有较高的灵敏度，CT检查层距薄，可清晰显示病灶和血管之间的关系，但对于"阴性结石"不显影，只能通过间接征象诊断。MRI联合MRCP检查对扩张不明显的肝内胆管显影效果佳，可清晰显示CT检查"阴性结石"。两者具有互补作用，临床实践中常联合应用[7]。此外，影像学检查还能判断肝门部胆管、肝动脉和门静脉是否存在解剖变异，避免术中误伤。如右后肝管开口于左肝管变异，行左半肝切除术时，切除线应位于右后肝管汇入点的远端。
CT、MRI和MRCP检查影像是二维成像，不能直观立体地显示肝胆管的毗邻关系，术前只能通过想象立体结构设计手术方案。采用三维可视化技术重建图像能清晰显示肝内外血管、胆管的立体解剖，胆管狭窄和结石位置以及与周围毗邻关系，还能在该三维立体图像上进行手术方案制订及手术模拟，预先了解术中可能误伤及切除的组织和血管情况，避免手术盲目性，降低手术风险[8,9]。
术前充分评估患者的心、肺、肾等重要脏器及合并症，判断患者能否耐受手术。肝功能评估是重点，需评估肝功能与剩余肝脏体积[10]。肝内胆管结石患者大多有萎缩增生综合征，正常剩余肝脏增生肥大，故可耐受多个萎缩肝段或肝叶切除术。对于合并梗阻性黄疸患者，若年龄(岁)×[3＋TBiL(mmol/L)]>450，需行术前减轻黄疸治疗[11]。
因肝内胆管结石的发展与其癌变具有相关性，术前应常规行血CEA和CA19-9等肿瘤标志物检查[12]。若CEA和(或)CA19-9显著升高，术前须细致分析其他检查结果，尤其是影像学检查资料，对可疑病变部位进一步检查；术中彻底探查，可行病灶活组织病理学检查或病灶切除送术中快速冷冻切片病理学检查。
肝内胆管结石首次治疗选择合适方案是避免非计划性再次胆道手术的关键，其治疗仍遵照黄志强院士提出的"祛除病灶、取净结石、解除狭窄、通畅引流、防治复发"20字原则。其中，"祛除病灶"是肝内胆管结石的确定性治疗方法。由于早期肝内胆管结石是某肝段或亚段的局限性病变，行解剖性肝段切除术，完整切除病变胆管树和其所引流的肝脏区域及狭窄病灶，可达到治愈目的[13]。
肝内胆管结石好发于肝左外叶和肝右后叶，单侧肝内结石疗效优于双侧。
当左侧肝管有多发结石但未见狭窄时，切除肝左外叶，将剩余肝脏断面胆管开放，尤其是左肝管的主干或主要分支，探查肝断面胆管，取出左肝管及左内叶支结石，并与胆总管会师，再联合注水冲洗和胆道镜检查，基本可清除结石。也有研究者主张行左半肝切除术，其远期疗效优于行肝左外叶切除术[14]。
当左侧肝管存在狭窄和结石，若狭窄位于左肝管开口或横部，须行左半肝切除术；若狭窄位于左内肝管汇入左肝管远端，亦可行单纯肝左外叶切除术[15]。
肝右后叶既是结石好发部位，也是手术探查易遗漏、术后残留结石的常见部位，这与右后胆管的解剖位置、解剖学变异、易发生胆汁淤积和难以手术处理等因素有关。如果同时存在肝叶萎缩，则肝切除范围容易确定，否则应用术中超声检查判断肝右静脉走向，选择恰当平面行右后叶规则肝切除术；或在肝门游离出右肝动脉后支和门静脉右后支，分别离断，根据缺血线选择肝切除术平面；或向门静脉右后支注入吲哚菁绿，通过荧光成像确定肝右后叶切除范围。由于肝右后叶萎缩，会使肝右前叶和(或)左叶代偿性增大，增加肝门显露困难。
肝右后叶、右前叶多发结石，常合并右半肝萎缩，左半肝增大，使第一肝门以及肝段或肝叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位，导致肝门解剖和右半肝切除困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆外科手术经验[16]。
