局部进展期肝门部胆管癌的首发症状多为梗阻性黄疸，病人的死亡原因多为胆道梗阻未解除，从而继发肝衰竭和胆道感染，而并非肿瘤转移及扩散。解除胆道梗阻既可以作为姑息性治疗手段维持病人生命质量，同时也是术前恢复肝功能，提高手术安全性的重要保证。梗阻性胆管炎是术前胆道引流绝对适应证。没有胆管炎时，行胆道引流可能会增加胆管炎、肝衰竭以及术后死亡风险，是否应用存在争议。病人拟剩余肝体积（future liver remnant，FLR）<40%时行术前胆道引流，病人有明确获益，可解除胆道梗阻对肝脏再生的损害^［3］。

胆道引流多采用经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。胆道引流后的手术指征仍存在争议。She等^［4］认为：当术前胆红素水平<75 μmol/L时，术中出血及术后死亡风险显著降低，故建议待血清胆红素降至<75 μmol/L后进行手术。而Nagino等^［5］则更加强调高胆红素血症对肝功能的损伤，故建议在术前胆红素水平降至<34.2 μmol/L后进行手术。胆道引流的最佳方式仍存在争议。2项基于回顾性研究的荟萃分析结果显示：PTBD后并发症风险较低，肝门部胆管癌病人能够生存获益^{［6, 7］}。然而PTBD可增加肿瘤播散转移风险，从而增加术后全因死亡率^{［8, 9］}。近年来ENBD的发展较迅速，其非侵入性特征可降低肿瘤播散转移风险，在日本等国家应用较广。引流胆汁的回输有助于恢复肠肝循环、改善肝功能，适当服用益生菌相关制剂同样有利于病人消化功能的恢复^［10］。

局部进展期肝门部胆管癌累及的肝实质及血管结构较广泛，需采取半肝或肝三叶切除术等手术方式方可达到根治性切除目的，故对FLR要求较高。FLR过小会增加术后肝衰竭发生率和病死率。近年来PVE被广泛用于增加FLR，若FLR<30%~40%，则应考虑施行PVE，栓塞拟切除侧肝脏的门静脉，从而促进剩余肝脏再生^［11］。对于拟行扩大切除病人，可进一步增加栓塞范围，如肝右三叶切除术病人可术前对右半肝联合肝Ⅳ段行PVE^［2］。欧美国家的肝门部胆管癌根治术后病死率高于亚洲国家，这与PVE应用率较低有关^［12］。一项纳入1 667例肝门部胆管癌病人的倾向评分配对队列研究结果显示：术前PVE组发生肝衰竭（8%比36%，P< 0.001）、胆道瘘（10%比35%，P<0.01）、腹腔内脓肿（19%比34%，P =0.01）、术后90 d内病死率（7%比18%，P =0.03）均显著低于未接受PVE组^［11］。动态生长率可较好反映FLR的增生情况并判断预后，相关研究结果显示：每周动态生长率≥2%的病人术后发生肝衰竭和术后死亡率均显著低于动态生长率<2%病人^［13］。因此，术前PVE对拟行根治性切除的肝门部胆管癌病人具有生存获益。PVE时机选择，研究者建议：胆红素水平降至<85 μmol/L后再行PVE，亦有学者建议为了避免肿瘤进展，可在胆红素水平降至引流前水平的50%时行PVE；手术切除多在PVE术后3~6周进行，为FLR提供充足的生长时间^［11］。

