腹会阴联合切除术（APE）仍然是治疗低位直肠癌的标准手术方式。经肛提肌外APE可降低直肠癌环周切缘阳性率和肿瘤穿孔率，但术后并发症发生率较高。随着微创外科技术的不断发展，有研究者提出经会阴微创腹会阴联合切除术（Tpm-APE）。与传统APE比较，Tpm-APE具有潜在技术优势，然而目前缺乏大样本、多中心临床研究证据支持。笔者分享参与一项国际多中心临床研究的设计与结果，探讨目前Tpm-APE治疗低位直肠癌的临床实践。
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全直肠系膜切除术是直肠癌手术的金标准，可有效降低直肠癌手术环周切缘阳性率，从而达到降低肿瘤局部复发的临床疗效［1, 2, 3］。对于低位直肠癌，由于盆底系膜组织较少，操作空间有限，常规的全直肠系膜切除通常难以达到R0切除标准［4, 5］。因此，目前腹会阴联合切除术（abdominoperineal excision，APE）合并永久性人工造瘘，仍然是治疗低位直肠癌的标准手术方式［6, 7］。尽管APE切除范围更广，包括对肛门和括约肌行完整性切除，但病人术后环周切缘阳性率较高的问题并未解决。荷兰的一项临床研究结果显示：与直肠癌前切除术比较，病人行APE的环周切缘阳性率更高（30.4%比10.7%，P=0.002）［8］。分析其原因为：APE从肛门侧向骨盆腔进行切除时，标本通常呈锥状并在耻骨直肠吊带处呈现“腰身”状是APE环周切缘阳性率更高的主要原因，从而提出经肛提肌外腹会阴联合切除术（exralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。ELAPE通过对肛提肌至骨盆腔侧壁的完整切除，可有效降低直肠癌术后环周切缘阳性率和肿瘤穿孔率［9］。然而，ELAPE较大的手术切除范围常导致较高的术后并发症发生率，特别是手术操作破坏骨盆腔结构和引起大范围会阴部皮肤缺损［10］。有研究结果显示：ELAPE的术后并发症发生率为10%~30%，其中会阴部切口愈合问题占11%~50%，对于术前接受过放疗的病人，其会阴部切口常发生愈合不良，需同时或后续行肌皮瓣重建术才能修补会阴部皮肤缺损［11］。
随着微创外科技术的不断发展，有研究者对ELAPE进行改良，提出经会阴微创腹会阴联合切除术（transperineal minimally invasive abdominoperineal excision，Tpm-APE）［12, 13］。与传统开放APE比较，Tpm-APE有潜在技术优势，然而目前缺乏大样本、多中心临床研究证据支持。笔者分享参与一项国际多中心临床研究的设计与结果，探讨目前Tpm-APE治疗低位直肠癌的临床实践［14］。
病人的入组由5家医学中心（荷兰阿姆斯特丹2家、中国台北1家、加拿大萨德伯里1家、英国牛津1家）完成，每家医学中心的直肠癌根治术手术量均>50例/年。入组病人皆为原发性直肠腺癌并行Tpm-APE治疗，手术方式包括双侧ELAPE、单侧ELAPE、单纯APE，术中完整切除肛门外括约肌。
病人取截石位以利于2组医师同时行经腹和经会阴部手术。经腹手术组以标准腹腔镜手术行左侧结肠游离。于胰腺下缘离断肠系膜下静脉，同时离断肠系膜下动脉，保留左结肠动脉。打开直肠系膜与骶骨前平面，术中保留自主神经，继续向下游离直到与经会阴部手术会师。经会阴部手术以荷包缝合关闭肛门后，于距离肛门1 cm处作梭形或圆形切口至皮下脂肪层。于肛门外括约肌周围的坐骨肛门脂肪组织作2~3 cm切口，周围皮肤组织行荷包缝合后放置单孔腹腔镜套筒并连接至高流量气腹机。继续向头侧分离至骨盆底，根据病人具体情况沿肛提肌往外侧继续游离，完成单侧或双侧ELAPE，分离至闭孔内肌筋膜并在此平面离断。若手术方式为单纯APE，则在接近耻骨直肠韧带处离断。肛门侧手术通常在尾骶骨平面离断后进行，切断骨盆底肌肉及其筋膜，进而与经腹手术会师。手术标本的取出通常经会阴部完成，并根据病人具体情况，选择行会阴部切口单纯缝合、肌皮瓣重建术或利用生物网膜补片关闭缺口。
主要观察指标为术中并发症发生率，以此评估Tpm-APE治疗低位直肠癌的可行性；次要观察指标为术后30 d内Clavien-Dindo并发症分级≥3级并发症发生率、会阴部切口愈合情况及术后组织病理学检查结果，以此评估围术期疗效。
该多中心临床研究结果显示：术中并发症发生率为16%（5/32），包括输尿管损伤、骨盆侧壁损伤、CO2栓塞各1例，肠穿孔2例；术后30 d内Clavien- Dindo并发症分级≥3级并发症发生率为9%（3/32），包括小腿骨筋膜室综合征、网膜梗塞导致骨盆深部脓肿、输尿管损伤引起尿性囊肿各1例；会阴部切口愈合情况包括发生浅表感染10例、穿透性脓肿4例和皮瓣断裂1例；术后组织病理学检查结果包括环周切缘阳性率为13%（4/32）、肠穿孔发生率为6%（2/32）［14］。
