近年来，近端胃癌及早期胃癌的发病率逐渐增加，近端胃切除的比例也逐年升高。但近端胃切除会导致严重的反流性食管炎，影响患者术后生命质量。因此，抗反流手术方式的研究成为近年国内外研究热点。双肌瓣吻合因其更接近正常贲门生理结构，在近端胃切除手术方式中有较好的抗反流效果，在临床得到广泛应用。但因传统双肌瓣吻合具有操作复杂、学习曲线较长、吻合口狭窄率高等缺点，国内外研究者对各种肌瓣吻合进行改良。其中，基于双倒刺线的改良双肌瓣吻合展现出良好优势，同时，腹腔镜下经左侧膈肌左侧胸腔内的双肌瓣吻合也将双肌瓣吻合适应证进一步扩大。笔者查阅相关研究，重点探讨各种改良肌瓣吻合手术方式用于近端胃切除的现状及展望，旨在促进肌瓣吻合手术方式得到更好的普及和应用。
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胃癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，目前在全世界恶性肿瘤发病率中排名第5位，死亡率中排名第4位［1］。过去半个世纪，世界范围内胃癌的整体发病率显著下降，但近端胃癌及早期胃癌的发病率逐年上升。日本国立癌症中心医院的研究结果显示：日本食管胃结合部腺癌发病率占日本胃癌发病率的比例逐渐增加，由1962—1965年的2.3%上升至2001—2005年的10.0%［2］。NCCN的数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长2.5倍左右，约达2/10万［3］。在韩国，胃上部1/3发病率占胃癌发病率的比例从1995年的11.2%上升至2014年的16.0%［4］。我国早期胃癌发病率占胃癌发病率的比例也在逐年增加［5, 6］。
对于Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌及胃上部癌，通常行全胃切除+食管空肠吻合术，但全胃切除术将导致胃存储、分泌等功能的永久丧失，从而引起一系列营养代谢功能障碍，这对于预后较好、能够获得较长生存时间的食管胃结合部早癌及胃上部早癌患者影响更明显［7, 8, 9］。而近端胃切除术相较于全胃切除术，由于其保留部分胃，具有更符合人体消化道生理结构、改善患者术后营养状况以及更少手术并发症等特点。
近端胃切除术虽然保留胃部分功能，但是其破坏食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流功能。因此，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎。同时，近端胃切除术后迷走神经损伤会导致胃排空障碍，从而加重胃食管反流［10］。Nakamura等［11］对101例行近端胃切除术患者的13年随访结果显示：食管残胃直接吻合的患者反流性食管炎的发生率高达21.8%~71.6%。因此，针对抗反流手术方式的研究和探索不断涌现，近年来贲门功能重建成为国内外研究的重点与热点。传统双肌瓣吻合显示出良好的抗反流效果，针对其操作复杂及吻合口狭窄等问题，国内外学者进行大量的改进及探索。笔者重点探讨各种改良肌瓣吻合方式用于近端胃切除术的现状及展望，旨在使肌瓣吻合手术方式得到更好的普及和应用。