切缘阴性（R₀切除）仍然是获得长期生存机会的唯一治疗方法。由于肝门部胆管癌具有纵向导管内延伸以及直接侵犯肝脏的特征，根治性手术通常要求扩大肝切除术以达到切缘肿瘤阴性，手术方式多为联合全尾状叶和肝外胆管的半肝或肝三叶切除术^［14］。肝门部胆管癌可沿胆管黏膜下生长，而尾状叶胆管主要引流至左右肝管分叉后壁，肿瘤沿胆管及胆管周围组织侵犯肝尾状叶的可能极大。因此，肝门部胆管癌的根治性手术需要切除全尾状叶。Nagino等^［15］的研究结果显示：联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌术后生存率。部分Bismuth I型或不能耐受肝切除的病人可仅行肝外胆管切除，但相关研究结果显示：其术后5年生存率显著低于根治性肝切除术^{［16, 17］}。笔者认为：在病人基础条件和肝脏功能许可的情况下，Bismuth Ⅰ、Ⅱ型病人均应行半肝切除术以保证手术切缘阴性，降低术后复发风险。半肝切除术的具体手术方式通常需根据病人的Bismuth-Corlette分型决定，Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅳ型偏右为主的病变常施行右半肝切除术，而Bismuth-Corlette Ⅲb、Ⅳ型偏左为主的病变常施行左半肝切除术。在临床实践中，右半肝切除术的应用比左半肝切除术更广泛。这与左肝管和门静脉左支较长且易重建有关；门静脉右支较短且分叉较早，靠近肝门易被肿瘤浸润，右半肝切除术更易达到R₀切除。然而右半肝切除术切除的肝体积较大，易引起术后肝衰竭，且剩余肝组织有较大的复发风险。一项针对两种手术方式的对照研究结果显示：两种手术方式的无病生存率和总体生存率比较，差异均无统计学意义，而左半肝切除术的术后并发症如腹腔积液发生率更低^［18］。因此，笔者认为：临床实践中术者应根据病人的肿瘤位置和胆管解剖，综合考虑评估后选择适合的手术方式。

肝三叶切除术可以克服部分半肝切除术的不足，其切除的近端胆管长度更长，胆管边缘无肿瘤浸润的概率也更高，适合Bismuth Ⅳ型肿瘤。Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌曾被认为不可切除，在AJCC第7版及以前的TNM分期中被列为T4分级，而最新的AJCC第8版TNM分期则将Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌列为T3分级。Ⅳ型肝门部胆管癌可通过施行联合全尾状叶切除的肝三叶切除术获得根治性切除。肝右三叶切除术具有清晰解剖标志和较小肝横切面，其技术难度较低，但由于FLR体积小，术后肝衰竭风险较高，建议采用右肝联合肝Ⅳ段PVE以增加FLR。肝左三叶切除术的肝切面更大且缺乏解剖标记，其技术难度高于肝右三叶切除术^［2］。一项针对Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌的回顾性研究共纳入332例病人，其中根治性切除率为65.1%，围手术期管理水平及手术水平提高，使肝左三叶切除术的应用广于肝右三叶切除术（51.9%比19.0%）^［19］。

局部进展期的肝门部胆管癌常侵犯肝总管后方的肝右动脉和门静脉分叉部，术中联合血管切除与重建对肝门部胆管癌根治术达到R₀切除具有重要作用^［20］。然而是否应行常规切除仍存在争议。相关研究结果显示：尽管行门静脉切除术病人5年生存率和未切除病人比较，差异无统计学意义，但其远期生存率具有优势，且能提高肿瘤R₀切除率。Ebata等^［21］认为：分离肝十二指肠韧带时，若肉眼可见门静脉或肝动脉与肿瘤粘连、难以分离时，即可对该段血管进行切除。目前10%~40%行肝门部胆管癌根治术病人，施行门静脉切除与重建^［22］。与此同时，由于肝动脉切除重建在外科技术上的难度更大，仅有少数医学中心可以开展该手术方式。名古屋大学团队回顾性分析100例施行门静脉联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌病人，其手术及生存预后均可接受^{［23, 24］}。在肝动脉切除重建中，肝左三叶切除术与左半肝切除术比较，肝动脉远端切缘及胆管近端切缘离肿瘤更远，故切除率更高^［24］。然而在部分回顾性研究中，施行肝动脉切除重建病人的术后死亡率较高且生存预后不佳^［25］。笔者认为：术者应准确了解肝门的血管解剖结构，术前详细评估血管受累程度，术中控制剩余肝脏的热缺血时间可有效降低术后并发症发生率及死亡率。

