胰体尾部的胰腺被膜相对疏松，分离后较容易进入胰腺后间隙，显露脾下叶血管和胃网膜左血管。离断胃网膜左血管并清扫第4sb组淋巴结后，有利于大网膜充分游离，为下一步淋巴结清扫创造有利条件。

左侧离断胃网膜左血管后，使大网膜充分游离，沿胃大弯边缘弓内向右清扫第4d组淋巴结。

沿右侧横结肠上缘横结肠系膜前后叶之间的融合间隙游离至幽门下区，清扫第6组淋巴结后，沿十二指肠边缘向上裸化至幽门管以上。

对未发生远处转移但第6组和第4d组淋巴结可疑转移的胃中下部肿瘤，建议行第14v组淋巴结清扫。

打开胃胰皱襞，进入胰腺上缘间隙，胃胰皱襞左侧与脾动脉干近端之间的区域血管较少，向右清扫第7、8、9组淋巴结。第8a组和第8p组淋巴结没有明确解剖学分界线，术中较难将其准确界定。《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》建议：可通过门静脉前壁与肝总动脉投影的交点作一平行于肝总动脉的虚拟线，第8a组淋巴结位于该线前，第8p组淋巴结位于该线后；清扫第9组淋巴结需沿右膈肌脚与胃胰皱襞间的红黄交界线进行，显露腹腔干^[13]。

以显露脾静脉为标志(部分患者脾静脉位于胰腺后方，此时显露胰腺上壁即可)，后方以左侧肾前筋膜为界，清扫到胃后血管分支点，或脉络化近端脾动脉≥5 cm，或清扫至脾动脉最靠近胃壁处。

第12a组淋巴结清扫并发血管损伤及出血，主要源于门静脉、肝固有动脉及其分支、胃右动脉、胃左静脉等的损伤。对韧带内血管(尤其是门静脉)精准定位可避免损伤血管。定位上述血管的重要解剖学标志是胰腺上缘的肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉。门静脉前间隙的分离，确定肝固有动脉周围淋巴结清扫的后方区界限，可显露和处理胃右静脉及部分胃左静脉，充分显露血管，手术视野清晰^[14]。

离断胃左血管，切开肝胃韧带，并清扫第11p组淋巴结后，使胃后壁小弯侧完全镂空。可从后壁沿胃小弯侧边缘弓清扫第3组淋巴结，至贲门右，然后沿胃前壁小弯侧切开会师，清扫第1组淋巴结，或直接从胃前壁小弯侧切入至贲门右，清扫第1、3组淋巴结。

左侧入路与右侧入路比较^[16]。

(1)左侧入路：先进入网膜囊，显露胰体尾并定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极粘连，保护胰体尾，根部显露并切断胃网膜左动脉和胃网膜左静脉，清扫第4sb、4d组淋巴结。左侧入路适合于术者左侧站位或中间站位操作。

优点：大网膜与横结肠系膜在左侧相互游离，左侧入路进入网膜囊，操作相对简单，适合初学者。在准确进入融合筋膜间隙，清扫第6组淋巴结时，通过左侧入路向右游离，较右侧入路简便易行。

缺点：清扫第4sb组淋巴结时，由于胃网膜左血管根部位于主操作孔的左上方或上方，术者对肥胖症患者易产生手疲劳，影响稳定性。

(2)右侧入路从肝曲右侧大网膜进入，以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露肠系膜上静脉、Helen干、胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方切断胃网膜右静脉，继续沿胰头表面解剖并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，裸化胃网膜右动脉后根部离断，清扫第6组淋巴结。

优点：手术步骤与开腹手术相仿，在一定程度上避免了反复翻动胃。术者的位置、手术次序与开腹手术相仿，符合术者的习惯而缩短学习曲线。

缺点：对于肥胖症及偏瘦患者，缺乏网膜囊的引导，很难进入正确的融合筋膜间隙，容易损伤横结肠及结肠系膜。

前入路与后入路比较。

(1)前入路：完成幽门下区淋巴结清扫后，离断十二指肠并行胰腺上区淋巴结清扫术。该手术入路适合助手配合欠佳或肿块较大、暴露困难患者。该入路建议悬吊肝脏。助手将胃窦向左上牵拉，使胃右血管充分伸直并与肝固有动脉形成合适角度，淋巴结清扫沿胃十二指肠动脉向上进行，操作便利且不易损伤肝固有动脉。助手向右侧牵拉肝固有动脉，更清晰地显露门静脉^[17,18]。

优点：离断十二指肠后，肝十二指肠韧带及胰腺上区充分显露，可避免误损伤。有利于清扫第5、12、7、8、9组淋巴结。

缺点：离断十二指肠后，助手无法形成对胰腺上缘组织的有效张力，对术者进入血管神经前间隙造成困难。肥胖症患者胃及大网膜组织肥厚，牵引困难，组织下垂后影响手术操作视野。

(2)后入路：肝十二指肠韧带及胰腺上缘淋巴结清扫完成后离断十二指肠。因十二指肠未离断，助手可向腹侧挡开胃窦十二指肠，提供有效张力，便于术者从下往上，从尾侧至头侧清扫第5、12a组淋巴结。胃右动脉辨认困难时，因十二指肠未离断，助手能向尾侧有效保持肝十二指肠韧带张力，且可自头侧向尾侧进行清扫^[19,20,21]。