双侧性或弥漫性结石是肝内胆管结石病的常见现象，尤其是在病程晚期，处理比较棘手。双侧性结石时若一侧有严重肝纤维化、胆管狭窄时，可在此侧行半肝切除术基础上，加行保留侧肝门部胆管和肝内胆管的切开整形，取尽结石，必要时行胆肠引流术[17]。若对侧肝内胆管的远端结石比较靠近肝包膜，笔者建议：通过术中触摸或超声检查引导＋寻找肝脏表面结石和扩张的胆管予切开取石，必要时通过肝表面或断面的胆管行胆道镜网篮取石或碎石。这种肝表面切开取石的处理方法，有利于保护剩余肝脏体积，但遗留了近端胆管的狭窄病灶。
术中胆道镜探查能观察肝胆管系统内部，综合了解结石大小、胆管黏膜或胆管壁新生物状况与性质，协助判断Oddi括约肌功能，可通过"彗星征"发现隐匿肝内胆管结石，同时可采用镜下取石、碎石等成熟技术，目前已作为肝内胆管结石手术治疗中的常规操作[18]。然而，外科医师常遇到胆道镜取石困难或可视结石但不能取石的尴尬境地，此时需注意患者体温的变化。除请麻醉医师严密监控患者中心体温外，还需采取保温措施：(1)加用保温毯或保温被。(2)胆道镜扩张、冲洗胆道用0.9%氯化钠水溶液必须保持温热。(3)避免冲洗液溢出腹腔。(4)适时终止取石操作。过分强调术中取尽结石、延长取石时间不可取。
对于胆道内较大结石或嵌顿性结石，单纯通过取石钳或取石网篮取石比较困难，可借助碎石技术提高取石效率。但对合并胆管严重感染患者应谨慎应用碎石技术，此种情况下较易发生胆管壁黏膜损伤出血；结石被击碎成许多碎屑后漂浮于视野影响观察，应避免盲目连续击发，及时冲洗，在视野清晰时再行碎石，避免直接误轰击胆管壁。
胆管狭窄环打开或取出挡门石后，通常向肝内胆管置入导(尿)管注水冲洗，利用高压水流冲洗出胆道内结石。此时，切忌向胆管内注水压力过高，否则会破坏毛细胆管和胆小管的黏膜屏障，含菌胆汁反流入血窦，引起感染扩散，造成肝功能指标升高、肝功能受损，甚至发展为脓毒血症、休克。
胆肠吻合必须建立在胆管狭窄已经纠正、狭窄以上胆管内结石已经取尽的基础上，遵循"黏膜对黏膜和无张力"的原则，采用可吸收线连续外翻缝合，吻合口内不留线结，吻合口径足够大。若被吻合的胆管组织正常并能做到黏膜对黏膜精细吻合，不建议术后在吻合口内放置支撑引流管。缝线应采用可吸收线如PDS-Ⅱ，不采用Prolene线，避免形成吻合口结石。
肝门是肝内胆管结石治疗的突破点，因为狭窄大多位于汇合部以上的肝门胆管，狭窄环上方存在挡门石[19]。在肝门下方切开胆管，取石钳或胆道镜无法通过狭窄环取出结石，挡门石因质地坚硬碎石效果差。围肝门外科技术通过精确的影像学评估，以肝门板降低、肝正中裂劈开或肝方叶切除为手段，显露肝门胆管，可实现以下目的：(1)直视下切开或切除狭窄环。(2)直视下取出挡门石。(3)避免误伤肝门血管和胆管。(4)为胆道镜深入三级胆管进行取石与碎石提供入口。(5)为精确的胆肠吻合提供吻合空间。笔者认为：该技术有助于达到"20字原则"的肝内胆管结石治疗标准。
利用PTCD技术建立经皮进入肝内胆管的通道，再通过通道反复取石，同时以激光切除或各种扩张器扩张狭窄胆道，具有可重复操作直至取尽结石的优势，对于因多次手术造成解剖困难而无法再次手术的肝内胆管结石患者有突出优势[20]。经皮经肝胆道镜治疗的成功率可达88.6%，结石复发率为26%，并发症发生率为8.2%，但均非严重并发症[21,22]。经皮经肝胆道镜检查虽然有安全、简单、有效和易重复操作等优点，但不能取代传统手术治疗，只能作为手术治疗的补救措施。
