外科疾病和手术创伤应激会引起机体分解代谢，导致炎症、蛋白质分解、氮丢失等；与营养不良相关的肌肉减少症、恶液质、肌肉脂肪浸润等均会导致不良临床结局。营养支持的首要步骤是营养风险筛查和评估，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)相关指南推荐的营养风险筛查工具有营养风险筛查2002、微型营养评定简表和营养不良通用筛查工具等，评定工具有主观全面评定和全球(营养)领导人发起的营养不良诊断标准共识等。由于与临床结局的密切关系，瘦肉体的变化在营养评定中日益受到重视。患者术前存在营养不良，建议术前施行10～14 d的营养支持，方式首选肠内营养，尤其是口服肠内营养；术后营养支持亦首选肠内营养，如肠内营养不达标或不能进行肠内营养时，则应给予补充性肠外营养或全肠外营养。围术期药理营养素的应用仍有不同意见，相关指南共识推荐在大手术后、外科重症肠外营养酌情应用。笔者将结合ESPEN更新的外科指南和围术期营养支持推荐意见，深入阐述围术期营养管理策略。
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医学营养历经半个多世纪的演变和发展，理论和实践均有显著进步。营养支持已成为临床疾病治疗不可或缺的方法，在改善外科患者临床结局上发挥了重要作用。在临床营养实践中，规范化营养是达到营养治疗目的的基本要求，基于此，临床营养治疗指南、专家共识在规范合理化的营养治疗中起到不可替代的作用。随着研究工作的进展和临床经验总结，新的科学证据不断涌现，临床营养指南也在不断更新。鉴于欧洲在医学营养方面的领先地位，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南的更新更是受到业界重视。近年来，ESPEN先后发布《2017版外科营养指南》和《2018版重症营养指南》[1,2]。2个指南在不少条款上都有更新；2018年ESPEN在英国诺丁汉举行了外科围术期营养支持研讨会，并于2020年在《Clinical Nutrition》在线发表了围术期营养支持ESPEN专家组建议书[3]。笔者结合ESPEN更新的外科指南和围术期营养支持推荐意见，深入阐述围术期营养管理策略。
外科患者是营养不良的高发人群，尤其是老年、恶性肿瘤、胃肠道疾病、神经系统疾病患者的发病率更高。有文献报道：40%～80%的胃肠道肿瘤患者存在营养不良[4,5]。另一项>4 000例普通外科住院患者的调查研究结果显示：其营养不良发生率为38.8%[6]。外科疾病和手术创伤应激会引起机体分解代谢，导致炎症、蛋白质分解、氮丢失等，其反应程度与所患疾病、手术、创伤大小有关。外科患者常见的营养不良、肌肉减少症、恶液质、肌肉脂肪浸润等均会导致不良临床结局。作为肿瘤外科患者，持续骨骼肌丢失是恶液质的重要现象，同时或可伴有系统性炎症，C反应蛋白可作为实验室炎症指标之一[7] 。全身性炎症反应现已作为肿瘤患者营养不良伴有恶液质诊断的一部分[8,9,10,11] 。近年来，肌肉减少症导致肿瘤外科患者不良临床结局和预后，业界日益重视。术前肌肉减少症与多种外科疾病尤其是恶性肿瘤的临床结局和总病死率相关。近期一项涉及2 297例胰腺癌的Meta分析结果显示：合并肌肉减少症和肥胖型肌肉减少症的胰腺癌患者病死率更高[12]。
近年来肌肉脂肪浸润与部分恶性肿瘤临床结局的关系引起研究者的兴趣和重视，如壶腹周围癌、卵巢癌、直肠癌等术后不良结局与肌肉脂肪浸润相关。外科患者卧床制动和围术期饥饿是导致代谢变化的重要因素。卧床制动导致肌肉丢失比日常预想时间短，老年人7 d卧床休息，腿部肌肉减少1 kg。因此，外科重症患者应通过适当锻炼和补给优质蛋白质等措施保持骨骼肌。