1956年，Adler等［12］认识到一个脏器的一部分斜行穿过另一个脏器的肌层可以形成天然的括约肌，此机制具有抗反流效果，随后通过动物实验研究发现将食管置入胃底隧道中吻合可以防止反流性食管炎的发生。1960年，Redo等［13］也通过类似的动物实验证实食管在经过胃浆膜与肌层之间的隧道再与胃壁吻合后可以防止胃食管反流。1972年，Hatafuku等［14］通过动物实验证实：胃浆膜与肌层形成的隧道包裹食管≥5 cm才能起到较好的抗反流效果。1978年，Seta等［15］对1972年的动物实验结果进行临床验证，结果显示：所有患者短期内没有发生反流性食管炎，同时该研究也再次证实胃浆膜包裹食管≥5 cm才能达到有效的抗反流目的。1997年，张双林等［16］设计1种单肌瓣吻合方法，即胃浆肌瓣覆盖式食管胃吻合术。该团队1984—1996年采用该手术方式治疗食管贲门癌、贲门失弛缓症162例，疗效满意。1998年，日本Kamikawa［17］发明1种新的吻合方式，即双肌瓣吻合。该吻合技术结合了增高的胃底内压关闭食管，胃浆膜与胃肌层包裹食管形成腔内高压2种抗反流原理，并重建了胃底形成His角，其抗反流机制与天然抗反流机制非常接近。该手术方式也成为目前抗反流手术方式的研究热点。2015年，Mine等［18］首次完成胸腔内Kamikawa吻合，行胸腔内Kamikawa吻合的4例患者均未出现胃食管反流、吻合口狭窄等并发症。2016年，Kuroda等［19］首次在腹腔镜下完成近端胃切除双肌瓣吻合术，该研究纳入33例患者，其中20例行开腹双肌瓣吻合术，13例行完全腹腔镜双肌瓣吻合术；术后3例患者（1例开腹、2例腹腔镜）出现吻合口狭窄，但通过球囊扩张能明显改善吻合口狭窄的症状；所有患者未出现反流性食管炎和其他吻合口相关并发症。该研究证实腹腔镜Kamikawa吻合具有与开腹Kamikawa吻合相同的抗反流效果及较低的并发症发生率。2017年，徐泽宽教授团队报道2例近端胃切除食管残胃Kamikawa吻合术，术后短期随访结果显示：2例患者均未发生反流性食管炎、吻合口狭窄、吻合口瘘、吞咽困难以及嗳气等并发症［20］。
笔者团队自2019年开始在国内开展腹腔镜近端胃切除+Kamikawa吻合术，并对Kamikawa吻合进行改良。至2022年12月，团队已完成80例腹腔镜近端胃切除+改良Kamikawa吻合术，其中包含3例胸腔内Kamikawa吻合、2例纵隔内Kamikawa吻合。
改良Kamiakwa吻合在传统Kamikawa吻合的基础上进行改进：（1）裸化食管。食管胃结合部全系膜切除理念的应用，既满足下纵隔淋巴结清扫的需求，又便于进行手工吻合及包埋。（2）根据食管宽度，标记“工”字形肌瓣（图1），将其下缘开口调整至2.5~3.5 cm，由此可以降低术后吻合口狭窄发生率。（3）使用倒刺线连续缝合固定胃底（图2），在距食管断端5 cm处，既保证食管与残胃的贴合，同时可以降低狭小空间内反复间断缝合带来的手术困难。（4）使用超声刀打开食管残端（图3），既可以防止食管残端出血，同时可以有效预防黏膜层回缩。（5）双倒刺线连续缝合关闭吻合口（图4）。（6）连续缝合肌瓣包埋固定吻合口（图5），既可以降低患者的手术成本同时也大幅度缩短手术时间［21］。
上述80例患者最长随访时间为36个月，最短随访时间为1个月，均未出现肿瘤复发；80例患者中，1例发生吻合口瘘，保守治疗1个月后痊愈；7例发生吻合口狭窄，其中2例1个月后症状自行缓解，其余5例经胃镜球囊扩张2~5次后吻合口狭窄均缓解，术后1年复查，均未发生吻合口狭窄；3例发生反流性食管炎（1例为Grade A级、2例为Grade B级），其中1例在术后消化道造影检查中明确为造影剂反流。无术后出血、手术相关的死亡患者。
改良Kamikawa吻合在保持了传统Kamikawa吻合抗反流、吻合口漏发生率低、术后生命质量高等优势的基础上，大幅度缩短手术时间，降低耗材成本，缩短学习曲线，这有利于该手术方式的普及与推广［21］。