随着微创器械和手术技术的发展，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统肝切除、胆道取石及胆管整形、胆肠吻合术已逐渐应用于肝内胆管结石的外科治疗。腹腔镜解剖性肝切除术具有术中出血量少、视野清晰、术后恢复快、对机体免疫影响较轻等优点，其结石清除率为90.9%，后期再使用胆道镜取石，结石清除率可达94.5%，与开腹手术相当[23]。一项Meta分析结果显示：腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石，术中出血量和输液量更少，肠道功能恢复时间、住院时间更短，术后并发症发生率更低，手术时间、结石残留率和复发率同开腹手术相当[24]。需要强调的是，腹腔镜或达芬奇机器人手术系统治疗肝内胆管结石对术者的操作经验及术中局部解剖结构熟悉及变异认知的要求更高。术者需经过良好的专业训练，并有丰富的开腹肝切除术和高位胆肠吻合术经验，严格筛选适应证并谨慎操作，否则可能事与愿违，达不到微创效果，甚至变成"巨创"。
肝内胆管结石复发率高，部分患者经历多次手术，再次手术充满风险和挑战。其治疗仍遵循"20字原则"：(1)充分了解首次手术方式，积极寻找结石复发原因，如上次手术未取尽、手术方式不恰当、术中误伤血管或胆管。(2)通过影像学检查准确评估病情，如结石分布范围，是否合并胆管狭窄、肝门血管损伤、肝脏萎缩、肝硬化或肝内胆管癌等，根据个体化原则选择合理的再手术方式及时机。术中综合应用粘连分离、解剖性肝切除、胆道取石、肝门胆管成形和胆肠吻合等外科技术，术后及时有效处理并发症。
肝移植是治疗复杂肝内胆管结石的最后一把利器，适用于全肝内胆管充满结石无法取尽、且肝功能严重受损患者。肝移植可彻底解决结石残留和肝脏不可逆性毁损问题，但因技术要求高、供肝短缺、排斥反应和治疗费昂贵等问题，限制其临床应用。
肝内胆管结石合并肝硬化门静脉高压症包括：(1)患者有肝硬化(病毒性或酒精性肝炎导致)。(2)胆管结石引起的肝纤维化和肝硬化。两者可互为因果，形成恶性循环，处理十分棘手。为了降低病死率和并发症发生率，除针对肝内胆管结石选择最适当的手术方式外，还须合理治疗门静脉高压症。因此，外科医师需对肝胆管结石、肝功能和门静脉高压症作出准确的术前评估[25]。
笔者建议：如果胆管狭窄及肝脏病变比较简单、肝脏代偿功能尚好，可在一期手术同时处理胆道及门静脉高压症问题。如果胆道及肝脏病变复杂、肝十二指肠韧带曲张静脉明显、肝功能损害严重，则以分期手术为宜。对于结石或胆管炎性狭窄引起的梗阻性黄疸，药物治疗症状不能缓解时，可先通过PTCD减轻黄疸。待黄疸消退、肝功能恢复后行降低门静脉压力的门体静脉分流手术。术后约3个月曲张静脉消退再行胆道手术。这可减少解剖肝门时的出血风险，增加手术安全性。
"20字原则"能解除大部分肝内胆管结石患者的病痛。通过术前精确的影像学检查，制订个体化手术策略，利用现代肝脏外科技术和各种微创技术手段，综合应用各种取石和碎石技术，可提高疗效、改善患者生命质量。然而，由于术后结石残留率和复发率高，复杂肝内胆管结石仍为外科治疗难点。因此，笔者认为：外科医师还需从预防和临床两方面着手，寻找其病因和病理学机制，为治愈肝内胆管结石病积极探索。
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