20世纪60年代，两位法国外科医师开创Rives-Stoppa技术，补片放置层面即为目前外科界熟悉的Sublay修补术手术层面。历经半个多世纪的临床实践，大量循证医学证据指出：Sublay修补术已成为公认的开放修补术优选手术方式，其与微创入路的腹腔内补片修补术成为治疗腹壁切口疝的两大主流手术方式。随着微创概念的推广，腹腔镜技术的日益融合，当前的Sublay修补术正在不断衍生出多维发展方向。腹腔镜与Sublay修补术的融合已成为微创非腹腔内补片修补术的重要探索方向之一。笔者综合分析国内外研究进展，从历史、现状和未来3个方面介绍当前视角下的Sublay修补术。
现代腹壁外科在手术治疗腹壁切口疝时应用补片加强修补，较单纯缝合修补可大幅降低复发率。补片放置的位置囊括腹直肌前（Onlay）、腹直肌间（Inlay）、腹直肌后（Sublay）、腹横筋膜后（Underlay）、腹腔内（Intra-peritoneal Onlay）等诸多不同的解剖层面。开放腹壁切口疝修补术有多种方法，其中Sublay修补术被公认为开放入路的优选手术方式。20世纪90年代起，以腹腔镜技术为代表的微创外科兴起，随着腹腔镜腹腔内补片修补术（intra-peritoneal onlay mesh，IPOM）的技术成熟和快速进展，腹壁切口疝治疗多出一种选择。经过多年磨合，开放选择Sublay修补术，腹腔镜选择IPOM的观点已得到认可，成为两大主流手术方式［1, 2］。上述两种手术方式在各自入路领域中疗效分别最佳，并发症发生率分别最低，开放Sublay修补术的并发症主要与腹壁相关，而腹腔镜IPOM则以腹腔内为主［3］。近年来，外科医师尝试将微创技术优势与Sublay层面优势兼收并蓄的腹腔镜Sublay修补术探索进展较快，既扩展微创概念，又衍生腹腔镜Sublay修补术。笔者综合分析国内外研究进展，从历史、现状和未来3个方面介绍Sublay修补术。
Sublay修补术是由Jean Rives和René Stoppa各自独立发展而来的肌后腹膜前修补技术［4］。1965年，René Stoppa在修补复杂和多次复发的双侧腹股沟疝时，于腹膜前间隙放置16 cm×24 cm的聚酯补片，并命名为腹膜前巨大疝补片修补术（giant pre-peritoneal prothesis repair，GPPR）。1966年，Jean Rives在修补切口疝时，创新地将补片放置在腹直肌后方与腹直肌后鞘前方的间隙里。两位学者最初对Sublay层面的界定存在差异，这可能与手术关注领域有差别相关：René Stoppa的关注重点在弓状线以下的腹股沟区域，所以René Stoppa将Sublay层面定义为腹膜前；Jean Rives的工作重点在弓状线以上的中线区域，所以Jean Rives将Sublay层面定义为腹直肌后、腹直肌后鞘前。本质上，随着后鞘在弓状线以下的缺如，二人描述的外科层面实际上是相互延续的，因此，国际疝与腹壁外科学界公认这两位法国外科医师为Sublay修补术的共同发明人。该项技术也常以二人的姓氏联合命名为Rives-Stoppa技术。
由于半月线的存在，腹直肌后、腹直肌后鞘前间隙的生理宽度限制了Sublay技术的应用范畴，非中线切口疝一度无法适用Sublay修补术。在Ramirez提出的前组织结构分离技术启发下，Carbonell等［5］于2008年报道后组织结构分离技术，将传统Sublay层面延入腹内斜肌与腹横肌之间的平面，为补片放置提供更广阔的平面。4年后，Novitsky等［6］报道在腹腔镜下开展后组织结构分离技术，引入微创技术后，手术部位感染发生率大幅下降。以往采用传统Sublay技术无法手术的腹壁疝，在现代Sublay技术条件下，不但可以手术，而且疗效持久、疝复发率低［7, 8］。
Sublay修补术的临床疗效研究开展较为成熟。近年不断有基于大样本量的系统性研究数据报道。荷兰学者Timmermans等［9］的研究结果显示：与Onlay修补术比较，Sublay修补术在疝复发率、手术部位感染方面有显著优势，两者在血清肿和血肿发生率方面比较，差异均无统计学意义。该团队荟萃分析10项比较Sublay修补术与Onlay修补术疗效和并发症的研究，包括2项临床随机对照试验、1项前瞻性研究和7项回顾性研究。入组的1 948例病人中，775例行Onlay修补术、1 173例行Sublay修补术。其研究结果显示：Onlay层面处于腹壁相对较浅的位置，只有一层皮下组织覆盖，Sublay层面有前鞘、腹直肌覆盖阻隔，远离皮肤切口，因此，Sublay修补术的手术部位感染发生率较低。但Sublay修补术的操作层面有丰富的血管走行，血管损伤发生率增加，血肿发生率也略高于Onlay修补术。手术医师需要在此层面仔细解剖，避免误伤。
