胰腺囊性疾病占胰腺疾病的10%，因其起病隐匿、病理学分型复杂、鉴别诊断困难以及具有潜在恶变风险，给常规临床诊断与治疗带来困难。笔者查阅国内外胰腺囊性疾病的相关文献，对胰腺囊性疾病的病理学特征、既有诊断手段以及外科手术指征进行全面阐述，以期对该疾病的临床诊断与治疗提供理论支持。
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胰腺囊性疾病是一组异质性显著、组织形态学多样的囊性病变，包括胰腺假性囊肿和胰腺囊性肿瘤；其中胰腺假性囊肿占70%以上，其余30%为胰腺囊性肿瘤。相对于胰腺癌等其他恶性肿瘤，胰腺囊性肿瘤的发病率较低，仅为2%～45%[1,2]。但其起病隐匿，无显著的临床症状，多数在常规筛查中偶然诊断。目前，多数胰腺囊性肿瘤被诊断为良性肿瘤，以保守观察为主，部分具有恶变潜能。因此，对胰腺囊性疾病的精准诊断及抢先干预治疗尤为重要。笔者查阅国内外胰腺囊性疾病的相关文献，对胰腺囊性疾病的病理学特征、既有诊断手段以及外科手术指征进行全面阐述，以期对该疾病的临床诊断与治疗工作提供理论支持。
胰腺囊性疾病可分为胰腺假性囊肿和胰腺囊性肿瘤，其中胰腺囊性肿瘤可细分为导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)、黏液性囊性瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、浆液性囊性瘤(serous cystadenoma，SCN)、实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)和囊性胰腺神经内分泌瘤(cystic pancreatic neuroendocrine tumor，cNETs)。不同病理分型的胰腺囊性疾病病理学特征见表1。
不同病理学分型胰腺囊性疾病特征汇总
不同病理学分型胰腺囊性疾病特征汇总
| 胰腺囊性疾病 | 胰腺囊性肿物类型 | 流行病学 | 年龄与性别 | 临床症状 | 生物学行为 | 预后 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 胰腺假性囊肿 | 占胰腺囊性疾病的75%～85%[1,2] | 40岁以上 | 腹部隐痛、恶心、呕吐及梗阻性黄疸 | 无恶变可能 | 术后5年生存率>60%[4] | |
| 胰腺囊性肿瘤 | 导管内乳头状黏液瘤 | 占胰腺囊性肿瘤的50～60%[8,14] | 老年男性 | 进展缓慢，多数无明显症状 | 36%～100%恶变可能[5,6,7] | 术后5年生存率为21.2%[15] |
| 黏液性囊性瘤 | 占胰腺囊性肿瘤的10%[8,9] | 中年女性 | 无明显不适 | 10%～39%恶变可能[9] | - | |
| 浆液性囊性瘤 | 占胰腺囊性肿瘤的30%[8] | 老年女性 | 腹痛、腹部包块、黄疸 | 极少恶变 | 保守治疗预后较好，疾病相关病死率为0.1%[10] | |
| 实性假乳头状瘤 | 占胰腺囊性肿瘤的5%[8] | 年轻女性 | 腹部不适、腰背部疼痛 | 10%～15%恶变可能[12] | 术后5年生存率为98.8%[12] | |
| 囊性胰腺神经内分泌瘤 | 占胰腺囊性肿瘤的1%～3%[8,13] | 中年女性 | 因分泌激素或肿瘤压迫周围脏器引起相应症状 | 10%恶变可能[8,13] | - |
注："-"为此项无
胰腺假性囊肿常继发于胰腺外伤或急慢性胰腺炎，胰管破裂致使胰液外渗，合并周围纤维结缔组织的包绕形成密闭的囊性病变。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎常见并发症，6.0%～18.5%的急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿[3]。多数胰腺假性囊肿可借助影像学检查明确囊腔的位置、大小、边界和厚度，但仍有10%的胰腺假性囊肿与囊性肿瘤鉴别困难。笔者推荐采用EUS联合细针穿刺细胞学检查。假性囊肿囊液常呈棕褐色，脂肪酶或淀粉酶水平较高，CEA水平较低。因胰腺假性囊肿恶性潜能低，对于无症状及无破裂风险者建议采用保守治疗策略，囊肿自然消退率>50%[4]。
