探讨改良Overlap吻合与传统辅助切口吻合在腹腔镜全胃根治术中的临床疗效。
采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2018年12月福建医科大学附属第二医院收治的115例胃癌患者的临床病理资料；男62例，女53例；中位年龄为62岁，年龄范围为27～83岁。115例患者中，51例使用直线切割闭合器并采用改良Overlap法行全腹腔镜全胃切除术，设为改良Overlap组；64例患者使用圆形吻合器行腹腔镜辅助全胃切除术，设为传统辅助组。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)吻合口相关并发症情况。(4)随访情况。采用门诊或电话方式随访，了解患者肿瘤复发情况和生存情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。
(1)手术情况：改良Overlap组患者手术时间、食管空肠吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、上切缘长度、辅助切口长度分别为(234.0±11.0)min，(29.4±2.1)min、(53±14)mL、(42±13)枚、(2.0±0.3)cm、(5.1±0.4)cm；传统辅助组患者上述指标分别为(231.0±11.0)min、(29.2±2.2)min、(50±13)mL、(40±10)枚、(2.2±0.4)cm、(8.2±0.4)cm。两组患者辅助切口长度比较，差异有统计学意义(t＝-43.098，P<0.05)；两组患者手术时间、食管空肠吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、上切缘长度比较，差异均无统计学意义(t＝1.168，0.460，0.990，1.127，-1.926，P>0.05)。(2)术后情况：改良Overlap组患者术后疼痛程度(轻度、中度、重度)，术后首次肛门排气时间，术后首次进食流质食物时间，术后住院时间分别为40、9、2例，(2.9±1.0)d，(4.8±2.2)d，(11.7±2.8)d；传统辅助组患者上述指标分别为31、27、6例，(3.9±1.4)d，(6.5±2.5)d，(13.0±3.1)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(Z＝-3.217，t＝-4.344，-3.888，-2.261，P<0.05)。(3)吻合口相关并发症情况：改良Overlap组患者发生吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄分别为1例、1例、0；传统辅助组患者上述指标均为1例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。吻合口瘘经鼻胃导管行肠内营养支持处理后痊愈，并进行消化道造影检查确认。吻合口出血经积极止血处理后好转。吻合口狭窄经抗炎、消肿等对症处理后好转。(4)随访情况：115例患者中，109例获得随访。51例改良Overlap组患者中，48例获得随访，随访时间为15.0～45.0个月，中位随访时间为33.5个月。64例传统辅助组患者中，61例获得随访，随访时间为16.0～46.0个月，中位随访时间为27.0个月。改良Overlap组无肿瘤复发患者，传统辅助组1例患者肿瘤复发肝转移，并带瘤生存，两组患者肿瘤复发情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有随访患者无死亡。
与传统辅助切口吻合比较，腹腔镜全胃根治术中采用改良Overlap吻合，患者切口小、术后恢复好。
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腹腔镜胃癌手术自Kitano等[1]于1994年报道后，临床上得到广泛应用。早期腹腔镜手术主要用于远端胃癌，其安全性和有效性已经得到肯定[2,3]。近年来，随着近端胃癌的发病率增加，腹腔镜胃癌手术的研究热点偏向全胃切除术。Goh等[4]早期报道全腹腔镜全胃根治性切除术。直线切割闭合器和圆形吻合器是腹腔镜胃癌手术中用于重建消化道的关键器械[5,6,7,8]。已有的研究结果显示：传统辅助手术吻合口并发症发生率高于开腹手术[9]。使用直线切割闭合器在全腹腔镜下进行吻合因手术视野好、创伤小、不受患者体型限制等优点倍受推崇[10,11]。2010年Inaba等[12]提出全腹腔镜Overlap法，笔者中心在其基础上进行改良。本研究回顾性分析2016年1月至2018年12月我科收治的115例胃癌患者的临床病理资料，探讨改良Overlap吻合与传统辅助切口吻合在腹腔镜全胃根治术中的临床疗效。
