直肠周围淋巴引流有向上、侧方和向下3条途径。向上由肠旁淋巴结沿直肠上动脉进入直肠上淋巴结，除沿途收集直肠的淋巴引流外，还收集下段乙状结肠的淋巴引流。该组淋巴结为直肠癌转移的中间淋巴结，再进入IMA根部淋巴结。由于该组淋巴结收集来自直肠、乙状结肠及降结肠共同的淋巴引流，故称此3段肠管共同的主淋巴结为第三站淋巴结。第三站淋巴结引流途径是直肠癌尤其是上段直肠癌最主要的引流途径，也是中下段直肠癌最主要的转移途径^［1］。

中低位直肠癌淋巴结转移的危险因素与其他部位肠癌大致相同，包括肿瘤T分期、肿瘤分化程度、组织学类型、肿瘤大小、肿瘤位置等。已有研究结果显示：不同危险因素，淋巴结转移率不同^{［2, 3, 4, 5, 6］}。肿瘤T分期是淋巴结转移的独立危险因素；T1期直肠癌淋巴结转移率可达到10.1%^［2］。不同肿瘤组织学类型和肿瘤分化程度均会导致不同的根部淋巴结转移率，黏液细胞癌或印戒细胞癌根部淋巴结转移率可>50%，低分化直肠癌根部淋巴结转移率>45%^［3］。肿瘤位置也是影响根部淋巴结转移的重要危险因素，位置越低的直肠癌，其根部淋巴结转移率越低。经典文献中直肠癌根部淋巴结转移率为0.7%~14.4%，与部分研究结果相差较大^{［4, 5, 6］}。这可能与样本数量、研究方法、根部淋巴结范围、手术技术等因素有关。该区域根部淋巴结转移表明直肠癌远处转移风险较高，与肿瘤复发和远期生存率密切相关。

笔者认为：（1）直肠癌淋巴结转移是肿瘤分期的重要标志，但分期等级只参考阳性淋巴结数目而非淋巴结的分站。其原因为一旦发生淋巴结转移，淋巴管内即有癌细胞存在，其在淋巴系统内的转移规律尚不清楚。各站淋巴结微环境不完全相同，癌细胞定植转移位置，是否会引起跳跃转移，或不定植于任何一站淋巴结而直接进入血液系统均未可知。因此，发生淋巴结转移即使是肠旁淋巴结也应高度重视。临床分期也显示出各站淋巴结具有同等重要性，即均为Ⅲ期肠癌，术后必须行辅助化疗。（2）根部淋巴结转移与远处转移和预后密切相关。该观点从日本大肠癌研究会（JSCCR）制订的指南N分期中已有体现。该分期根据阳性淋巴结数目将肿瘤分为N1期和N2期，如果根部淋巴结（主淋巴结）为阳性，则为N3期，充分说明根部淋巴结转移重要性。但仅用淋巴引流顺序不足以诠释其发生机制，深入研究淋巴结微环境，癌细胞定植、转移的分子机制，才能更好探索中低位直肠癌每一站淋巴结转移规律，并寻找主淋巴结转移的分子指标，为今后更加精准的微观分期和精准治疗做好准备。