IPMN按照病变累及部位可分为主胰管型、分支胰管型和混合胰管型。主胰管型IPMN肿瘤长径常>5 mm，病变呈节段或弥漫性扩张，其内充满黏液，胰管内壁黏膜呈颗粒状并伴有典型的乳头状结节。ERCP检查可见十二指肠乳头处有胶冻样的分泌物，造影检查表现为主胰管扩张合并充盈缺损。分支胰管型IPMN多累及胰头和钩突部，病变呈囊状膨大并与主胰管相通，其内黏液可引流至主胰管内，常不伴有胰管梗阻。混合胰管型IPMN同时满足主胰管型和分支胰管型的标准。有研究结果显示：主胰管型IPMN和混合胰管型IPMN具有一定的恶变潜能，其恶变率为38%～68%，而分支胰管型IPMN的恶变风险无明确定义，可能为12%～47%[5,6,7]。行手术切除的胰腺囊性肿瘤中，主胰管型IPMN占25%，分支胰管型占26%；约65%的主胰管型IPMN和30%的分支胰管型IPMN为腺癌，其中约55%的腺癌为浸润性癌[8]。
MCN位于胰腺的体部或尾部，呈圆形或卵圆形，交界清楚、囊壁完整，其内有多个囊腔，分泌黏液。MCN囊壁为卵巢样的间质组织，具有一定的诊断意义。与分支胰管型IPMN不同，MCN通常不与胰管相通。MCN具有明显的恶变倾向，手术切除的胰腺囊性疾病中，MCN占11%～18%，其中10%的MCN伴有高度不典型增生或进展为胰腺癌可能[8,9]。
SCN是浆液性囊性肿瘤，病变大小不等，呈蜂窝状排列并伴有不同程度的钙化。囊肿内液体CEA水平低，黏度低。行手术切除的胰腺囊性疾病中，SCN占13%～23%[8]。SCN恶性风险极低，仅为0.1%[10]。多数SCN无症状，当肿块较大压迫邻近器官时会产生相应症状，对于无症状的SCN推荐保守治疗为主。
SPN是一种较为罕见的低度恶性肿瘤，多见于年轻女性，其组织来源尚不清楚。有学者推测SPN可能由来源于与生殖器脊和(或)卵巢肛门相关的细胞，在胚胎早期发育过程中附着于胰腺组织中形成[11]。SPN组织学表现为囊状结构，长径>6 mm，其内有咖啡色液体，实性质地、易碎，囊壁粗糙，常伴有出血坏死区。约10%的SPN具有侵袭行为，但该病预后良好，5年疾病特异性生存率>98%[12]。
胰腺神经内分泌肿瘤多数为实体肿瘤，极少数情况下表现为囊性病变，多见于中年女性。由于cNETs组织病理学结构缺乏特异性，临床诊断较困难。病变主要位于胰腺体尾部，长径为3 mm左右，囊肿内有浅黄色液体，较大囊肿常合并出血，无内分泌功能。cNETs恶性程度较低，肿瘤相关坏死(6%)、胰周神经浸润(8%)、血管浸润(4%)、区域淋巴结转移(13%)和远处转移(4%)发生率较低；细胞学检查结果提示囊液内细胞分化较好，有丝分裂率低，Ki-67增殖指数低[13]。
病史资料可在一定程度上提供诊断依据，如胰腺假性囊肿常合并急慢性胰腺炎病史。此外，胰腺囊性疾病早期症状缺乏特异性，提供的诊断证据相对有限。多数囊肿症状的产生常与肿块体积相关，较大的肿块压迫周围脏器可引起相应症状，如压迫胃，引起恶心、呕吐；压迫胆总管引起黄疸；压迫脾静脉，可引起肝外型门静脉高压症，进而发生消化道出血等相应症状。此类症状鉴别诊断困难，误诊率较高。影像学及组织细胞学的检验结果对于判断囊肿可切除性及明确诊断具有重要意义。
