病人男，88岁。因发热3 d于2020年6月16日入院。病人3 d前出现发热，最高达39.6 ℃，仅行对症退热处理，发热症状逐渐加重来我院就诊。病人3个月前因皮肤、巩膜黄染就诊于我院，诊断为肝门部胆管癌（Ⅰ型）、梗阻性黄疸，在我科行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）治疗，术后PTCD引流管引出黄色胆汁约400 mL/d，TBil逐渐恢复正常；2个月前行肝门部胆管癌外放射治疗，总剂量为3 600 cGy，分20次进行外照射，末次外放射治疗时间为2020年5月29日。该病人未行化疗、免疫治疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗。

入院体格检查：体温39.5 ℃，脉搏118次/min，呼吸26次/min，血压84/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹部轻压痛，有轻度反跳痛和肌紧张，腹膜刺激征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，未触及明显腹部包块，肠鸣音减弱，双下肢中度浮肿。入院辅助检查：WBC 38.7×10⁹/L，中性粒细胞占95.1%，C反应蛋白为205.9 mg/L，TBil为48 μmol/L，Cr为148 μmol/L，Alb为20 g/L。腹部CT检查结果显示：肝内胆管积气、胆囊十二指肠瘘可能，未见胆囊结石及胆管结石（图1）。微型营养评价法营养状况评分为3分。

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图1

病人腹部CT检查结果 1A：肝左叶内胆管积气，胆道引流管在位（↑）；1B：胆囊扩张（↑），并与肠腔相联通（←)

图2

经皮肝穿刺胆囊引流治疗后1个月CT检查结果显示胆囊缩小，造瘘管在位（↑）

图3

数字减影血管造影检查结果显示经皮肝穿胆道引流窦道成功置入空肠营养管1根，可见远端位于空肠内（➝），经皮肝穿刺胆囊引流管（↑）和经皮肝穿胆道引流管（←）图4 经皮肝穿胆道引流窦道成功置入空肠营养管1根，体外可见空肠营养管（↑），中间的白色导管为经皮肝穿胆道引流管，左边为经皮肝穿刺胆囊引流管（➝）

图5

经皮肝穿刺胆囊引流治疗后4个月，CT检查结果显示胆囊周围积脓消失，瘘口闭合

Figure 1

Figure 1 Results of abdominal computed tomography examination 1A: Pneumatosis of bile duct in left lobe of liver, biliary drainage tube in place（↑）; 1B: The gallbladder expands（↑）and connects with the intestinal cavity（←）

Figure 2

Figure 2 One month after percutaneous transhepatic gallbladder drainage, computed tomography examination showed that the gallbladder was reduced and the fistula was in place（↑）

Figure 3

Figure 3 The results of digital subtraction angiography showed that one jejunal nutrient tube was successfully inserted through the percutaneous transhepatic biliary drainage sinus with the distal end located in the jejunum（➝）, and the percutaneous transhepatic gallbladder drainage tube（↑）and percutaneous transhepatic biliary drainage tube (←)

Figure 4

Figure 4 One jejunal nutrition tube was successfully inserted through percutaneous transhepatic biliary drainage sinus with can be seen in vitro (↑), and the percutaneous transhepatic gallbladder drainage tube is on the left (➝)

Figure 5

Figure 5 Four months after percutaneous transhepatic gallbladder drainage, computed tomography examination showed that the pus around the gallbladder disappeared and the fistula was closed

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图1

病人腹部CT检查结果 1A：肝左叶内胆管积气，胆道引流管在位（↑）；1B：胆囊扩张（↑），并与肠腔相联通（←)

图2

经皮肝穿刺胆囊引流治疗后1个月CT检查结果显示胆囊缩小，造瘘管在位（↑）

图3

数字减影血管造影检查结果显示经皮肝穿胆道引流窦道成功置入空肠营养管1根，可见远端位于空肠内（➝），经皮肝穿刺胆囊引流管（↑）和经皮肝穿胆道引流管（←）图4 经皮肝穿胆道引流窦道成功置入空肠营养管1根，体外可见空肠营养管（↑），中间的白色导管为经皮肝穿胆道引流管，左边为经皮肝穿刺胆囊引流管（➝）

