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患者1，男，27岁，因间断发热、腹胀4个月，腹痛3个月于2018年8月31日入院。患者入院前4个月无明显诱因发热，最高体温40.5 ℃，伴腹上区饱胀感，间断黑便及黏液便，完善检查后诊断为克罗恩病，给予美沙拉秦肠溶片2 g 2次/d、醋酸泼尼松片10 mg 3次/d，口服治疗。治疗后患者自觉腹痛症状无明显缓解，自行停服上述药物，改为中药治疗(具体不详)。患者腹痛频繁发作，间断血便，为进一步明确诊断和治疗收治我院消化科。患者自发病以来，神志清晰，精神差，饮食、睡眠欠佳，小便正常，间断血便及黏液便，近4个月体质量下降约10 kg。患者入院体格检查：体温36.3 ℃，脉搏114次/min，呼吸23次/min，血压101/74 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体质量40 kg，BMI为12.9 kg/m2；舟状腹，未见胃肠型及蠕动波；全腹压痛，以右腹及耻骨区为主，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；双肾区无叩击痛；肠鸣音3次/min，移动性浊音阴性。患者实验室检查：WBC 2.99×109/L，RBC 2.27×1012/L，Hb 60.0 g/L，PLT 279.0×109/L，钾3.58 mmol/L，钠121.00 mmol/L，氯84.70 mmol/L，钙1.95 mmol/L，磷1.01 mmol/L，镁0.81 mmol/L，TP 64.5 g/L，Alb 29.4 g/L。患者入院诊断：克罗恩病、消化道出血、重度营养不良、电解质紊乱、低蛋白血症。
患者2，男，53岁，因胃癌根治术后9个月，间断呕吐3周，于2019年11月9日入院。2019年2月18日患者因胃恶性肿瘤在我院行根治性全胃切除术，术后恢复良好。患者于2019年3月至2019年9月行6次化疗，方案为奥沙利铂(150 mg/次，每3周静脉滴注1次)＋替吉奥(早60 mg、晚40 mg，1～14 d口服)，化疗过程顺利。患者入院前3周因上呼吸道感染后反酸、呕吐，后持续加重，收治于我科。患者近6个月体质量下降15 kg。患者病情危重，入院体格检查：体温37.2 ℃，脉搏102次/min，呼吸21次/min，血压89/59 mmHg，体质量36 kg，BMI为12.8 kg/m2。患者慢性病容，营养差，神志淡漠，眼睑浮肿，巩膜轻度黄染，双下肢水肿，舟状腹，腹部可见6 cm手术瘢痕，腹部体格检查未见其他异常。患者实验室检查：WBC 4.57×109/L，RBC 3.86×1012/L，Hb 131.0 g/L，PLT 64.0×109/L，钾3.41 mmol/L，钠135.90 mmol/L，氯101.70 mmol/L，钙1.86 mmol/L，磷1.27 mmol/L，镁0.73 mmol/L，TBil 66.0 μmol/L，DBil 57.7 μmol/L，IBil 8.3 μmol/L，ALT 1 398 U/L，AST 958 U/L，Alb 30.2 g/L。患者入院诊断：胃恶性肿瘤术后、重度营养不良、低蛋白血症、多浆膜腔积液、电解质紊乱、肝细胞性黄疸。
患者1及家属均签署知情同意书。患者入院后仍间断便血，给予止血、输血等对症支持治疗。2018年9月13日患者鲜血便后腹痛加重，Hb下降至56.0 g/L，全身麻醉行急诊剖腹探查术，术中见腹腔大量黄色浑浊积液，腹腔粘连严重，末端小肠多处穿孔，升结肠及部分横结肠可触及多处炎性病灶。患者行右半结肠＋部分小肠切除术，末端小肠造瘘术。术后给予患者输血、抗感染、营养支持等治疗，术后第4天血清磷降至最低为0.30 mmol/L。9月23日患者进食300 mL半流质食物后出现反流呛咳、误吸，心脏骤停，给予积极抢救，9月26日临床死亡。患者死亡诊断：多器官衰竭、克罗恩病、消化道出血、再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)。
2.2.1 临床讨论。郭继武主治医师：患者1诊断为克罗恩病合并严重营养不良，治疗过程中，出现RFS后死亡。患者2行胃癌根治术后9个月出现严重营养不良，与患者1相似。因此，应总结患者1的治疗经验，预判治疗中可能出现的情况，结合患者2的具体情况，施行个体化治疗。