饥饿是另一个引起患者代谢变化的因素，饥饿早期，机体首先利用机体储存糖原，由于体内的肝糖原贮备十分有限，饥饿24 h肝糖原即耗尽。长时间禁食，患者代谢反应更为复杂，机体葡萄糖需求要依赖糖异生作用，主要是通过体脂和肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸以提供糖异生。手术不可避免地造成应激性损害，使机体处于高分解代谢状态，内稳态失衡，胰岛素抵抗，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症，使机体的应激状况持续存在，组织不断被消耗，此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的蛋白质清耗，影响器官的结构和功能，从而导致不良临床结局。营养不良对围术期患者的不良影响主要表现为创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住院时间延长，再入院率增高，病死率增加以及医疗护理费用增加。
规范化营养管理的首要步骤是营养风险筛查和评定，现临床上应用的营养筛查和评定工具达10余种，但目前尚难确定何种工具最佳或适用于全部患者及专业病种。
营养筛查是应用营养筛查工具判断患者营养相关风险的过程。目前临床常用的筛查工具包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、微型营养评定简表和营养不良通用筛查工具。NRS2002包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个部分。当总评分≥3分时，即存在营养风险，需要制订营养诊断与治疗计划。当总评分≥5分时，可定义为高营养风险[13,14] 。国内一项多中心横断面调查研究结果显示：老年胰腺癌住院患者营养风险的现患率高达66.7%，高营养风险的现患率为31.9%[15]。
NRS2002由于良好的循证医学证据及方便快捷的操作流程，已成为多个指南推荐的成人住院患者首选营养筛查工具[16]。在我国，营养风险也是国家医疗保险局国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中肠外肠内营养制剂得到医疗保险支付的基本适应证[17]。我国全国调查研究结果显示：66.7%医师会选择使用该工具进行术前营养评价(该研究将于本期同步刊发)[18]。
营养风险筛查应当在患者入院后24 h内进行，可由受过培训的医师、护士、护理人员完成。患者筛查结果为阴性，如果7 d内无手术计划，则7 d后需重复筛查[19]。2020年ESPEN围术期营养支持推荐意见建议营养筛查的时间至少在术前10 d，以利于及时发现营养问题[3]。
营养评定是对有营养风险的住院患者进一步了解其营养状况的过程。包括两部分：基本评定和营养不良评定。基本评定内容包括：营养相关病史，膳食调查，体格检查(身高和体质量等)，实验室检查(肝肾功能、血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等)。上述指标是住院患者常规采集的内容，是制订营养诊断与治疗计划、开具营养处方及实施监测的必要内容[20]。营养不良目前尚无全世界统一的诊断标准[21]。2019年发布的全球(营养)领导人发起的营养不良(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)诊断标准共识指出：营养筛查有风险患者，如符合表现型指标和病因学指标至少各1项，即可诊断营养不良[22]。队列研究结果显示：GLIM诊断营养不良与不良结局有显著相关性[23,24]。2020年，一项中国的队列研究结果显示：营养支持可以降低GLIM诊断营养不良组患者的感染并发症发生率，对于肿瘤患者、大手术患者尤其显著[25]。
其他营养不良的评定工具如主观全面评定(subjective global assessment，SGA)、患者参与的主观全面评定(patient generated SGA，PG-SGA)等，国内外不同指南共识推荐意见不一致。目前有肝移植、胃肠外科领域研究结果证实：SGA与不良结局具有明显相关性[26,27]。2006年及2017年ESPEN外科营养指南也将SGA的C级作为术前营养支持的指征之一。
对于存在营养风险的患者，应及时制订营养支持计划，具体包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养和肠外营养等多种形式。口服营养补充、肠内营养和肠外营养被称为医学营养疗法，肠内营养和肠外营养被称为人工营养。根据2017年ESPEN临床营养定义与名词指南及2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》规范，肠内营养即管饲。