采用回顾性队列研究方法。收集115例胃癌患者的临床病理资料；男62例，女53例；中位年龄为62岁，年龄范围为27～83岁。115例患者中，51例使用直线切割闭合器并应用改良Overlap法行全腹腔镜全胃切除术，设为改良Overlap组；64例患者使用圆形吻合器行腹腔镜辅助全胃切除术，设为传统辅助组。两组患者性别、年龄、BMI、术前Alb、肿瘤最大直径、肿瘤分化类型、肿瘤T分期、肿瘤N分期一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
改良Overlap组和传统辅助组胃癌患者一般资料比较
改良Overlap组和传统辅助组胃癌患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄( ±s，岁) | 体质量指数( ±s，kg/m2) | 术前白蛋白( ±s，g) | 肿瘤最大直径( ±s，cm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||||
| 改良Overlap组 | 51 | 27 | 24 | 58±11 | 21.7±2.0 | 40±4 | 3.7±1.5 |
| 传统辅助组 | 64 | 35 | 29 | 61±11 | 20.8±3.0 | 38±6 | 4.1±1.5 |
| 统计值 | χ2＝0.035 | t＝-1.463 | t＝1.960 | t＝1.740 | t＝-1.258 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
| 组别 | 例数 | 肿瘤分化类型(例) | 肿瘤T分期(例) | 肿瘤N分期(例) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 低分化 | 中分化 | 高分化 | T1期 | T2期 | T3期 | T4期 | N0期 | N1期 | N2期 | N3期 | ||
| 改良Overlap组 | 51 | 26 | 18 | 7 | 9 | 9 | 16 | 17 | 17 | 9 | 11 | 14 |
| 传统辅助组 | 64 | 30 | 27 | 7 | 6 | 8 | 24 | 26 | 20 | 11 | 12 | 21 |
| 统计值 | Z＝-0.220 | Z＝-1.363 | Z＝-0.448 | |||||||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||||||||
注：改良Overlap组胃癌患者使用直线切割闭合器并应用改良Overlap法行全腹腔镜全胃切除术；传统辅助组胃癌患者使用圆形吻合器行腹腔镜辅助全胃切除术
纳入标准：(1)肿瘤位于胃体中上部或胃底。(2)术前影像学检查结果显示无淋巴结肿大融合成团和肿瘤远处转移。(3)患者无严重器官功能不全，能耐受手术。
排除标准：(1)肿瘤侵及食管腹腔段>2 cm。(2)肿瘤存在远处转移。(3)患者合并严重的器官功能不全。(4)术中中转开腹。
手术由同组外科医师完成。
患者取仰卧分腿位，头侧略高。麻醉满意后进行消毒铺巾。术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。采用5孔法，于脐下置入12 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，于左侧腋前线肋缘下2 cm和左侧锁骨中线平脐上2 cm分别置入12 mm Trocar和5 mm Trocar，右侧对应部位分别置入5 mm Trocar。常规悬吊肝脏，以更好地显露手术视野。淋巴结清扫范围参照日本第14版《胃癌处理规约》，并一致采用食管空肠Roux-en-Y重建方法。完成D2淋巴结清扫术和全胃游离后，打开膈肌食管裂孔正前方及左膈肌脚，并充分游离食管下段，用直线切割闭合器离断十二指肠，准备行消化道重建。
