探讨肝包虫囊肿压迫下腔静脉的外科治疗。
采用回顾性描述性研究方法。收集2013年5月至2018年5月石河子大学医学院第一附属医院收治的10例肝包虫囊肿压迫下腔静脉病人的临床资料；男7例，女3例；年龄为（46±5）岁，年龄范围为38~51岁。根据术中肝包虫囊肿与下腔静脉的贴合程度以及囊肿完整切除的难易程度，分别行外膜内外囊完整切除术、外膜内外囊次全切除术、外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，于术后3、6、12、24个月门诊随访1次。行彩色多普勒超声检查了解病人肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞情况。随访终点为术后2年，随访次要终点为肝包虫囊肿复发。随访时间截至2020年5月。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。
（1）手术情况：10例病人均顺利完成手术，7例行外膜内外囊完整切除术，2例行外膜内外囊次全切除术，1例行外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术。10例病人术中无大出血及感染性休克发生。10例病人手术时间为（99±27）min；术中出血量为（99±48）mL。（2）术后情况：10例病人术后2~5 d拔除引流管，无术后出血、术后残腔感染、术后胆瘘发生，无围术期死亡病人，术后住院时间为（7.1±1.8）d。（3）随访情况：10例病人中，9例完成终点随访，随访时间内均无肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞形成；1例病人于术后12个月，第3次随访失访，此病人术后3、6个月随访未发现肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞。
外膜内外囊完整切除术、外膜内外囊次全切除术、外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术均能完整切除肝包虫囊肿。
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肝包虫病仍然是世界范围的寄生虫病和人畜共患病，主要在牧区高发［1, 2］。囊型肝包虫病在肝内的生长部位不固定，左、右半肝均可生长，在其生长过程中，周围胆管及血管被挤压，形成了肝包虫周围的外囊［3］。肝包虫病的临床表现形式多样，治疗方案仍以外科治疗为主［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17］。非根治性手术并发症发生率及复发率较高［18, 19, 20, 21, 22, 23］。为降低其并发症发生率，原则上首选根治性手术［14］。
特殊情况下肝包虫囊肿可对周围大血管产生压迫，临床上表现为布加综合征［24］。因肝脏位置较特殊，手术难度较大。笔者中心基于外膜内外囊切除的手术方式，采用3种手术方式治疗肝包虫囊肿压迫下腔静脉：外膜内外囊完整切除术、外膜内外囊次全切除术、外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术［25］。本研究回顾性分析2013年5月至2018年5月我科收治的10例肝包虫囊肿压迫下腔静脉病人的临床资料，探讨肝包虫囊肿压迫下腔静脉的外科治疗。
采用回顾性描述性研究方法。收集10例肝包虫囊肿压迫下腔静脉病人的临床资料；男7例，女3例；年龄为（46±5）岁，年龄范围为38~51岁。10例病人中，单囊型2例，多子囊型6例，实变型2例。囊肿最大径16.0 cm，最小径9.0 cm，长径为（11.2±2.7）cm，均位于肝右叶及肝尾状叶。术前预防性用药口服阿苯达唑5~7 d。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为KJ2020-116-01。病人及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）术后组织病理学检查为肝包虫病。（2）影像学检查结果示肝包虫囊肿压迫下腔静脉。
排除标准：（1）术后Alb较低且不可纠正。（2）伴严重免疫功能低下。（3）术前影像学检查结果示肝包虫囊肿破裂或合并其他组织包虫感染。（4）肝包虫囊肿远离下腔静脉。
由同一位主刀医师施行手术。根据术中肝包虫囊肿与下腔静脉的贴合程度以及囊肿完整切除的难易程度，分别行外膜内外囊完整切除术、外膜内外囊次全切除术、外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术。
1.外膜内外囊完整切除术：全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取腹上区“┛”形切口，充分暴露并游离肝脏，手法需轻柔，避免游离肝脏周围韧带及粘连而导致肝包虫囊肿破裂。于肝包虫外囊与肝实质交接处切开肝被膜，用电刀头轻轻分离，找出外囊与肝脏之间的间隙，然后沿此间隙以“剥桔子”的方式逐渐将肝包虫外囊完整剥除，在剥离过程中仔细辨认肝包虫外囊与外膜以及被肝包虫囊肿压迫的肝内管道。如肝内管道无功能可直接结扎离断（直接连接肝包虫囊肿的胆管或受压迫闭死的胆管等），如仍有功能（有运输胆汁功能的胆管等），需将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧，避免损伤，减少出血。手术进行至解剖肝包虫囊肿与下腔静脉紧贴处时，用电刀头将下腔静脉向健侧尝试推移分离，操作需轻柔，直至将肝包虫囊肿完全从下腔静脉分开，检查创面无出血及胆汁漏，残腔下（创面下）放置引流管。如术中发现完整切除困难，或发现与重要血管、胆管粘连严重，需行外膜内外囊部分切除术或外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术（图1）。