2017年ESPEN外科营养支持指南推荐营养支持指征为：(1)近半年体质量下降>15%。(2)BMI<18.5 kg/m2。(3)SGA为C级。(4)NRS2002>5分。(5)Alb<30 g/L同时肝肾功能正常。Alb是国内外医师关注比例最高的生化指标，而2016年美国胃肠病学会(ACG)住院患者营养支持指南却建议避免应用Alb、前白蛋白等作为营养评价指标。虽然已有研究结果证实上述指标下降对外科患者术后不良结局有预测价值，但上述指标体现了机体炎症反应的强弱，而非营养状态的改变[28]。因此，2019年加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)学会胰腺外科围术期指南仅将近半年体质量下降>15%与BMI<18.5 kg/m2作为术前营养支持的指征[29]。
综合近年来的研究结果，NRS2002筛查结果可作为制订营养支持计划的指征之一。腹部手术患者的前瞻性队列研究结果显示：在NRS2002≥5分患者中应用术前营养支持，可降低感染并发症和总并发症发生率[30]。国内学者对于行胰十二指肠切除术患者的多中心回顾性队列研究结果显示：NRS2002≥5分的患者，给予术前营养支持可以显著降低术后胰瘘发生率[31]。
大多数有营养风险的外科患者通过强化膳食及口服营养补充进行营养支持即可。对存在高营养风险或营养不良患者，如胃肠道途径不能满足目标量，可进行肠内营养(管饲)、补充性肠外营养(supplemental PN，SPN)或全肠外营养，以改善术前营养状态及术后机体对应激的适应能力。2017年ESPEN外科临床营养指南推荐术前营养支持的时间为10～14 d。美国加强康复与围术期质量协会建议蛋白质补给量应>1.2 g/(kg·d)，甚至可达到2.0 g/(kg·d)，而热量达到生理需求量的70%即可[32]。
随着ERAS在不同专业领域广泛开展，术前准备也明显有别于传统外科。2017版外科营养指南推荐缩短术前禁食和禁水时间及适量给予碳水化合物。这些措施已被证实可以调节代谢，减轻胰岛素抵抗，缓解患者焦虑情绪，并具有改善临床结局的可能。措施主要包括术前禁食6 h，术前2 h可进清流质饮食，及术前2～3 h可进食50～100 g碳水化合物饮料，要求在5～10 min内服用，以达到刺激胰岛素分泌作用。上述措施在临床实践中得到认可和落实仍存在问题，外科和麻醉科医师对于ERAS理念的理解和达成共识是关键。
外科患者营养支持首选肠内营养已成为业界共识。但鉴于不同专业、不同疾病、不同手术及医师对临床营养认识和经验等存在差异，在具体实施上仍有不同意见，相关的研究结果也不同。ESPEN 2017外科营养指南就术后营养问题有多方面的推荐和讨论，可作为外科术后实施营养支持的参考和指导。已有研究结果证实：术后早期经消化道途径的营养支持相对肠外营养支持可以降低术后并发症发生率、缩短住院时间及降低费用等结局指标[33,34]。
管饲肠内营养是术后营养支持的重要途径。2017 ESPEN指南推荐对所有接受上消化道大手术和胰腺手术患者放置鼻空肠管或行针刺导管空肠造口术。临床上管饲包括两种情况：(1)术中留置营养管路，术后24 h内即可开始肠内营养。(2)术后留置营养管路，主要应用于术后各种原因引起经口进食或补充不足患者，如持续消化道症状、发生胃排空障碍、胰瘘并发症等。术后留置肠内营养管路包括鼻空肠管、鼻胃管、胃(空肠)造瘘，选择时需综合考虑应用原因、预计营养时间长短、置管技术水平以及患者耐受度等多方面因素。肠内营养在5～7 d达标即可，以避免肠内营养不耐受、肠套叠、肠缺血等严重并发症发生[35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46]。