中低位直肠癌根治术淋巴结清扫是关键，也是难点。欧洲学者Heald提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）治疗中低位直肠癌，完整切除直肠系膜筋膜，极大降低局部复发率、提高远期生存率，已成为中低位直肠癌的标准手术方式。Heald对TME淋巴结清扫范围为自IMA离断周围系膜，并强调要从IMA离断血管处向近端清扫根部淋巴结直至邻近主动脉^{［7, 8］}。这样才能真正完整切除直肠系膜并达到清扫周围淋巴结的目的。而在此之前，日本学者将IMA根部淋巴结（主淋巴结）命名为第253组淋巴结。JSCCR指南规定进展期乃至部分早期（T2期）中低位直肠癌根治术必须清扫IMA第253组淋巴结。该指南定义：第253组淋巴结是指从IMA起始部至左结肠动脉发出处该段IMA血管周围的淋巴结，其内侧至IMA，外侧至肠系膜下静脉，尾侧至左结肠动脉根部，头侧至IMA根部这一多边形区域，由于没有明确规定其根部范围，术中常易与腹主动脉周围淋巴结分界不清晰，尤其在进展期直肠癌淋巴结转移较多时，IMA根部淋巴结与腹主动脉周围淋巴结连成一片，术中无法分清界限。肠系膜下静脉的血管走行常有一段与左结肠动脉伴行，可能将部分左结肠动脉淋巴结（第232组淋巴结）混入第253组淋巴结。按TME的手术标准第三站淋巴结清扫范围只是高位结扎IMA，清扫其根部邻近腹主动脉淋巴结，任何离开IMA根部的腹主动脉前方淋巴结均不是IMA根部淋巴结，也不在清扫范围内。据上述2种理论，IMA根部主淋巴结清扫范围存在差异。因此，TME的IMA根部淋巴结与第253组淋巴结并非完全统一。这也可能是各类文献报道的中低位直肠癌IMA根部淋巴结转移率存在差异的原因之一。对于中低位直肠癌，国内多数外科医师施行TME+第253组淋巴结清扫。

肿瘤位置、肿瘤T分期、组织学类型、肿瘤分化程度等导致IMA根部淋巴结转移率有差异。JSCCR指南规定：根据不同肿瘤T分期决定淋巴结清扫范围。TME标准是IMA高位结扎+根部淋巴结清扫。这是否要按肿瘤危险因素制订相应手术指征？或者对部分早期、低位、低危的患者是否可以采用低位结扎（直肠上动脉根部结扎）+中间淋巴结清扫？均有待进一步研究和讨论。

按TME标准施行IMA高位结扎+根部淋巴结清扫已成为经典手术方式，既可彻底清扫淋巴结又可更好游离近端肠管，从而可减轻吻合口张力；其缺点是近端肠管血供受影响，尤其是在边缘动脉弓中断、Riolan弓缺失情况下，会导致近端肠管坏死。IMA低位结扎+第253组淋巴结清扫（高位清扫），保留左结肠动脉，使近端肠管有更好的血供，尽管从TME理论要求而言，未能更完整地切除根部系膜，但只要彻底清扫IMA根部淋巴结，患者远期生存率和复发率可以达到与TME相同效果；而IMA低位结扎+根部淋巴结清扫+第253组淋巴结清扫可达到JSCCR指南中向上方向第三站淋巴结清扫的理论要求，并且未增加手术难度。由于乙状结肠肠管较长且系膜呈扇形，乙状结肠易被束缚难以舒展形成自由血供良好的肠管，保留左结肠动脉的手术方式如左结肠动脉升支与边缘动脉弓之间有足够无血管区可供游离，即可离断直肠上动脉，沿左结肠动脉上方分离无血管系膜才能最大限度打开扇形乙状结肠系膜弓，尽可能使肠管舒展并与系膜同等长度，为无张力吻合尤其是系膜缘无张力创造最好条件。该手术方式无因近端肠管游离度不够导致吻合口漏发生率升高的顾虑。

>88%的国人有一支几乎与边缘动脉弓平行的左结肠动脉升支，这也是充分游离近端备吻合结肠的天然有利条件^［9］。因此，近年保留左结肠动脉的IMA低位结扎+第253组淋巴结清扫的手术方式在临床上得到广泛应用。该手术方式费时较长、第253组淋巴结清扫欠彻底的不足经过规范技术训练可以得到解决。如有淋巴结转移即可认为周围淋巴管内有癌细胞存在，其转移未必会遵循淋巴引流顺序，故术中淋巴结清扫应更积极，不仅要清扫潜在的阳性淋巴结，以防术后复发，也是为了寻找是否有其他淋巴结转移的证据。为此，笔者主张：中低位直肠癌根治术时施行IMA低位结扎+第253组淋巴结清扫+可疑转移的腹主动脉前方（第216组）淋巴结清扫作为基本手术方式。这样既可防止术后局部复发，又可更加全面了解淋巴结转移情况，同时也有足够的游离肠管完成无张力吻合。