既往的临床研究结果显示：直肠癌行ELAPE后的并发症发生率为10%~30%，病人会阴部切口感染发生率为11%~50%［15］。而笔者分享的临床研究结果显示：Tpm-APE治疗低位直肠癌术后30 d内Clavien-Dindo并发症分级≥3级并发症发生率为9%（3/32）［14］。笔者认为：该研究受限于样本量较小，可能出现入组病人的选择性偏差。因此，仍需要开展更多的临床研究进行验证。
会阴部切口愈合不良是低位直肠癌行传统开放APE后的主要问题。既往的研究结果显示：未行新辅助治疗的低位直肠癌病人行传统开放APE或ELAPE后，会阴部切口愈合不良发生率分别为15.3%和14.8%［15］。英国一项病例登记研究结果显示：低位直肠癌病人行传统开放APE或ELAPE后，会阴部切口愈合不良发生率分别为30%和31%，其中行新辅助治疗低位直肠癌病人，行传统开放APE或ELAPE后的会阴部切口愈合不良发生率分别为30.2%和37.6%［16］。
会阴部切口愈合不良常需积极治疗，包括伤口敷料填塞、负压治疗；若合并发生骨盆腔感染，则需要在影像学检查引导下行经皮穿刺引流术治疗。这会导致病人住院时间延长、治疗费用增加。在笔者分享的临床研究中，4例病人术后发生会阴部切口穿透性脓肿，1例病人发生皮瓣断裂，其中3例病人需再次行手术处理；另有发生浅表感染的10例病人仅需对症处理。笔者认为：Tpm-APE治疗低位直肠癌由于缩短了切口长度，可降低会阴部切口愈合不良发生率。
Holm等［9］的研究结果显示：低位直肠癌行ELAPE可降低术中肠穿孔发生率和环周切缘阳性率。De Nardi等［17］的Meta分析结果显示：与行传统开放APE比较，低位直肠癌行ELAPE可降低肠穿孔发生率和环周切缘阳性率（OR=4.3、2.9，P<0.001）。笔者分享的临床研究结果显示：肠穿孔发生率和环周切缘阳性率分别为6%（2/32）和13%（4/32）［14］。2例经术后组织病理学检查确认发生肠穿孔的病人均行单侧ELAPE。4例环周切缘阳性病人包括1例行双侧ELAPE、2例行单侧ELAPE和1例行单纯APE。4例病人中，3例阳性切缘位于肿瘤前侧游离平面。此种情况和直肠癌行根治性保肛直肠切除术类似。已有的研究结果显示：直肠前侧直肠癌易发生环周切缘阳性［18］。因此，笔者建议：早期开展Tpm-APE临床实践时，应避免选择肿瘤位置在直肠前侧的病人。
Yasukawa等［19］的研究结果显示：Tpm-APE组（21例）与传统APE组（29例）低位直肠癌病人环周切缘阳性率比较，差异无统计学意义，但与传统APE组比较，Tpm-APE组病人Clavien-Dindo并发症分级≥3级并发症发生率更低、术后住院时间更短。Han等［20］的研究结果显示：Tpm-ELAPE组（14例）与传统ELAPE组（18例）局部进展期低位直肠癌病人环周切缘阳性率均为0，肠穿孔发生率、无复发生存时间和总体生存时间比较，差异均无统计学意义；但Tpm-ELAPE组病人的手术时间、术后首次肛门排气时间及术后住院时间更短、术后疼痛指数评分更低。
以传统开放手术方式行ELAPE时，为获得足够的空间完成括约肌外分离和骨盆底的切除，常需较大的会阴部手术切口，而行Tpm-APE可有效减小会阴部手术切口。Tpm-APE自下而上的手术方式可提供较好的手术视野和手术路径以利于进入肛提肌外平面，且手术过程中无需翻转病人体位。此外，Tpm-APE术中在腔镜下分离男性病人直肠与前列腺间或女性病人直肠与阴道间的前侧平面时，可获得较清楚的手术视野并进行精细术中操作，从而达到较好的手术质量。笔者分享的临床研究结果显示：5例病人发生术中并发症，其中4例是由于术中游离时进入错误的手术平面造成［14］。笔者认为：Tpm-APE具有较高手术难度，术前需对病人进行充分的手术评估；虽然Tpm-APE治疗低位直肠癌在会阴部切口愈合方面有潜在优势，但仍需进行标准化记录与评估。
回顾APE的发展历程，由于手术方式由开放手术转变为单孔腹腔镜微创手术，其手术难度大幅提高。Tpm-APE开展初期易发生较高的手术并发症发生率。因此，笔者建议：由具有丰富经肛全直肠系膜切除术和传统ELAPE经验的临床医师施行Tpm-APE，并通过参与结构化培训以帮助术者顺利度过学习曲线。笔者认为：Tpm-APE在技术上可行，并能获得较好的围术期疗效，而其远期肿瘤学效果尚需更多的临床研究验证。制订标准化手术步骤与适应证，开展前瞻性临床试验评估Tpm-APE的可行性、安全性及远期疗效是未来工作的发展方向。
所有作者均声明不存在利益冲突