2.外膜内外囊次全切除术：麻醉、切口、手术方法同外膜内外囊完整切除术。如发现进行完整外膜内外囊切除术困难，需要及时打开外囊减压，囊肿周围采用20%氯化钠溶液纱布保护，打开外囊，使用旋切器或其他器械（卵圆钳或无菌汤勺）将囊内容物清除干净，20%氯化钠溶液浸泡残腔15 min，按照外膜内外囊完整切除术手术方法尽可能切除外囊，仅保留与下腔静脉粘连严重部分，探查并缝扎剩余外囊壁胆管瘘口（图2）。创面彻底无出血及胆汁漏，残腔下（创面下）放置引流管。
3.外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术：麻醉、切口、手术方法同外膜内外囊完整切除术。如术中发现肝包虫囊肿与下腔静脉粘连严重，可考虑行下腔静脉部分切除术，充分游离囊肿与下腔静脉，心耳钳确认并夹闭切除部分下腔静脉，血管切除术后，使用6-0 Prolene带针缝线缝合下腔静脉壁；如血管缺损较大可使用人工血管补片；如果技术难度较大难以修补，则行外膜内外囊次全切除术（图3）。检查创面有无出血及胆汁漏，残腔下（创面下）放置引流管。
观察指标：（1）手术情况包括手术完成情况、术中大出血及感染性休克情况、手术时间、术中出血量。（2）术后情况：拔除引流管、术后出血、术后残腔感染、术后胆瘘、围术期死亡情况、术后住院时间。（3）随访情况：获得随访病人例数、随访时间、肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞情况。
评价标准：（1）手术时间指从开始切除肝包虫囊肿至囊肿切除完毕时间。（2）术后残腔感染：术后出现连续发热不适或伴有寒战，腹部B超检查结果示残腔内积液，残腔处引流管细菌培养阳性确诊。（3）术后胆瘘：残腔引流液为胆汁，且每天持续引出量较多［26］。（4）术后复发：随访期间在同一位置或在腹部肝包虫囊肿再次形成［27］。
采用门诊和电话方式进行随访，于术后3、6、12、24个月门诊随访1次。行彩色多普勒超声检查了解病人肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞情况。随访终点为术后2年，随访次要终点为肝包虫囊肿复发。随访时间截至2020年5月。
应用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。计数资料以绝对数表示。
10例病人均顺利完成手术，7例行外膜内外囊完整切除术，2例行外膜内外囊次全切除术，1例行外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术。10例病人术中无大出血及感染性休克发生。10例病人手术时间为（99±27）min；术中出血量为（99±48）mL。
10例病人术后2~5 d拔除引流管，无术后出血、术后残腔感染、术后胆瘘发生，无围术期死亡病人，术后住院时间为（7.1±1.8）d。
10例病人中，9例完成终点随访，随访时间内均无肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞形成；1例病人于术后12个月，第3次随访失访，该病人术后3、6个月随访未发现肝包虫囊肿复发及下腔静脉栓塞。
目前外科手术在囊型肝包虫病的治疗中占重要地位。为减少术后并发症发生率，根治性手术方式是首选。我国国家卫生健康委员会根据《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（2019版）》制订肝两型包虫病的诊断与治疗原则，但专家共识中并未对特殊情况肝包虫囊肿的外科手术方式进行介绍［27］。
本研究中10例病人肝包虫囊肿体积大，压迫下腔静脉，具备手术指征。行此类手术前应做好充分准备：（1）病人术前口服阿苯达唑5~7 d。（2）医师准备，做好术前宣传教育及手术方案的告知。（3）手术室术前准备血管器械及材料、20%氯化钠溶液、包虫囊内容物取出设备等。
笔者临床实践发现：影像学检查结果示肝包虫囊肿紧贴并压迫血管，但术中肝包虫囊肿与血管很少出现严重粘连或肝包虫囊肿侵犯下腔静脉管腔的情况，通常均可通过外膜内外囊完整切除术进行切除。该手术方式在“外囊切除术”基础上进行创新［4，28, 29］。其优点及注意事项：可根治性切除肝包虫囊肿，术中出血量少，随访期间术后复发率为零，并发症发生率也较低。但需要正确寻找囊肿与肝脏之间的间隙，正确判断功能性和非功能性管道，在切除时，避免强力作用于囊肿，防止破裂，处理下腔静脉时需细心操作，避免损伤下腔静脉。
外膜内外囊完整切除术施行困难时，要及时中转外膜内外囊次全切除术。该手术方式优点及注意事项：囊肿压力降低后，手术操作空间较大，采用外膜内外囊次全切除术出血量少，需尽可能地切除外囊，同时一并关闭外囊周围的胆瘘管，降低术后胆汁漏等并发症发生率。该手术方式遗留的残腔囊壁与下腔静脉等重要管道毗邻，降低了血管损伤风险［30, 31］。但需要仔细探查残腔囊壁，排除胆汁漏。
在选择是否联合下腔静脉切除时，应慎重考虑。本研究中，1例病人施行外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术。该例病人仅切除了少量血管壁，故术后没有行抗凝对症治疗，病人未出现血栓形成和管腔狭窄。笔者建议：行下腔静脉联合切除术，应按照血管外科进行常规处理，进一步提高安全性。该手术方式优点及注意事项：施行外膜内外囊切除术，术中出血量少，并发症发生率较低，术后肝包虫囊肿无复发。但切除部分下腔静脉时，要均衡血管外科技术，如不具备手术条件不建议行此手术方式。
综上，外膜内外囊完整切除术、外膜内外囊次全切除术、外膜内外囊完整切除联合下腔静脉部分切除术均能完整切除肝包虫囊肿。上述手术方式安全、可靠，操作简单，为肝包虫囊肿压迫下腔静脉病人提供了治疗思路和途径。
所有作者均声明不存在利益冲突