既有的影像学检查对识别可疑囊性疾病有一定优势。CT、MRI和(或)MRCP检查对胰腺囊性疾病鉴别诊断的准确率差别不大[16,17]。对于合并以下情况，笔者建议行CT检查：(1)检测胰腺实质钙化、壁状钙化或中心性钙化，尤其是在鉴别与胰腺炎相关的假性囊肿和囊性肿瘤时[18,19]。(2)怀疑为恶性囊性肿瘤或合并胰腺癌，需要评估血管受累、腹膜或远处转移情况时。(3)怀疑胰腺癌术后复发。与CT检查比较，MRI检查具有较高的对比分辨率，可以提高胰腺囊性疾病诊断灵敏度；尤其是对于判断主胰管与囊肿间的毗邻关系，MRI检查在判断囊肿形态、大小、胰周组织血管关系及可切除性方面具有一定优势，特别是对分支型IPMN的诊断灵敏度较高。MRCP检查可对胰腺及主胰管的结构进行三维重塑，这有助于明确病变位置，判断切除范围。EUS检查在判断肿块可切除性方面具有优势，但仅可作为辅助的诊断手段，其结合细针穿刺细胞学检查可提供细胞学证据支持疾病的分型诊断。
CT检查表现为胰腺或胰周局限性圆形或椭圆形低密度区，以单个囊肿居多，囊内分隔少见。合并感染坏死时，囊壁明显增厚，囊内可见气液平面。但CT检查的鉴别诊断价值有限，仅可提供囊肿形态学的证据[20]。MRI检查对胰腺假性囊肿的部位、大小和形态显示较好，在判定囊液成分方面优于CT检查，可观察到囊肿内形态不规则的坏死组织碎屑，这有助于鉴别假性囊肿与囊性肿瘤。
IPMN的CT和MRI检查影像学表现相似，主胰管型IPMN可见明显扩张的主胰管，囊性肿物多位于胰头及钩突部，常分隔为多个囊腔；分支胰管型IPMN表现为局部胰腺组织内囊状膨大，不合并主胰管侵犯及扩张；而混合型则兼备主胰管型IPMN和分支胰管型IPMN的特征。ERCP检查可清楚显示囊肿内部有无结节及微小病变，若十二指肠乳头处扩张合并黄色黏液流出时即可明确诊断。
MCN超声检查表现为边界清楚的低回声囊性肿物，其内可见分隔，并有乳头状结构突入囊腔内。MCN CT检查表现为边界清楚的囊性肿物，囊内可见乳头状结构，增强扫描检查可显示囊内乳头状结构的不规则强化，而囊壁结构不发生强化。MCN MRI检查显示在T1加权像呈现低信号，T2加权像呈现高信号，增强扫描检查时可见囊壁呈条索状强化带，合并有囊内出血时可见T1加权像和T2加权像均表现为高信号[21]。
SCN的特异性影像学检查表现为蜂窝状结构的囊性病变。CT检查表现为低密度囊性病变，蜂窝状多个小囊融合，边界清楚，常伴有囊内点状强化的钙化灶。MRI检查显示在T1加权像呈现低信号，T2加权像呈现高信号，肿瘤边界清楚，增强扫描检查可见囊壁、囊内分隔及钙化病灶的不均匀强化[22]。
SPN的影像学检查表现缺乏特异性。CT检查表现为边界清楚的单个囊性肿物，其内可有纤维分隔，部分无纤维分隔，边界清楚，周边可有部分强化，常不合并主胰管扩张。影像学检查对SPN术前鉴别诊断提供的证据有限，仅对可切除范围进行评估。
cNETs多位于胰腺体尾部，形态呈卵圆形，包膜完整，边界清楚，囊壁及囊内分隔大多完整。CT检查平扫可见密度均匀的肿瘤囊壁、囊内结节和囊内分隔。MRI检查的影像学表现与CT检查相似，当肿瘤合并出血时，表现为T1加权像呈现高信号；增强扫描检查早期表现为囊壁、囊内结节及纤维分隔的持续强化；增强扫描中晚期，囊壁、囊内结节及囊内分隔强度逐渐减弱，但仍保持较高的信号强度[23]。
综上，笔者认为：影像学检查结果可对囊肿的空间轮廓及组织内部结构提供较为全面的信息，这可为术前判断肿瘤的可切除性提供重要依据。
影像学检查结果对判断肿物是否满足手术指征具有重要的指导意义，但疾病的最终诊断仍然依赖组织病理学及细胞学的诊断结果。不同分型的胰腺囊性疾病具有特定的病理学特征，可作为鉴别诊断的重要依据。基于囊内容物的分子生化和细胞学检测可为囊性肿物分型、侵袭性以及预后提供一定的信息。细胞学检查中，富糖原细胞多见于浆液性囊腺瘤，囊液中鉴定出黏蛋白者多见于MCN和IPMN，但灵敏度较低。肿瘤标志物中，囊液中CEA水平可作为判断良恶性及鉴定浆液性和黏液性肿瘤的标准。黏液性肿瘤囊液的CEA>192 μg/L，而浆液性肿瘤囊液的CEA<5 μg/L[24]。检测囊液中特异性分子标志物可用于鉴别诊断，但准确度不高，如IPMN中K-ras基因突变率仅为60%[25]。术前CA19-9水平对预测肿瘤的良恶性有一定指导意义。术前CA19-9水平高的患者，术后病理学检查证实为恶性的概率>术前正常者[26]。有学者提出基于囊液性状预测肿瘤良恶性的主观且粗略的评价措施。该研究将抽出的液体样本放在拇指和食指之间，并测量破裂前的拉伸长度，即"中线征"；良性囊肿的"中线征"为0，黏液囊肿的"中线征"为3.5 mm，黏液囊肿的"中征线"每增加1 mm，发病风险增加116%[27,28]。
