手术是治疗可切除食管癌的重要手段。随着食管微创技术的不断发展，胸腔镜食管癌切除术较传统开胸手术体现出明显优势，已经被广泛接受。但仍然有部分食管癌患者无法从中获益。充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术因其无需单肺通气，减少术后并发症并且扩大了手术指征，为肺功能受损以及胸腔病变患者带来手术机会，成为食管癌治疗新选择。但是有限的手术视野和隧道式手术方式增加了手术难度，如何清晰显露解剖结构以及彻底清扫淋巴结一直是该手术的重点与难点。笔者查阅相关文献，对充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术的临床进展及存在的局限性进行阐述。
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食管癌是威胁全世界居民生命健康的恶性肿瘤之一。2020年全世界癌症数据显示：食管癌新增病例数约为60.4万，占恶性肿瘤总发病率的3.1%，发病率位列第7位；同时约有54.4万人死于食管癌，占恶性肿瘤总死亡率的5.5%，总死亡率位列第6位［1］。食管癌在我国发病率较高，且接近90%的食管癌病理学类型为鳞癌［2］。然而，食管癌预后较差，5年生存率<40%［3］。对于可切除的食管癌患者，手术是主要治疗方案［4, 5］。近年来，随着胸、腹腔镜技术进步，微创食管癌切除术得到广泛应用，与传统开胸手术比较，其可以缩短术后康复时间，降低并发症发生率［6］。纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术（video-assisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy，VMTE）不经胸腔入路，通过颈部入路到达食管的中上段，无需单肺通气，避免了胸壁切口，对心肺功能影响小；此外该手术可以减轻术后疼痛，有利于患者康复。因此，创伤较小的经纵隔入路成为经胸入路食管切除术的替代方案［7, 8］。1990年Buess和Becker［9］提出通过纵隔镜行食管癌切除术。2001年Ikeda等［10］提出使用二氧化碳制造纵隔气肿以扩大间隙。此后经过逐渐改良，2015年Fujiwara等［11］提出充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术（inflatable video-assisted mediastinoscopic trans-hiatal esophagectomy，IVMTE），使得该手术方式发展成熟并逐步推广。但是隧道式手术方式也给操作带来困难，纵隔镜下能否清晰显露解剖结构以及彻底清扫淋巴结一度遭受质疑［12］。笔者查阅相关文献，对IVMTE的临床进展及存在的局限性进行阐述。
由于避免了单肺通气以及胸部创伤，IVMTE较胸腔镜食管癌切除术（video-assisted thoracoscopic esophagectomy，VATE）创伤更小，对于不能耐受开胸甚至胸腔镜手术的部分患者，可选择行IVMTE。其绝对适应证：（1）高龄。（2）既往因胸部手术或胸膜炎、陈旧性肺结核导致的重度胸腔粘连。（3）肺气肿1秒用力呼气容积占预计值百分比<70%，肺活量占预计值<80%［13］。（4）术前组织病理学检查确诊为食管癌，术前评估可R0切除。部分研究者建议其可以用于早期食管癌（T1~2期，肿瘤最大径<2 cm，分化良好且无淋巴结转移）也有部分研究者认为其可扩大至中期食管癌（不超过T3N1M0期）［14, 15］。Daiko等［16］的研究结果显示：即使患者肺功能受损合并高查尔森合并症指数（≥3），只要其能耐受双肺通气，仍然有手术指征。对于高龄患者（>80岁），Watanabe和Kozuki［17］的研究结果显示：应根据患者身体状况、预期寿命、肿瘤分期及患者意愿综合判断老年食管癌手术指征。在预测术后并发症风险时，应适当使用生理能力和手术应激评估、营养状况控制等评分系统和日本国立临床数据库提供的风险计算器。对于器官功能受损的食管癌患者，更推荐纵隔镜等非胸腔入路食管癌切除术，以达到减少手术创伤和增加患者手术机会的目的；并且，应适当考虑保留支气管动脉、胸导管和奇静脉弓。