图5

经皮肝穿刺胆囊引流治疗后4个月，CT检查结果显示胆囊周围积脓消失，瘘口闭合

Figure 1

Figure 1 Results of abdominal computed tomography examination 1A: Pneumatosis of bile duct in left lobe of liver, biliary drainage tube in place（↑）; 1B: The gallbladder expands（↑）and connects with the intestinal cavity（←）

Figure 2

Figure 2 One month after percutaneous transhepatic gallbladder drainage, computed tomography examination showed that the gallbladder was reduced and the fistula was in place（↑）

Figure 3

Figure 3 The results of digital subtraction angiography showed that one jejunal nutrient tube was successfully inserted through the percutaneous transhepatic biliary drainage sinus with the distal end located in the jejunum（➝）, and the percutaneous transhepatic gallbladder drainage tube（↑）and percutaneous transhepatic biliary drainage tube (←)

Figure 4

Figure 4 One jejunal nutrition tube was successfully inserted through percutaneous transhepatic biliary drainage sinus with can be seen in vitro (↑), and the percutaneous transhepatic gallbladder drainage tube is on the left (➝)

Figure 5

Figure 5 Four months after percutaneous transhepatic gallbladder drainage, computed tomography examination showed that the pus around the gallbladder disappeared and the fistula was closed

周熠住院医师：病人诊断为感染性休克、胆囊十二指肠瘘、胆管癌、低蛋白血症、梗阻性黄疸PTCD术后。目前病人病情危重，首先进行抗休克、抗感染治疗，由于病人存在胆囊扩张，并伴有胆囊十二指肠瘘，应给予禁食、胃肠减压，同时给予肠外营养支持等治疗。

田丰副主任医师：病人处于感染性休克状态，并且存在腹膜炎征象，应在积极抗感染、抗休克治疗的同时，尽快行经皮肝穿刺胆囊引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）缓解胆道感染，待感染控制后，再考虑经鼻放置空肠营养管。由于病人前期行肝门部胆管癌外放射治疗，同时存在胆囊十二指肠瘘，可能经鼻放置空肠营养管较为困难，甚至置管失败。

王凯主任医师：病人胆囊十二指肠瘘考虑与肝门部胆管癌外放射治疗有关。病人目前病情危重，无法外科手术治疗，在抗感染、抗休克治疗的同时，尽快施行PTGD以缓解胆道系统感染；同时要补充Alb，待病情缓解后给予经鼻放置空肠营养管，从而旷置瘘口并促进瘘口愈合，经营养管给予肠道内营养，以促进病人康复。

病人及家属均签署知情同意书。病人于2020年6月18日行PTGD（图2），术后第1天，PTGD管引流出300 mL脓液，之后持续引流出胃液和肠液，为300~500 mL/d，最终确诊为胆囊十二指肠瘘。

在抗休克、抗感染及PTGD治疗后，病人感染逐渐控制，腹膜炎体征消失，发热症状逐渐好转，于2020年7月1日在DSA下经鼻置入空肠营养管，但反复尝试营养管无法进入十二指肠以远部位，置管失败。病人年龄较大，心脏射血分数仅为33%，无法耐受胃镜操作，最终通过DSA，经PTCD窦道成功置入空肠营养管1根，即空肠营养管与PTCD引流管经同一通道进入肠道（图3，4），经空肠营养管注入肠内营养液（笔者单位营养科配置）约2 000 mL/d，总热量约1 800 kcal/d。病人经积极治疗后病情逐渐稳定，血常规、C反应蛋白、肝肾功能恢复正常，Alb逐渐回升至32 g/L。

PTGD术后4个月，随访时病人病情平稳，微型营养评价法营养状况评分上升至7分，体质量由69 kg增长至74 kg。PTGD管引流液逐渐减少（10 mL/d、引流液呈淡黄色），上腹部CT检查结果显示瘘口闭塞（图5）。病人口服清水500 mL/d，PTGD管引流液未见增多，改为流质食物，引流液仍未见增多，间接判断瘘口闭塞，遂予拔除PTGD管及PTCD窦道内的空肠营养管。病人逐渐改为软食，未再出现胆道感染症状。