多数胰腺囊性疾病为良性肿瘤，手术应尽量做到根治性切除，必要时行肿物＋周围淋巴结清扫。通常情况下，多数胰腺囊性疾病术后恢复良好。手术方式的选择可依据肿瘤位置决定，包括胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾切除术、肿物剜除术、节段切除术和保脾胰体尾切除术。不同类型的囊性肿瘤具备不同的手术指征。
(1)合并有胃肠道症状。(2)囊肿破裂、感染、出血。(3)梗阻性黄疸。(4)肿瘤长径>6 cm且持续6周以上或近期提示囊肿不断增大时建议手术治疗[29]。
主胰管型IPMN的手术适应证为主胰管扩张>10 cm或有黄疸和壁内结节，分支胰管型IPMN的手术适应证为：(1)胰头囊性病变导致的阻塞性黄疸。(2)病变有增强的实性成分。(3)主胰管扩张>10 mm。对于出现以下可疑征兆笔者建议行EUS检查：(1)囊肿长径≥3 cm。(2)强化的壁结节长径<5 mm。(3)囊壁增厚强化。(4)主胰管直径为5～9 mm。(5)主胰管管径变化明显伴远端胰腺萎缩。(6)胰周淋巴结肿大。(7)血清CA19-9水平升高。(8)肿瘤2年生长长度>5 mm。(9)胰腺炎病史。EUS检查提示主胰管受累、壁结节长径≥5 mm或EUS细胞学检查提示恶性，推荐外科手术治疗[30]。
参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)》推荐对满足以下条件的黏液性囊性瘤建议手术治疗：(1)病灶引起相关症状。(2)存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化。(3)肿块长径>3 cm。(4)囊液细胞学检查结果证明或提示恶性可能[31]。
SCN多以良性为主，预后较好，以随访和检测等保守治疗为主，当肿瘤长径>6 cm时建议手术治疗。如果肿瘤长径<6 cm合并以下情况，建议手术治疗：(1)出现腹痛、肿块压迫、黄疸和呕吐等相关症状时。(2)胰头部肿瘤。(3)无法排出恶变。(4)出现血管、胰周淋巴结等侵袭性表现[31]。
所有SPN均建议手术治疗。肿瘤小、包膜完整、组织界限清楚行肿物剜除术；周围组织界限模糊时，应扩大清扫范围以减少术后并发症[31]。
中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(2014)》推荐：对于胰岛素瘤和长径≤2 cm的无功能性神经内分泌肿瘤考虑行肿瘤摘除术或局部切除术；长径>2 cm、有恶变倾向的神经内分泌肿瘤，无论是否有功能均建议手术切除，必要时对邻近器官、区域淋巴结清扫。胰头部的神经内分泌肿瘤建议行胰十二指肠切除术，亦可根据病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术；胰体尾部的神经内分泌肿瘤应行远端胰腺切除术，可保留或联合脾切除；位于胰腺体部的肿瘤可行节段性胰腺切除术[32]。
综上，胰腺囊性疾病分型复杂，鉴别诊断困难，部分亚型的囊性病变具有潜在恶变倾向。随着常规筛查手段的逐步完善，胰腺囊性肿瘤的无症状检出率逐渐提高。胰腺囊性疾病的诊断与治疗策略也逐渐具有导向性，但该类疾病临床症状不显著，既有的诊断与治疗手段准确率不足，保守治疗和手术治疗的抉择成为困扰临床医师的主要问题[33]。笔者认为：目前对胰腺囊性疾病的研究尚且不够，仍需对胰腺囊性疾病的基础和临床层面开展研究，以期对疾病的生物学特性实现精准预测从而指导临床诊断与治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