传统观点认为侧方淋巴引流主要有3个方向：（1）向前外侧方沿膀胱上动脉和下动脉、闭孔动脉至髂外动脉内侧缘淋巴结。（2）外侧沿直肠中动脉至髂内动脉周围淋巴结，再经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。（3）向后沿骶正中动脉和骶外侧动脉至骶部淋巴结，再向上进入腹主动脉分叉处淋巴结。另外也可沿直肠下动脉引流至髂内动脉周围淋巴结。

JSCCR指南将侧方淋巴引流分为5个区域：髂内近端淋巴结区、髂内远端淋巴结区、闭孔淋巴结区、髂总淋巴结区、髂外淋巴结区。并认为这是低位直肠癌侧方淋巴结转移的主要部位，是LLND的标准范围。近年来随着TME在临床得到广泛应用，该手术方式极大降低低位直肠癌术后盆腔局部复发率，成为直肠癌根治术的金标准。不仅如此，随着腹盆腔膜解剖理论的深入研究，分离腹膜返折以下直肠时前方有完整的Denonvilliers筋膜覆盖直至肛管下段，两侧方沿固有筋膜分离直至肛提肌裂孔及耻骨直肠肌水平，并未遇见与盆侧壁相连的“侧韧带”，后方有Waldeyer筋膜和肛尾韧带与骶尾骨相连。直肠及系膜周围具有完整固有筋膜，膜解剖理论观点为直肠及系膜周围筋膜是淋巴回流的天然屏障。这促使现代外科学者思考：以上侧方淋巴引流的3个方向应如何看待？肿瘤细胞是如何突破筋膜屏障进入膀胱动脉、前列腺动脉、闭孔动脉、骶正中动脉周围淋巴管道？直肠中动脉的解剖位置？传统意义上侧韧带结构是否存在？这是对传统、经典理论的质疑。尽管有高清手术视频说明部分问题，但要解答上述问题不能仅凭临床观察，还需要更多的病例积累、研究验证。合理的科学设计、可靠的研究结果才更有说服力，才能使经典的理论得到改进。

1.侧方淋巴结转移率在东、西方学者的研究结果中存在较大差异。Koda等^［10］的研究结果显示：直肠癌侧方淋巴结转移率为10%，其中T3期为13.5%，T4期为29%，而低位直肠癌侧方淋巴结转移率可高达23%。Sugihara等^［11］分析2 912例直肠癌患者的临床病理资料，研究结果显示：腹膜返折以下、浸润深度超出固有肌层的低位直肠癌侧方淋巴结转移率为20.1%。西方国家一项关于侧方淋巴结转移率的经典研究结果显示：直肠癌侧方淋巴结转移率为1.9%，且认为直肠癌行LLND易引起出血、神经损伤等并发症，此类手术得不偿失^［12］。而2016版日本《大肠癌治疗指南》中表示肿瘤下缘位于腹膜返折以下且有直肠系膜淋巴结转移的患者，其侧方淋巴结转移率高达27%。

2.侧方淋巴结转移是局部转移还是远处转移的分歧。日本从20世纪40年代开始对直肠癌行LLND，以降低局部复发率，提高远期生存率。其原因为侧方淋巴结虽属第三站淋巴结，但仍是局部转移。与Ⅳ期患者比较，施行LLND的患者有明显的生存优势。这说明侧方淋巴结转移是局部转移而非远处转移。欧美国家学者认为：侧方淋巴结转移是全身转移的一种表现，即使施行LLND，患者预后仍然较差^{［13, 14］}。Georgiou等^［13］的Meta分析研究结果显示：LLND与传统手术的5年生存率、5年无病生存率、局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义。Kusters等^［14］的研究结果显示：LLND和新辅助放化疗均能有效降低局部复发率，但远处转移率均明显升高，这提示直肠癌发生侧方淋巴结转移时可能已经伴有远处转移，侧方淋巴结转移是远处转移的一部分。