高彩艳营养师：患者2目前严重营养不良，可联合肠内营养与肠外营养治疗，精确计算患者所需热量，严格控制入量及速度。危重患者营养支持治疗过程中容易出现RFS，应重视早期诊断，积极纠正电解质紊乱，补充维生素B1。
郭凌云主治医师：患者2行胃癌根治术后，出现严重营养不良。建议给予营养支持治疗，结合患者1出现的误吸问题，建议放置经鼻空肠营养管，严格控制滴速与入量。放置营养管后患者肺部感染风险增加，且其咳嗽、咳痰能力弱，应加强呼吸肌锻炼、拍背咳痰，预防感染。
毛杰主任医师：患者1在治疗过程中，出现RFS后抢救无效死亡。患者2行胃癌根治术后，出现严重营养不良，电解质紊乱，治疗以营养支持以及纠正电解质紊乱为主。早期营养治疗以静脉营养为主、肠内营养为辅，逐渐过渡以肠内营养为主，预防营养相关并发症；同时积极行保肝治疗，改善肝功能。定期评估患者情况，调整治疗方案。
2.2.2 治疗方法：患者2及家属均签署知情同意书。根据《肿瘤患者营养支持指南》制订营养治疗方案，起始热量为10 kcal/(kg·d)，第7天增加至30 kcal/(kg·d)；蛋白2.0 g/(kg·d)，通过静脉及肠内营养同时补充[1]。为预防患者反流误吸，2019年11月12日放置经鼻营养管给予肠内营养。给予营养支持治疗后患者血清磷持续降低，第5天降至最低为0.04 mmol/L，根据血清磷结果静脉补充磷离子，肌肉注射维生素B1 200 mg/d。患者经过21 d的治疗后，停止静脉营养，改为经营养管滴入肠内营养制剂(肠内营养混悬液1 000 mL，热量为850 kcal)＋少量经口半流质饮食。患者住院前7 d在床上锻炼腿部肌肉，同时鼓励咳嗽、采用吹气球等方式锻炼呼吸肌；14 d开始下床活动。住院第28天患者出院，体质量为42 kg。患者出院后逐渐减少经营养管摄入量，增加经口饮食，出院14 d后拔除营养管，出院1个月体质量为45 kg，随访至2020年6月恢复良好。
RFS是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现代谢、电解质、体液紊乱症状，是一种潜在的致命疾病，可涉及全身多个重要器官，严重者导致MODS甚至死亡。RFS最具特征性的临床表现为严重的电解质紊乱(低磷血症、低钾血症、低镁血症)，糖代谢异常，维生素缺乏及其相关系列症状[2,3]。在营养不良的老年患者、肿瘤患者、神经性厌食症患者中，RFS患病率明显升高[4]。肿瘤患者中RFS的患病率高达25%[5]。重症患者中RFS发病率>34%[6]。不同的研究中RFS患病率差异较大。这与目前RFS没有统一的诊断标准有直接关系。高龄、肿瘤、长期住院、慢性感染性疾病等是RFS常见的高危因素[5]。重新给予营养支持治疗后血清磷降低是RFS的特征性表现，血清磷水平<0.5 mmol/L时可诊断为RFS。
患者1术后积极地给予营养支持治疗，但未及时纠正低磷血症，维生素B1补充不足，对于肠内营养的给入量及方式未严格控制，对其相关并发症的预防措施不足。患者2治疗过程中，笔者团队总结患者1的治疗经验，首先对患者的营养状态进行评估，严格按照《肿瘤患者营养支持指南》《多种微量元素制剂临床应用专家共识》制订营养治疗方案[1,7]。笔者团队积极纠正其紊乱的血清钾、钠、磷水平，补充维生素B1，同时预防和处理相关并发症(肺部感染)，最终患者康复出院。部分RFS患者是以神经系统或血糖代谢异常为主要临床表现，临床实践中应重视其鉴别诊断[8,9]。
RFS的治疗取决于多方面因素。诊断与治疗RFS的措施：(1)医护人员对RFS的重视程度及相关知识普遍不足[10,11] 。因此，首先提高医护人员对该病的重视程度。(2)早期营养筛查，筛选高危患者，及时干预治疗。营养风险筛查2002量表是最常用的营养筛查工具，对于BMI<14 kg/m2、3～6个月非故意体质量丢失>20%、营养摄入量减少>15 d患者，应高度重视可能发生RFS。(3)治疗方案制订参照英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)及《肿瘤患者营养支持指南》的指导意见，结合临床实际情况，对患者行个体化治疗[1,12]。(4)由于RFS治疗过程较长、涉及脏器较多、涉及学科多，因此，应积极发挥多学科团队协作[5]。
RFS是临床发病率较低的一种与营养支持相关、致死性极高的疾病。因此，临床实践中，临床医师应加强对RFS的认识，早期筛查高危人群，进行及时、有效地干预治疗，发挥多学科团队优势，共同提高RFS的治疗效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