优点：符合腹腔镜下操作由近及远、由尾侧至头侧的特点。助手可以通过胃十二指肠保持对组织的牵张力，便于寻找进入筋膜间隙。

缺点：对于门静脉的显露欠佳，当肿瘤体积较大靠近幽门或肥胖症患者行胰腺上区淋巴结清扫时，左侧后入路操作空间小、视野局限、助手暴露困难。

(3)胰腺上区淋巴结清扫的手术入路特点。

①以胃十二指肠动脉为发动点。沿胃十二指肠动脉从下往上、进入胰腺上缘筋膜间隙，显露肝固有动脉，沿门静脉清扫第5、12a组淋巴结，结扎离断胃右动静脉。然后再由右至左显露肝总动脉、胃左动静脉，清扫第7、9、8a组淋巴结。如胰腺上缘有肿大融合淋巴结，可将肝总动脉前后方镂空，清扫第8a、8p组淋巴结。

②以胃胰皱襞左侧的脾动脉起始部为发动点。首先从胃胰皱襞左侧进入胰腺上缘筋膜间隙，显露脾动脉干，清扫第11p组淋巴结，而后由左向右依次清扫第7、9、8a组淋巴结。以脾动脉干为解剖标志向右侧可较容易显露腹腔动脉、胃左动脉及肝总动脉^[22]。

(4)胃小弯区淋巴结清扫的手术入路特点

清扫第1、3组淋巴结，可从腹侧至背侧，或从背侧至腹侧。但只从一侧游离，部分患者胃小弯侧网膜肥厚，术者因对胃壁辨识不清，过分牵拉，最终造成胃壁损伤。背侧腹侧结合游离方式，先在容易形成牵张力的背侧游离，再从腹侧会师，可减少误损伤。

胃周围淋巴结均沿相应血管分布，清扫淋巴结时避免损伤血管。组织筋膜间隙内游离时可用电刀操作，提高手术速度；血管附近操作选择超声刀。

①清扫第4sb组淋巴结时，及时松解大网膜与脾脏下极的粘连，防止助手牵拉不当，造成脾脏撕裂出血。一般撕裂伤可通过电凝止血或止血材料压迫止血，对于顽固性出血，可考虑结扎脾下极血管。

②清扫幽门下区淋巴结时，胃网膜右静脉血管壁薄，与周围存在细小交通分支及解剖变异，应循筋膜间隙进行，避免对静脉血管的过度牵拉。

③清扫胰腺上缘淋巴结时，注意先明确胃左静脉走行，多数胃左静脉位于肝总动脉前方，容易造成误伤。从胃胰皱襞左侧进入胰腺上缘的筋膜间隙，显露脾动脉，循筋膜间隙向右游离，找到胃左静脉，予以结扎离断。操作时避免对胰腺上缘组织过度牵拉。

④由于脾动脉走行迂曲，初学者清扫第11p组淋巴结时易误夹和离断迂曲动脉。因此，进入胰腺上缘的筋膜间隙，在腹腔动脉根部找到脾动脉，沿脾动脉表面向左游离，尽可能全程显露脾动脉主干。不能明确判断时，可通过镜下观察组织搏动，从而确定脾动脉位置。

术后胰瘘原因包括①由于解剖或肿瘤关系，术中常需要剥离胰腺被膜，导致术后发生胰液渗漏或胰瘘。②清扫第6组淋巴结时，少数患者胰腺会有明显的舌状突，如辨识不清，易被误认为淋巴结、脂肪组织而切除。发生胰瘘后，如果引流不彻底，胰液常积聚于十二指肠残端及胰腺周围，腐蚀周围组织，引起继发性感染及大出血。因此，术中需严格按筋膜间隙进行淋巴结清扫，避免损伤胰腺实质。术后腹腔引流液淀粉酶升高，确定或高度怀疑有胰液渗漏或胰瘘者，应及时放置冲洗引流管持续冲洗、彻底引流，并给予生长抑素抑制胰腺分泌功能。

清扫胰腺上缘区域，特别是清扫第8、12组淋巴结时，术后易发生乳糜漏。因该区域空间狭小，第8组淋巴结位置深在，或有肿大淋巴结，导致清扫不彻底，损伤大淋巴管后出现。术后腹腔持续引流出白色稍浑浊液体；进含脂类饮食后引流量明显增加；苏丹Ⅲ检测呈阳性，可考虑诊断为淋巴液漏。淋巴液漏≤1 000 mL/d，经过给予生长抑素、无脂饮食或禁食等保守治疗，约2周可自然闭合，不需特殊处理。淋巴液漏>1 000 mL/d，经保守治疗后不能自然闭合，需考虑手术治疗。

胃周围毗邻脏器及血管较多，腹腔镜胃手术操作复杂，术中要仔细辨识各脏器与肿瘤的关系，以及周围血管解剖变异，以免损伤胃周围重要脏器及主要血管。笔者团队曾接诊肝总动脉缺如患者，肝脏血供来自肠系膜上动脉经由胃十二指肠动脉供血至肝动脉。因此，术中一旦辨识不清，发生意外损伤，易造成严重不良后果。