吻合口漏是胃癌术后严重并发症之一。近年来，由于手术技术的改进及吻合器的应用，吻合口漏发生率已明显下降。有研究报道胃癌术后吻合口相关并发症发生率为1.6%～11.2%，且不同消化道重建方式术后吻合口漏发生部位与风险不同^[1,2,3]。对于远端胃切除术，Billroth Ⅰ重建吻合口漏多发生于残胃-十二指肠吻合口处，而对于全胃切除术，吻合口漏则多发生于食管-空肠吻合口处。

影响胃癌术后发生吻合口漏的危险因素较多，手术操作技术和胃癌患者一般状况是影响术后吻合口漏发生的最主要因素。患者一般状况主要包括全身因素及局部组织因素，其中全身因素为患者营养状况，包括贫血、低蛋白血症、营养风险、糖尿病、高血压病及合并需要长期使用免疫抑制剂的基础疾病等^[1,4]。局部组织因素包括因肿瘤造成的幽门梗阻、术前化疗或放疗造成的组织水肿及纤维化等。笔者团队前期对新辅助化疗后胃周组织水肿、纤维化等组织反应程度进行分级评估，其结果发现：该分型体系可用于预测胃癌术后短期并发症发生风险，但其预测术后吻合口漏有待后续大样本量进一步验证^[5]。此外，术后其他并发症，如吻合口血肿、腹腔感染、肠梗阻，都有增加术后发生吻合口漏的风险。

术后吻合口漏发生重在预防，对于合并贫血、低蛋白血症、中重度营养风险、控制不佳的高血压病或糖尿病等基础疾病的患者，需要在充分纠正血压、血糖水平，行营养支持后进行手术。对于合并幽门梗阻的患者，术前胃肠减压行浓生理盐水(质量浓度>0.9%氯化钠溶液)洗胃也是必要的准备环节。而对于行新辅助化疗或放疗的患者，充分把握手术与化疗结束的间期，避开组织水肿、纤维化高峰，也有助于降低吻合口漏发生风险。

手术操作的技术与技巧是影响术后并发症的重要因素。美国外科改革之父、约翰霍普金斯医院联合创始人William Stewart Halsted强调外科手术应从追求技法潇洒和手术速度向手术操作的精细和安全发展，其提出的"Tenets of Halstedian Principles"，包括"温柔地处理组织，细致地止血，保存血供，严格的无菌技术，最小的组织张力，准确的组织放置，消除死腔"。该准则在目前的胃癌外科手术消化道重建过程中仍十分合适，是保证成功吻合的重要因素。对于成功完成的消化道重建，"上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰"的15字原则也是保证吻合安全的基本原则。如全胃切除术食管空肠吻合重建，需要注意吻合口上下要通畅；避免系膜扭转以及系膜、网膜等组织嵌入吻合口；合理切除食管长度，保证食管空肠吻合口张力合适；切忌食管下段及小肠游离过多，破坏血供等。此外，吻合口加固缝合过程中缝线对组织切割；手术游离过程中，特别是腹腔镜手术中，包括电刀、超声刀在内的能量外科器械对食管、十二指肠以及小肠等管壁的热损伤，以及抓持钳的粗暴操作对消化道管壁的机械损伤均可导致术后吻合口漏或肠液漏。

目前，胃癌手术消化道重建方式主要以器械吻合为主，选择合适的吻合器，规范吻合器操作对预防术后吻合口漏十分重要。行器械吻合后，需要检查吻合口有无活动性出血，使用圆形吻合器需要检查吻合圈是否完整。但对于行器械吻合后是否需要手工缝合进行加固，目前尚无共识。有研究结果显示：器械吻合后的加固缝合有助于预防包括吻合口漏在内的吻合口并发症^[6,7]。因此，根据中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会的《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》推荐意见：对于患者一般情况较差、组织条件差，吻合薄弱或是吻合成钉后有活动性出血等情况时可适当行全层缝合加固^[8]。此外，还有研究报道吻合完成后行术中胃镜检查有助吻合口并发症的预防，其在降低吻合口瘘发生率、减少吻合口出血量有明显作用^[9]。

吻合口漏的诊断主要依据临床症状、体征结合实验室检查。对于术后出现发热、腹痛合并腹膜刺激征患者，若腹部切口或腹腔引流管引流出消化液或肠内容物，可诊断为吻合口漏。口服美蓝或行消化道造影检查有助于吻合口漏的确诊。对于吻合口的治疗策略选择主要依据吻合口漏的严重程度决定。对于症状、体征较轻的患者，抗感染、腹腔充分引流、减少消化液外漏、促进漏口组织愈合修复是保守治疗的原则。对于合并全身感染症状，腹膜炎体征不能局限的患者需考虑手术治疗，术中充分引流是手术治疗的主要目的，而是否进行吻合口修补则需要依据术中组织情况决定。此外，包括带膜支架、内镜下修补等内镜治疗也可作为部分吻合口漏患者的治疗选择。