目前规范化的术后营养支持仍强调首选肠内营养，尤其是口服肠内营养，但仍不能忽视肠外营养的重要作用。既往对肠外营养的评价可能存在偏颇，随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)并未发现术后肠内营养与肠外营养在结局指标上的差异[37,38]。Meta分析结果显示：术前存在营养不良的患者术后应用肠外营养可显著降低病死率和感染并发症发生率[39]。肠外营养在提供营养素的速度和剂量准确性方面更具优势[40]。因此，虽然术后肠外营养不作为首选，但当术后出现经口或管饲不耐受、或无法满足营养素需求以及术后并发症(胃排空障碍、麻痹性肠梗阻等)影响胃肠道功能而无法进行经胃肠道途径营养时，需选择补充性肠外营养或全胃肠外营养。合理的肠内营养联合肠外营养是目前外科临床实践中营养支持的选择。RCT研究结果显示：术后早期肠内营养联合肠外营养可以改善胰岛素抵抗，利于围术期血糖控制[41]。
手术创伤会导致术后早期胰岛素抵抗，导致营养物质利用障碍，同时机体分解代谢增加，产生约1 400 kcal/d的内生热。因此，对于术前营养状态良好的患者，术后3 d内并不强调营养达标，目标导向型的液体治疗及经口给予清流质饮食或流质饮食可满足患者需求，稳定内环境。而术后4～7 d，可逐步恢复至接近需求量的正常饮食或饮食联合口服营养补充，目标能量为25 kcal/(kg·d)，蛋白质为1.5 g/(kg·d)。如果术后7 d，经口途径无法达到需求量的50%，可考虑开始肠内营养或肠外营养；如果存在肠内营养禁忌证，则开始行全肠外营养[1]。对于术前存在高营养风险或营养不良患者，术后尽早启动肠内营养，多在术后24 h内启动，而术后4 d可根据营养达标情况选择是否开始肠外营养，以减少不良结局的发生。
药理营养素也称为免疫营养素，在围术期应用上一直存在争议，相关的研究也常出现相互矛盾的结果，但多数研究支持术前应用免疫营养素，临床多推荐以肠内营养为首选方式。2017年ESPEN肿瘤营养支持指南推荐上消化道肿瘤患者围术期应用肠内免疫营养素，治疗时间5～7 d[42]。2002年1篇针对消化道肿瘤的术前肠内免疫营养的RCT结果显示：术前每天给予含精氨酸、鱼油的配方制剂1 000 mL作为膳食补充，可以改善免疫应答、减少感染并发症发生率，但术后延续此配方并未获得额外受益[43]。这与ERAS中术前预康复理念相契合。2016年日本的一项RCT结果显示：胰十二指肠切除术前5 d施行肠内免疫营养支持患者，感染性并发症发生率和并发症严重程度降低[44]。2016年和2019年的两项RCT研究结果显示：肠内免疫营养应用，其免疫功能和术后并发症发生率比较，差异无统计学意义[45,46]。
虽然2017年ESPEN外科营养支持指南推荐术后肠外营养时添加鱼油和谷氨酰胺，但相关研究得出的结果仍难以强力支持该推荐意见。来自消化道手术及重症患者的RCT研究及Meta分析结果显示：添加鱼油、谷氨酰胺的肠外营养制剂可以改善临床结局指标，表现在降低腹部大手术后感染并发症发生率及缩短住院时间等[47,48,49]。而2015年一项涉及74篇文献、7 572例行消化道手术患者的Meta分析结果显示：相对于常规肠内营养、常规肠外营养及肠外免疫营养，肠内免疫营养可以显著减少并发症发生率，而肠外免疫营养并未显示治疗优势[50]。近期的一项Meta分析，涉及19项RCT研究、1 243例选择性腹部大手术患者，其研究结果显示：围术期补充谷氨酰胺对总并发症发生率和感染并发症发生率无影响，但患者住院时间显著缩短[51]。
ESPEN发布的更新版《2017版外科营养指南》受到广泛好评，笔者审慎地提到该指南中关于外科患者营养支持，参考的部分研究存在不足，如部分Meta分析和Cochrane数据库系统综述存在较大异质性和不一致性。部分证据质量较低，难以令人信服。有鉴于此，笔者认为：要科学客观地看待ESPEN营养支持指南，带着分析研究的眼光学习和实践指南。多年来，ESPEN营养支持指南一直是世界众多医院实施营养支持的指导或参考，也是国内编撰相关领域共识、指南的重要参考。但笔者认为：ESPEN营养支持指南临床应用应结合我国的实际情况，更要考虑个体化的原则，且随着新研究成果、新证据出现，指南也要不断更新和修正。因此，外科患者围术期营养管理要正确解读指南，用好指南，但也不能过分依赖指南。
作者声明不存在利益冲突