用直线切割闭合器离断食管后，将切除的全胃标本置入标本袋，通过腹上区或绕脐3～5 cm的小切口取出。将食管顺时针旋转90°，使食管切割闭合线呈矢状位(图1)。根据操作的空间需要离断部分膈肌脚或游离左肝韧带。于食管断端右后壁用超声刀或电铲平行食管切割闭合线自背侧向腹侧全层切开显露黏膜(图2)，并利用术中胃管引导确认吻合通道(图3)。小切口或腹腔镜下距屈氏韧带20 cm处离断空肠及其系膜(图4)，于远端空肠距断端5 cm处对侧系膜缘处开一小孔，从左上方的12 mm Trocar置入45 mm直线切割闭合器(图5)。将远端空肠经横结肠前或横结肠后上提至靠近食管下段。从左上方或左下方的12 mm Trocar置入45 mm直线切割闭合器，使食管右后壁和空肠对系膜缘侧靠拢，形成食管于左上方、空肠于右下方的结构。将直线切割闭合器两臂伸入食管和空肠的开孔，钉仓面经空肠开口置入，非钉仓面在胃管引导下经食管开口置入(图6)，行食管空肠侧侧吻合术(图7)。吻合时须调整好方向，勿损伤空肠系膜血管。仔细检查确认吻合线完整，无出血、穿孔、假道等，然后采用腹腔镜下倒刺线手工缝合关闭共同开口(图8)。空肠-空肠侧侧吻合可根据需要在腹腔镜下或通过小切口辅助完成。各吻合口浆肌层加强缝合，关闭Peterson裂孔，包埋十二指肠残端。于剑突下或脐孔上正中做3～5 cm辅助切口，切口保护圈保护切口后取出标本。常规置入空肠营养管，根据术中情况放置引流管。术后造影检查结果示吻合口通畅良好(图9)。
剑突下于腹上区正中做8～10 cm辅助切口，切口保护圈保护切口后，直视下用荷包钳夹闭并离断食管，于食管断端置入圆形吻合器抵钉座，收紧荷包缝线成食管待吻合端。距屈氏韧带20 cm处分离结扎空肠系膜血管并离断空肠，行结肠前吻合。从远端空肠开口处深入伸入圆形吻合器主件并在对系膜缘伸出中心杆，将食管待吻合端抵钉座与空肠待吻合端中心杆对接完成食管空肠端侧吻合术，安全收紧予以加固，远端空肠残端予切割闭合器关闭。注意确认系膜方向及吻合端血运情况。随后行空肠-空肠侧侧吻合术。各吻合口浆肌层加强缝合，缝合Perterson裂孔，包埋十二指肠残端。常规置入空肠营养管，根据术中情况放置引流管。
观察指标：(1)手术情况包括手术时间、食管空肠吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、上切缘长度、辅助切口长度。(2)术后情况：术后疼痛程度(轻度、中度、重度)，术后首次肛门排气时间，术后首次进食流质食物时间，术后住院时间。(3)吻合口相关并发症情况：吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄。(4)随访情况：获得随访患者例数、随访时间、肿瘤复发情况和生存情况。
评价标准：肿瘤TNM分期根据美国癌症联合会(AJCC)第8版分期标准[13]。术后疼痛程度分级采用口述分级评分法[14]。
采用门诊或电话方式随访，了解患者肿瘤复发情况和生存情况。随访时间截至2019年12月。
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
改良Overlap组患者手术时间、食管空肠吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、上切缘长度、辅助切口长度分别为(234.0±11.0)min、(29.4±2.1)min、(53±14)mL、(42±13)枚、(2.0±0.3)cm、(5.1±0.4)cm；传统辅助组患者上述指标分别为(231.0±11.0)min、(29.2±2.2)min、(50±13)mL、(40±10)枚、(2.2±0.4)cm、(8.2±0.4)cm。两组患者辅助切口长度比较，差异有统计学意义(t＝-43.098，P<0.05)；两组患者手术时间、食管空肠吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、上切缘长度比较，差异均无统计学意义(t＝1.168，0.460，0.990，1.127，-1.926，P>0.05)。
改良Overlap组患者术后疼痛程度(轻度、中度、重度)，术后首次肛门排气时间，术后首次进食流质食物时间，术后住院时间分别为40、9、2例，(2.9±1.0)d，(4.8±2.2)d，(11.7±2.8)d；传统辅助组患者上述指标分别为31、27、6例，(3.9±1.4)d，(6.5±2.5)d，(13.0±3.1)d，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(Z＝-3.217，t＝-4.344，-3.888，-2.261，P<0.05)
改良Overlap组患者发生吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄分别为1、1例、0；传统辅助组患者上述指标均为1例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。吻合口瘘经鼻胃导管行肠内营养支持处理后痊愈，并行消化道造影检查确认。吻合口出血经积极止血处理后好转。吻合口狭窄经抗炎、消肿等对症处理后好转。