2021年，Omori等［22］首次报道近端胃切除+三角吻合+双肌瓣吻合术（the tri double-flap hybrid method，TDF）。该手术方式是将肌瓣切开后使用直线切割闭合器将肌瓣窗内的胃黏膜层及黏膜下层与食管残端吻合，随后用直线切割闭合器将共同开口关闭，最后再使用双肌瓣包埋加固吻合口。已有的研究结果显示：31例行TDF的患者在手术时间、术后并发症发生率及反流性食管炎发生率等方面均优于行传统Kamikawa吻合的患者。2022年，Ishida等［23］报道1种使用器械改进的Kamikawa吻合。该手术方式是在制作双肌瓣后打开黏膜层，使用无刀直线闭合器将食管后壁固定于残胃前壁，随后使用倒刺线连续缝合吻合口，间断缝合肌瓣覆盖吻合口及下段食管。
上述2种Kamikawa吻合的改进均部分使用器械吻合替代手工缝合，简化了操作，但具体实施较困难，尤其是对肿瘤位置偏高的患者；同时，因未行食管胃底固定，其抗反流的长期效果有待临床进一步观察。
2022年李子禹等［24］在传统腹腔镜Kamikawa吻合术的基础上提出近端胃切除术拱桥式消化道重建，其适应证与传统Kamikawa吻合术相同。该手术方式技术重点在制作拱桥、桥下通道和食管胃吻合3个部分，裁剪残胃和制作拱桥部分在辅助切口直视下完成。
与传统腹腔镜Kamikawa吻合比较，近端胃切除术拱桥式消化道重建操作具有难度小、手术时间短及术后吻合口狭窄发生率低等特点。在已行此手术方式的15例患者中，未发现吻合口漏，短期抗反流效果好，证明该手术方式短期内安全、可行［24］。
拱桥式肌瓣吻合将双肌瓣制作变为单肌瓣，重新缝合肌瓣后，形成1个人工隧道，食管残端通过隧道与胃前壁吻合。此方法简化了Kamikawa操作步骤，虽然未进行胃底与食管的固定、食管被肌瓣包埋的距离较长，但是总体形成食管下段的加压带；同时，残胃前壁与食管后壁也形成较好贴合，抗反流的结构性机制形成，长期效果有待观察。
2021年吴永友等在完成23例近端胃切除+ Kamikawa吻合术的基础上，为降低手术操作难度，减少术后并发症发生率，设计并实施1例腹腔镜近端胃切除右开襟单肌瓣成形术［25］。该方法是将“工”字形双肌瓣改为同样大小的“匚”字形单肌瓣，食管与胃壁的吻合使用直线切割闭合器进行吻合，其他步骤与传统双肌瓣吻合类似。
2022年季刚等提出左开襟单肌瓣成形术，并且成功施行7例腹腔镜近端胃切除+食管胃吻合单肌瓣成形术［26］。7例患者术中胃镜以及术后造影检查结果均显示吻合口通畅，未出现吻合口狭窄；患者近期均未发生反流性食管炎、吻合口漏、吻合口狭窄和倾倒综合征等并发症。
笔者认为：单肌瓣制作相对简单，器械吻合替代手工缝合，尤其后续操作的肌瓣缝合更简洁，降低了手术难度，缩短了学习曲线，有利于初学者学习使用。但是随着肌瓣面积的增大，增加了肌瓣缺血坏死风险。其次器械吻合形成的吻合口缺乏手工吻合的柔韧性，同时由于吻合口位于食管侧壁，导致食管下端高压带距离不足减弱了抗反流效果，临床效果还有待长期随访观察。
2020年Ohsawa等［27］首次报道1例胸腹腔镜联合根治性近端胃切除+胸腔内Kamikawa吻合术。该患者在腹腔镜下完成近端胃游离以及腹腔淋巴结清扫。在胸腔镜下完成食管残胃的吻合及双肌瓣包埋，总手术时间为613 min。术后随访21个月，患者未发生反流性食管炎。