吻合口出血是胃癌术后常见吻合口并发症之一。胃管有鲜血引出或呕血为吻合口出血最常见的临床表现。当吻合口出血量大时，可能发生失血性休克，甚至死亡。胃镜对于诊断吻合口出血有一定的帮助，同时胃镜下治疗也是吻合口出血的治疗方式之一。血管造影检查对于吻合口出血有一定的提示作用，但其受吻合口出血量与是否处于出血活动期影响。

胃癌术后吻合口出血的原因包括：(1)吻合两端肠壁或胃壁血管断端缝扎或凝闭不确切。(2)吻合器使用不规范，组织压迫时间不足，成钉效果欠佳。(3)吻合时吻合钉击穿或加固缝合时缝针损伤吻合口周围血管均有可能导致吻合口出血相关并发症。

预防吻合口出血需要注意：(1)把握拟吻合两断端血供与止血的平衡，保证吻合断端血供充足的同时，确切止血。(2)选择合适的吻合器，依据组织厚度选择合适的成钉高度。(3)规范使用吻合器，激发吻合器前，充分压迫组织(压迫15 s)。(4)吻合完成后注意检查，需同时检查吻合口浆膜面有无血肿，黏膜面有无活动性出血，必要时全层缝合止血。

通常情况，吻合口出血通过积极扩容、抗休克并联合抑酸剂、生长抑素以及口服凝血酶可自行止血。此外，内镜下电凝或钳夹止血、局部应用止血药物通常也能止血。但需注意：对于循环不稳定、内科治疗效果不好的患者，在抗休克的同时应及时予以手术干预，有条件的单位可联合术中内镜，保证手术安全及止血效果。

吻合口缺血是较为少见的吻合口并发症，其通常是由于吻合口肠段或胃壁裸化过度导致血供破坏所影响。此外，吻合器使用不当导致过度压迫组织，或加固缝合时损伤供血血管也可导致吻合口缺血。通常吻合口缺血易发生于远端胃切除术中胃-十二指肠吻合口及全胃切除术中食管空肠吻合口。如远端胃切除术中过度离断胃短血管及胃后血管，全胃切除术中过度游离空肠系膜及边缘动脉可能导致吻合口缺血。

轻度吻合口缺血通常无明显症状，因瘢痕增生远期有可能发生吻合口狭窄。中、重度吻合口缺血则可能导致组织愈合不良发生吻合口漏，且远期发生吻合口狭窄风险较高。

吻合口缺血同吻合口出血，重在预防。规范使用吻合器、注意组织保护、注意吻合口血供、避免损伤供血血管的同时注意血管断端处理、避免吻合口缺血发生。对于术中发现吻合口血供不佳，疑似吻合口缺血，应果断切除缺血组织，选择血供丰富的胃壁或肠壁重新进行消化道重建。

术后短期吻合口狭窄多由术中操作不当引起，吻合器型号选择错误、吻合操作过程中组织嵌顿与吻合口中或加固缝合时误缝对侧黏膜都可能导致术后短期吻合口狭窄^[10]。而术后远期吻合口狭窄则多由于炎症导致的吻合口狭窄或吻合口缺血。此外，吻合口处局部肿瘤复发也是导致吻合口狭窄的原因之一。吞咽梗阻、进食梗阻、呕吐物为胃内容物是吻合口狭窄的主要症状，少数患者合并有腹胀或腹痛的症状。胃镜与上消化道造影检查有助于诊断吻合口狭窄，同时也可评估吻合口狭窄程度。对于吻合口狭窄患者，最好选择水溶性碘造影剂替代传统钡剂造影检查，避免因造影剂堵塞吻合口导致梗阻症状加重。