115例患者中，109例获得随访。51例改良Overlap组患者中，48例获得随访，随访时间为15.0～45.0个月，中位随访时间为33.5个月。64例传统辅助组患者中，61例获得随访，随访时间为16.0～46.0个月，中位随访时间为27.0个月。改良Overlap组无肿瘤复发患者，传统辅助组1例患者肿瘤复发肝转移，并带瘤生存，两组患者肿瘤复发情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有随访患者无死亡。
目前腹腔镜胃癌手术中消化道重建的主要方式是Roux-en-Y吻合法，其中食管空肠吻合是外科医师争议的热点[15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]。Inaba等[12]提出的Overlap法可以在更有限的空间内操作，进行更高位置的吻合，从而获得良好的吻合口径。同时，术后食管空肠为顺蠕动，符合人体消化道的正常生理功能，其出色效果得到多家医疗中心肯定[25,26,27,28,29]。国内外部分学者在原Overlap法基础上进行部分改良，如Huang等[30]提出的后离断法，Nagai等[31]发明的倒T型吻合，Lee等[32]作出的部分改良等，均获得令人满意的治疗效果。
笔者团队对Overlap法也进行相应改良，并与传统辅助切口法比较，其结果显示：改良Overlap法可以有效保证淋巴结清扫范围、阴性切缘，同时不会延长手术时间、增加术中出血量及肿瘤复发率。已有的研究结果显示：腹腔镜全胃切除术后食管空肠吻合口瘘发生率为3.0%～6.5%，吻合口出血发生率为1.8%～4.0%，吻合口狭窄发生率为3.2%～17.0%[33,34,35,36,37,38,39,40,41]。本研究结果显示：改良Overlap组患者上述并发症发生率均低于上述既往研究结果，且与传统辅助组比较，差异均无统计学意义。同时，与传统辅助组比较，改良Overlap组患者辅助切口小，术后疼痛轻，术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间短。这说明笔者团队改良的Overlap法是一种安全、有效的消化道重建方式。
传统Overlap法中食管下段残端的开口在左侧，常被膈肌阻挡。由于食管离断后容易缩回纵隔，操作时若过度牵拉便容易造成食管肌层撕裂，从而增加术后吻合口瘘及出血风险。笔者团队将食管顺时针旋转90°，使共同开口处于靠前位置，创造了更好的手术视野。食管旋转后，笔者团队选择于食管右后壁开口。此时，直线切割闭合器与食管纵轴错开一定的角度，可以避免食管损伤。
传统的主刀医师站位为右侧站位，直线切割闭合器由右下方Trocar置入，操作时常离食管空肠吻合处较远，此时Trocar容易向上、向内移位。笔者团队行消化道重建时主刀医师站于患者左侧，于左上方Trocar置入45 mm直线切割闭合器行食管空肠吻合。左侧站位较右侧站位主刀操作更方便，这是因为左侧站位时直线切割闭合器于左边置入后更接近吻合部位，此时食管与空肠轴向一致，方便角度和力量的调控。同时减少肝脏的阻挡，可以得到更好的视野和空间。
食管空肠吻合是Overlap法中最关键一步，笔者团队常规使用45 mm直线切割闭合器。该器械吻合口径大，可以在有限的空间内灵活操作。吻合时食管处于左上，空肠处于右下，符合正常的空间走行，同时符合主刀左侧站位的操作习惯。食管空肠吻合根据空肠相对横结肠的位置可分为结肠前和结肠后吻合。相对结肠前吻合，结肠后吻合可以缩短食管空肠吻合的距离，减少吻合口的张力。上提的空肠位于结肠后，相对于位于结肠前，前者较少压迫横结肠，且术后不容易与腹壁发生粘连，因此，术后发生肠梗阻概率低。同时，吻合后消化道符合正常的生理结构，有利于消化功能快速恢复，因此，笔者团队常规采用结肠后吻合。根据食管断端的高低，在高位吻合时为了避免膈肌阻挡，可以进入膈肌裂孔，必要时可切断部分膈肌脚扩大空间，利用增加的空间减少操作张力。注意食管和空肠开口边的匹配，开口边匹配可以减小吻合口张力，利于吻合钉成型，从而保证吻合口的质量。
食管空肠侧侧吻合后，通过事先置入胃管引导，可以确认吻合口是否通畅、有无狭窄及假道形成等。其共同开口根据术者经验或习惯可采用间断或连续缝合，这也是Overlap法的技术难点之一，要求较高的腹腔镜缝合水平。笔者团队选择使用倒刺线进行连续缝合，操作较简单，效果确切。若使用吻合器闭合共同开口，会存在高位空间限制及吻合口狭窄的风险。此外，由于空肠浆肌肌层厚、黏膜薄的特点，笔者团队常规进行双层缝合，可以更好地确保吻合口质量。
综上，与传统辅助切口吻合比较，腹腔镜全胃根治术中采用改良Overlap吻合安全、可行，患者切口小、术后恢复好。但本研究样本量较小，所得结论还需更多大样本量、多中心研究进一步验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