肝门部胆管癌具有沿胆管纵向生长的特性，部分病人肿瘤可扩散至胆管下端。对于此类病人，需要对整个肝外胆道系统进行扩大切除，肝胰十二指肠切除术是获得R₀切除的唯一方法。长期以来肝胰十二指肠切除术由于具有较高的术后并发症发生率和死亡率，存在较大争议，近年来PVE及分期胰肠吻合术的应用极大降低术后肝衰竭及胰瘘发生率，术后死亡率降至0~3%^［26］。Nagino等^［27］近期一项研究报道53例肝胰十二指肠切除术治疗局部进展期肝门部胆管癌的病人，尽管术后肝衰竭和胰瘘等并发症发生率较高，但其术后90 d死亡率为0，术后5年生存率达到46%，对于特定病人具有生存获益。但该手术方式技术难度及风险极高，仅适合在具有丰富经验的综合医学中心开展。

淋巴结转移是影响肝门部胆管癌病人手术预后的独立危险因素^［28］。相关研究结果显示：在可切除的肝门部胆管癌中，淋巴结转移率为31%~58%^［29］。此外，肝门部胆管癌极易发生常规病理学检查难以发现的淋巴结微转移，其预后与宏观淋巴结转移比较，差异无统计学意义^［30］。故淋巴结清扫是肝门部胆管癌根治术中重要的一部分，对提高病人预后及判断肿瘤分期至关重要。主流观点认为：术中对肝十二指肠韧带内（第12组）、肝总动脉旁（第8组）和胰十二指肠后（第13组）淋巴结进行常规骨骼化清扫可为病人带来明显生存获益。是否需要进行扩大淋巴结清扫在学术界仍存在争议，扩大清扫时常涉及腹主动脉等复杂解剖结构，手术难度及出血风险均较高。其中腹主动脉旁（第16组）淋巴结争议最大，相关学者借鉴胆囊癌及胰腺癌经验认为：扩大清扫第16组淋巴结无法为肝门部胆管癌病人带来生存获益^［31］。但针对肝门部胆管癌的回顾性研究结果显示：扩大清扫第16组淋巴结可为病人带来生存获益^［32］。在对肝门部胆管癌病人术后随访中常发现第16组淋巴结肿大，难以判断是由炎症或转移造成。笔者认为：可在区域淋巴结清扫的基础上，根据区域淋巴结是否阳性决定是否进行扩大清扫，适当增加淋巴结清扫数目对于判断肿瘤分期以及改善预后均有积极意义。

手术切缘状态是影响肝门部胆管癌术后复发及生存的重要预后因素，R₀切除是指肿瘤的手术切缘组织学上无肿瘤细胞。提高R₀切除率也是不同手术方式改进的重要目标之一。既有研究和结论多集中在胆管切缘方面，对于环周切缘认识和研究仍然不足。环周切缘是指肝脏、肝门部软组织和血管结构接壤的肿瘤外周环状切缘，其阳性是指肝脏横切平面或肝十二指肠韧带解剖平面上存在肿瘤细胞。一项针对肝门部胆管癌环周切缘的研究结果显示：环周切缘阳性为R₁切除最常见的原因，其重要性不亚于传统的胆管切缘，且均为独立的预后影响因素，而在局部进展期肝门部胆管癌中环周切缘的阳性率更高，需引起重视^［33］。Stremitzer等^［34］的研究中环周切缘定义不包括肝脏横切面，其结果显示：环周切缘阳性病人预后优于胆管切缘阳性病人，但仍比R₀切除预后差。积极应用肝三叶切除术及血管切除重建可有效降低环周切缘阳性率，改善病人预后^［34］。目前对于环周切缘的重视程度仍然不足，一项法国的多中心研究结果显示：约10%的病理科医师汇报环周切缘状态^［35］。笔者认为：未来的诊断与治疗中肝胆外科医师应与病理科医师加强沟通和学习，提高肝门部胆管癌环周切缘的诊断与治疗水平，从而改善病人的术后生存预后。