3.新辅助放化疗与LLND的选择。已有研究结果显示：新辅助放化疗可有效降低低位直肠癌术后局部复发率，而在总生存率上无获益^［15］。欧美国家多采用新辅助放化疗替代LLND，但新辅助治疗无法完全消除侧方淋巴结转移。Ishihara等^［16］的研究结果显示：对术前影像学检查结果显示侧方淋巴结长径>8 mm的患者施行LLND，淋巴结阳性率高达51.6%。Akiyoshi等^［17］的研究结果也显示：术前淋巴结长径>7 mm的患者新辅助治疗后再施行LLND，淋巴结阳性率高达66%。这说明单纯新辅助治疗控制局部复发存在局限性。LLND的疗效优于新辅助放化疗^［18］。术中清扫低位直肠系膜外第二区（腹下神经前筋膜至膀胱腹下筋膜之间）第三区（膀胱腹下筋膜至盆腔壁层筋膜之间）淋巴结，再加上TME切除直肠固有筋膜覆盖的第一区淋巴结，这能更好预防术后局部复发；而LLND对远期生存没有直接作用，仅限于降低因局部复发导致的病死率。

4.预防性清扫与治疗性清扫的选择。20世纪80年代，日本学者认为进展期低位直肠癌行LLND可降低局部复发率，提高远期生存率。在此基础上保留神经的预防性LLND得到推广普及，并成为低位直肠癌治疗的标准手术方式。2012年日本一项前瞻性、多中心RCT（JCOG0212）结果再次证明了预防性LLND在降低进展期低位直肠癌术后局部复发的优势^［18］。因此，JSCCR制订的规约和指南中均将此列为标准手术方式，不同版本的区别仅为LLND清扫范围改变。欧美相关指南则不推荐施行预防性LLND，对于有侧方淋巴结转移的患者采用新辅助放化疗+TME，在此基础上再行选择性转移灶切除。

综上，对于低位直肠癌侧方淋巴结转移和清扫的争议，笔者认为：

（1）侧方淋巴结转移率东、西方学者研究结果的差异。大多数学者认为：欧美国家患者较肥胖，清扫可能不彻底，导致术后结果中侧方淋巴结转移率较低。日本患者侧方淋巴结转移率高的原因可能是日本的规约和指南规定的淋巴结清扫范围较广导致。Sugihara等^［11］的大样本量回顾性研究结果显示：侧方淋巴结转移率为20.1%；后续研究以此作为经典数据。第6版《大肠癌治疗指南》施行时期，LLND范围至少包括髂总淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结，而且该指南研究纳入12家医学中心的学术主张，各医学中心清扫范围可能不同，但清扫范围均较大。直到2006年，第7版《大肠癌治疗指南》才明确髂内淋巴结（第263组）、闭孔淋巴结（第283组）为侧方淋巴结，缩小LLND范围。与之对应的经典数据是侧方淋巴结转移率为1.9%^［12］。此数据是1966年Grinnell的研究结果，该研究清扫了痔中血管根部和盆侧壁淋巴结，309例标本中6例侧方淋巴结转移^［12］。

（2）侧方淋巴结转移是局部转移还是远处转移，根据目前研究结果尚不能确定。从淋巴引流途径而言，侧方引流不是主要途径，是“肿瘤包裹“以外的淋巴引流，更类似远处转移，但难以想象该引流途径具有如此高的转移率。LLND的优势主要为降低局部复发率；其提高远期生存率无直接证据，这是局部转移的重要证据之一^［19］。

（3）新辅助放化疗和LLND的选择。毫无疑问LLND降低局部复发率更具优势。新辅助治疗的目的主要是降低局部复发率，但LLND疗效更佳，因此，对于T3期以上低位直肠癌，笔者推荐新辅助化疗+TME+LLND+术后辅助化疗。这样可以降低放疗的永久性损害，而LLND经过规范培训后可以最大限度降低并发症发生率。

（4）预防性手术和治疗性手术的抉择。笔者认为：在符合LLND手术指征的前提下，应根据术者情况选择预防性还是治疗性手术。如果术者具有娴熟的外科技术，应行预防性LLND，在消除局部复发的隐患同时获得更多的淋巴结信息决定术后辅助治疗方案；如术者不具备娴熟的外科技术则建议行治疗性单侧或转移灶切除，或行新辅助放化疗+TME+转移灶切除的手术方式。