对于术后远期阶段，不同切除方式与消化道重建方式术后吻合口狭窄发生风险不同。近端胃切除后食管残胃吻合术后吻合口狭窄发生风险较高，有研究结果显示：8.3%～15.4%的患者术后发生吻合口狭窄，严重者需行内镜下球囊扩张的比例高达18%^[11,12]。这可能由于残胃食管反流、残胃炎、吻合口炎导致吻合口水肿引起。远端胃切除术及全胃切除术后远期吻合口狭窄风险较低，其吻合口狭窄多与吻合器直径选择有关，由吻合器直径过小和术后吻合口瘢痕收缩导致^[10]。因此，早期进食对于吻合口狭窄的预防也有一定作用，术后3～4周进食半流质食物至普通食物的过渡有助于吻合口机械扩张与定型。随着加速康复外科技术的推广，患者早期进食已成为胃癌围术期管理常规流程。但需注意的是：部分合并吻合口狭窄的患者，存在因各种原因导致术后长期进食流质或半流质食物的情况。因此，加强患者宣教，通过饮食结构调整降低吻合口狭窄发生风险尤为重要。

对于吻合口狭窄的处理方式需依据其原因及程度进行。因炎性水肿导致的吻合口狭窄可通过质子泵抑制剂、黏膜保护剂治疗明显缓解，对于症状较重的患者可予以高渗盐水洗胃。因吻合口缺血等导致的瘢痕性吻合口狭窄治疗效果相对较差，轻中度患者可通过药物治疗后症状明显缓解，但对于狭窄程度严重的患者可行内镜下球囊扩张或瘢痕切开。因肿瘤复发导致的吻合口狭窄需要综合评估肿瘤情况制订治疗方案，对于无法手术切除患者，行内镜下支架植入、内镜下营养管置入及短路手术等姑息治疗方式可缓解患者症状，改善生命质量。

残胃炎、吻合口炎是胃癌和胃大部切除术后常见并发症，其临床表现为腹上区不适、疼痛、饱胀等胃炎症状，部分症状严重患者可有胆汁反流、反流性食管炎症状。残胃炎、吻合口炎及反流性食管炎的确诊依据内镜检查，对于术后残胃炎、吻合口炎的严重程度可以依据日本RGB分型进行内镜评估，具体内容包括R(Residue，残胃潴留)，G(Gastritis，残胃炎)，B(Bile，胆汁反流)3个维度的评估，在评估是否存在上述并发症的同时也会对并发症的严重程度进行内镜评估^[13]。反流性食管炎分型标准较多，主要有Los Angeles分型、Savary-Miller分型和中华医学会消化内镜分会颁布的基于内镜及病理学的反流性食管炎分级标准^{[14,15,16,17]}。

不同消化道重建方式后残胃炎、吻合口炎发生风险不同。对于远端胃切除术，可选择的消化道重建方式包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Billroth Ⅱ＋Braun、Roux-en-Y及Uncut Roux-en-Y重建。Billroth Ⅰ重建更接近生理状态，但由于其失去幽门括约肌结构，从而引起胆汁反流至残胃，导致残胃炎及吻合口炎。Billroh Ⅱ重建后，胆汁经吻合口流入残胃也是引起残胃炎及吻合口炎的主要原因。既往认为：Billroth Ⅱ＋Braun重建有利于缓解碱性胆汁反流，但目前研究结果显示：Billroh Ⅱ＋Braun对于改善患者术后生命质量无明显帮助^[18]。与Billroth Ⅰ重建及Billroth Ⅱ重建比较，Roux-en-Y重建在减少术后残胃炎及胃食管反流发生率上有明显优势^[19,20,21]。但由于Roux-en-Y重建中，由Y型肠袢逆向异常蠕动产生的肠内容物排空障碍导致的Roux潴留综合征是Roux-en-Y重建后常见不良反应之一，发生率高达30%。非离断式Roux-en-Y重建(即Uncut Roux-en-Y重建)，其对小肠非离断保留了小肠节律起搏的传递，因此，保留了Roux-en-Y重建抗反流机制，在保留Roux-en-Y重建生存优势的同时，可以降低Roux潴留综合征的发生风险^[22,23]。

近端胃切除术后消化道重建方式的选择一直是争议和讨论的焦点。因近端胃切除术后丧失了贲门括约肌抗胃酸反流功能，胃酸反流导致的反酸、胃食管反流症状较重且发生频繁，严重影响近端胃切除术后患者长期生命质量。此外，反流导致的吻合口慢性炎症引起吻合口狭窄也是影响近端胃切除患者生命质量的一个重要原因。近端胃切除术后消化道重建方式的选择也是研究的焦点，双通道重建方式因其通过空肠间置代替贲门括约肌形成了有效的抗反流机制，减少了胃食管反流发生，使患者术后生命质量远高于食管残胃吻合。因此，术中依据肿瘤部位、肿瘤分期，在保证手术安全切除及吻合安全的情况下，兼顾远期生命质量最优化，选择适合的消化道重建方式显得尤为重要。