美国学者Holihan等［10］报道的风险调整后分析结果显示：与Underlay修补术（美国学者认为是腹腔内层面）比较，Sublay修补术的复发率更低，总体手术部位感染发生率更高，差异均有统计学意义。两者引发深部感染或腹腔脏器间隙感染的严重手术部位感染发生率比较，差异无统计学意义。该研究基于美国5个州6家医学中心数据库的447例病人数据，其中Sublay修补组139例，Underlay修补组308例。虽然Sublay层面比Onlay层面远离手术切口，但却比Underlay层面离皮肤切口近，因此，Sublay修补组总体手术部位感染发生率高于Underlay修补组。但Sublay修补术后复发率显著低于Underlay修补术，充分说明了Sublay修补术的可靠性。
把Onlay、Inlay、Sublay、Underlay 4种修补术同时进行比较，可以全面解读不同修补层面的利与弊。德国学者Köckerling等［11］基于77篇文献进行系统综述，其研究结果显示：Sublay修补术在开放修补技术中“综合实力”最优，其疝复发率显著低于单纯缝合、Onlay、Underlay和开放IPOM修补术，伤口并发症发生率亦显著低于Onlay修补术。在术后并发症、并发症相关再手术、术后一般并发症等指标方面，Sublay修补术亦显著低于腹腔镜IPOM修补术。该结果在另一项纳入9 907例的大样本量研究（腹腔镜IPOM修补组4 110例、Sublay修补组5 797例）中得到确认［2］。
美国学者Holihan等［12］基于21项开放修补术研究也做了同步比较上述4个层面的系统性综述和网络荟萃分析，其研究结果显示：Sublay修补组的复发率为7.0%，显著低于Onlay修补组的16.5%、Inlay修补组的30.2%、Underlay修补组的14.7%；Sublay修补组的手术部位感染发生率为3.7%，亦显著低于Onlay修补组的16.9%、Inlay修补组的31.3%、Underlay修补组的16.7%。此外，该研究按照国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）指南，选取Onlay修补术为基线，基于R语言对数据采用马尔科夫链式蒙特卡罗（MCMC）法计算最优概率，定量计算Sublay修补术作为疝复发率最低的最佳手术方式概率为94.2%，作为手术部位感染发生率最低的最佳手术方式概率为77.3%，而位居第2位的Underlay修补术在这两方面虽紧随其后，但概率急剧下降（分别为5.8%和11.4%）。该定量研究结果进一步证实了Sublay修补术是开放修补最佳手术方式，符合疝与腹壁外科手术医师的临床直观感受。
在Holihan等美国学者的研究中，Underlay所指层面实际上是腹腔内层面，也就是IPOM层面；而欧洲学者Köckerling等提出的Underlay概念所指的层面是我国研究者更熟悉的腹膜前、腹横筋膜后层面。各国学术语言不统一的问题，不仅在于此。Sublay作为一种学术语言，已经比较普及，似乎每位外科同道都已经对其了然于胸，其实不然。Parker等［13］列举肌后间隙修补在不同的文献中出现了Inlay、Sublay、Underlay三者混用的情况；腹膜前间隙也是3种表述均有出现，即便是在腹腔内层面，也是Sublay和Underlay均有应用。因此，当前Sublay层面定义混淆的问题亟待解决。
为了解决Sublay层面概念不一致的问题，Parker尝试定义Sublay层面为腹直肌后、后鞘前方的肌后间隙，定义Underlay层面为后鞘后方、腹膜前方的腹膜前间隙，IPOM层面对应腹腔内平面。但此Underlay层面定义在弓状线以下部位尚不够完善。临床亟需定义区分腹横筋膜前、后两个不同层面。