笔者认为：传统Kamikawa吻合因操作复杂，对于食管受侵犯>1 cm的食管胃结合部肿瘤操作困难，胸腔镜下胸腔内Kamikawa吻合的成功，扩大了腔镜下Kamikawa吻合的适应证，而且在胸腔内吻合可以获得较宽敞的手术视野，可以彻底清扫下纵隔淋巴结。但胸腔镜下Kamikawa吻合需要进行2次变动体位，手术时间也较长，增加了患者手术风险。
2022年，笔者团队基于DDBS，首次实施3例腹腔镜经左侧膈肌胸腔内Kamikawa吻合［21］。该手术过程为腹腔镜下完成近端胃游离及腹部淋巴结清扫后，采用直线切割闭合器打开左侧膈肌，然后于左侧第8肋间置入12 mm Trocar，完成下纵隔淋巴结清扫及食管裸化后，经左胸Trocar置入直线切割闭合器，高位切断食管。移除标本后，于体外完成肌瓣制作。将残胃还纳腹腔重新建立气腹后在腹腔镜下经左侧胸腔内完成食管残胃双肌瓣吻合。上述3例患者的平均总手术时间为5 h，术后随访3~6个月，患者均未发生反流性食管炎。
笔者认为：腹腔镜经左侧膈肌胸腔内Kamikawa吻合不仅可以扩大腹腔镜Kamikawa吻合的适应证，为胸腔内Kamikawa吻合提供广阔手术视野，同时较胸腔镜Kamikawa吻合减少患者术中体位变动，缩短手术时间，降低手术风险。
2017年，Shibasaki等［28］首次报道8例达芬奇机器人手术系统辅助Kamikawa吻合术。该手术过程基本与传统Kamikawa吻合术相同。术后2个月复查结果显示：3例患者出现吻合口狭窄，经内镜下球囊扩张后，吻合口狭窄均明显缓解，但随后有2例发生反流性食管炎，其中1例为Grade B级，1例为Grade A级。其余患者均未发生并发症。此结果初步显示达芬奇机器人手术系统在Kamikawa吻合中的可行性及安全性。达芬奇机器人手术系统具有学习曲线较短、机械臂操作灵活、更大的视野放大倍数等优点，在Kamikawa吻合术中更具优势［29, 30, 31, 32］。
双肌瓣吻合在近端胃切除手术方式中展现出较好的抗反流效果，在临床应用中得到广泛验证。同时，由于传统Kamikawa手术操作的复杂性以及较高的吻合口狭窄率导致各种改良手术方式不断涌现。
目前围绕Kamikawa吻合手术的改良主要体现在简化操作流程、降低手术操作难度，部分手术方式已取得较好的临床效果。DDBS是目前改良手术方式中对经典双肌瓣吻合抗反流效果保留最完全、开展例数最多的改良方法。其对手术流程的合理改良已将手术时间稳定在2.5~4.0 h［21］。腹腔镜下经左侧膈肌左侧胸腔内双肌瓣吻合将双肌瓣吻合的适应证进一步扩大。机器人手术系统辅助Kamikawa吻合也为肌瓣手工吻合的未来发展提供了更先进的技术平台。有些改良手术方式虽然可简化手术步骤，缩短手术时间，但是损失了抗反流效果［33］。笔者认为：肌瓣吻合的改良既要保证操作简洁、流程合理、吻合安全性，而且要保证稳定的抗反流效果。
双肌瓣吻合实现了更接近正常生理结构的抗反流效果，但由于其技术操作复杂、对术者操作及团队配合要求高、学习曲线较长等原因，致其未在临床得到广泛推广及应用。笔者认为：虽然目前针对肌瓣吻合的改良手术方式仍在不断地创新和探索，但是尚缺乏高级别循证医学证据进行全面、客观的评价。笔者期待：未来能出现更加优化的改良方案，使肌瓣吻合手术方式得到更好的应用和推广。
崔鹏, 宋东阳, 胡文庆. 近端胃切除改良肌瓣吻合手术方式的现状和展望[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(3): 338-343. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230104-00006.
所有作者均声明不存在利益冲突