2020年，Parker牵头专题发表腹壁疝补片放置层面分类的国际指南［14］。基于弓状线上、下两幅前腹壁横截面解剖图，全世界范围内20位疝与腹壁外科专家接受3轮德尔菲法专家匿名独立意见征询，在前腹壁内定义出10个补片放置层面。Sublay层面对应的腹直肌后层面在后鞘消失时，定义后界为腹横筋膜，Underlay层面对应的腹膜前间隙变更为腹横筋膜与腹膜之间的间隙。清晰的解剖学标志，可为不同层面的解剖学概念提供有力保障。笔者相信：未来有丰富的基于正确概念和科学分组比较的循证医学证据探讨Sublay修补术的疗效，为其疗效评估提供参考。
Sublay修补术放置补片的层面可以让补片与组织充分接触，有利于组织与补片融合，不需游离乏血管皮瓣。因此，其可以规避包括手术部位感染在内的多种手术部位意外事件发生，且补片前后均有组织充分覆盖补片，这可大幅降低补片与浅表手术部位感染和腹腔内容物接触的可能，符合补片放置理想层面的3条要求［12］。但在手术技术方面，Sublay修补术比腹腔镜IPOM操作更复杂，这也是制约Sublay修补术的一大挑战。
开放入路的手术中，Sublay修补术的复发情况优于Onlay修补术［11］。但在部分腹膜不完整、腹腔粘连严重的病人中，施行Sublay修补术难度颇大，此时可选择施行Onlay修补术。Sublay修补术和IPOM是不同性质的手术，两者比较，IPOM的优势在于空间，但其会干扰腹腔；Sublay修补术的优势在于层次，但为了层次需要分离腹壁组织，这会二次损伤已经薄弱的腹壁，尤其是在切口疝情况下，有感染的潜在风险。随着微创概念的深入人心，尤其是无手术史的原发腹壁疝病人，对微创的需求高，这也对Sublay修补术提出更高要求。
从微创或小切口开放腹膜前修补术到内镜下小切口开放腹膜前修补术，微创非腹腔内补片修补术（minimally invasive non-Intraperitoneal mesh，MINIM）开启探索之路。Sublay层面在MINIM领域接受度很高。MINIM尝试兼顾微创技术优势和Sublay层面优势，但也存在争议，例如无法解决微创入路建立操作空间时的腹壁过度分离等问题。离开腹腔，微创优势将减弱。中线MINIM尚需解决脐环结构破坏的问题，外侧入路修补中间缺损需解决组织结构分离的问题［15］。
手术技术革新是一个持续进展的过程。我国学者对于Sublay修补术的手术方式改良工作位居世界领先地位。例如，开放入路的腹膜腱膜瓣加强补片修补术应用自身腹膜腱膜结构重叠缝合加强腹壁，这可为腹壁缺损的妥善关闭提供一项全新的选择［16］。
2012年，德国学者Schroeder等［17］报道腹腔镜经腹Sublay修补术由腋前线进入腹腔，再打开腹膜和后鞘，进入Sublay层面，后鞘保持开放以减少张力。该手术尝试兼顾腹腔镜技术和Sublay层面的双重优势。意大利学者Fiori等［18］报道全腹腔镜下Sublay修补术的治疗经验。近年来，我国学者在腹腔镜下行Sublay修补术方面的探索工作位居国际前列［19］。笔者认为：这类手术方式属于Sublay修补术同一层面，腹腔镜Sublay系列修补术与开放Sublay修补术比较，探索前者的优势是未来研究的焦点。现有研究结果显示：在无手术史的原发性腹壁疝、较小无明显粘连的切口疝、下腹部切口疝等病人中，若适应证选择合理，腹腔镜Sublay修补术有望成为开放Sublay修补术、腹腔镜IPOM之外的第三种主要手术方式［20］。
机器人手术系统机械臂的自由度解决了传统腹腔镜器械的灵活性问题，尤其是在缝合操作时更具优势。美国学者Gokcal等［21］报道在机器人手术系统辅助下，不仅可以用Sublay修补术治疗欧洲疝学会分型为W1~W3型的大、中、小型疝，还可以便捷地开展腹横肌松解术。机器人手术系统辅助，让很多特殊类型的腹壁疝和切口疝都可以施行Sublay修补术，如造口旁疝和腰切口疝［22, 23］。但目前机器人手术系统的昂贵费用限制了其广泛应用。随着我国经济的发展和人民健康保障体系的进一步完善，笔者相信：将来，机器人手术系统辅助会更加普及，Sublay层面的应用限制也会越来越少。
Sublay修补术诞生已近60年，一直是重要的开放修补术。随着微创理念的推广与普及，腹腔镜技术的日益融合，Sublay修补术逐步衍生出多维发展方向。笔者预测：未来，腹腔镜Sublay修补术将随着开放Sublay修补术、腹腔镜IPOM两大主流手术方式共同发展优化，再有材料学进展的加持，有望为各类病人带来更多获益的个性化治疗最优策略。
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