IVMTE的禁忌证：（1）术前未取得明确的病理学诊断。（2）严重器官功能障碍。（3）远处转移。（4）无适合的消化道替代器官。（5）考虑到纵隔镜有限的操作空间，影响暴露和游离的因素都应避免，例如，严重脊柱畸形，肿瘤分期为T4期，巨大原发肿瘤，明显淋巴结肿大或远处淋巴结转移，术前行辅助化疗或放疗造成组织肿胀粘连［12，18］。也有研究者认为：无论术前是否接受过治疗，只要CT检查评估为可切除的食管肿瘤，均适合该手术［19］。
在纵隔镜应用于食管癌手术初期，受器械和技术限制，无法有效暴露纵隔解剖结构，只能完成食管游离和淋巴结采样，无法彻底清扫淋巴结［10］。若术中快速冷冻切片组织病理学检查结果提示淋巴结转移，则需更换体位，经胸行淋巴结清扫。由此限制了该手术方式的应用与推广。
常规IVMTE手术过程如下：
1.颈部操作：患者取仰卧位，采用单腔气管导管行双肺通气全身麻醉。在左侧颈部行4 cm长切口，切开颈前肌，沿颈前肌内侧暴露胸锁乳突肌。游离颈段食管，清扫左侧喉返神经旁淋巴结。将切口保护套嵌入颈部伤口，封闭间隙。以二氧化碳（8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）充气形成纵隔气肿。
2.经颈纵隔操作：以马里兰钳进行食管解剖，使用特制牵开器用于牵拉动脉和食管。在主动脉弓上方沿左侧食管壁剥离食管以及左侧喉返神经旁淋巴，使之与主动脉弓分离。将淋巴结从气管壁游离并推挤至气管支气管交界水平，然后在奇静脉弓上方游离食管气管韧带。整块清扫左侧喉返神经旁淋巴结以及气管支气管旁淋巴结。最后经右侧颈部切口直视下清扫右侧喉返神经旁淋巴结。
3.腹部操作：腹部经正中切口直视下切开大网膜和小网膜。经腹和经膈肌裂孔手术均采用二氧化碳充气（10 mmHg）。在腹部手术中，术者用手辅助腹腔镜，通过正中切口将左手伸进腹腔控制胃，并在经食管裂孔手术中控制食管和肝脏，以进行食管裂孔扩张。切断胃脾韧带后，沿左膈肌脚打开食管裂孔，进入纵隔。
4.经腹纵隔操作：首先沿心包剥离食管前侧的间隙，直至显露隆突下和双侧主支气管淋巴结。然后沿食管后方显露主动脉壁，直至与颈部入路游离的间隙贯通。之后，分别沿左侧和右侧纵隔胸膜分离食管旁组织，整块清扫隆突下及双侧主支气管旁淋巴结。彻底游离胃，离断胃左血管，清扫腹腔淋巴结。最后，经左颈部切口横断颈段食管。制作管状胃并提升至颈部食管吻合。
与Fujiwara等［11］最后行右侧颈部切口，仅用于直视下行右侧喉返神经旁淋巴结清扫不同，Daiko等［16］通过增加右侧颈部切口，提出双侧纵隔镜辅助经膈肌裂孔腹腔镜食管癌根治术（bilateral trans-cervical mediastinoscopic assisted transhiatal laparos-copic esophagectomy，BTCMATLE）。其手术过程如下：
1.颈部操作：于双侧胸锁乳突肌外侧1 cm行4~5 cm切口，游离组织间隙并清扫颈段食管旁（No.101组）和大部分上纵隔淋巴结，包括双侧喉返神经旁淋巴结（No.106recR组、No.106recL组）。将切口保护套嵌入两侧颈部伤口，并盖好端口封闭间隙，分别置入2个穿刺鞘管，左侧置入5 mm可弯曲腔镜镜头及抓钳，右侧置入马里兰钳、拉钩。
2.纵隔操作：从食管前侧，从右向左游离，并向下推进。通常可以游离至暴露左心房的程度，之后沿降主动脉将食管后侧游离。最后游离食管左侧。在左心房水平与腹部入路贯通。可清扫胸上段（No.105组）、胸中段（No.108组）和胸前段（No.112aoa组）食管旁淋巴结。对于纵隔狭窄的患者，BTCMATLE具有良好的可操作性和稳定的手术视野。
笔者中心也对常规IVMTE进行改良。见图1。以左侧颈部切口为主要操作路径，右侧微小切口作为辅助路径，其手术过程如下：在左侧胸锁乳突肌前缘行6~7 cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，钝性游离肌群，显露甲状腺下极、气管及双侧喉返神经，清扫双侧颈部淋巴结。右侧胸锁乳突肌前缘平左侧切口中点处行微小切口，置入5 mm Trocar，左侧切口置入切口保护套，并外套手套建立封闭腔隙，手套指头处连接3个12 mm Trocar，纵隔内充气（8 mmHg，流量为10 L/min），左侧置入吸引器、腔镜镜头、马里兰钳，右侧置入拉钩。沿食管壁按照“左-前-右-后”的顺序向下游离至隆突水平甚至下肺静脉水平，并清扫双侧喉返神经旁淋巴结、食管旁淋巴结、气管支气管旁淋巴结（No.106tbL组）、隆突下淋巴结。笔者认为：经左侧颈部切口直视下清扫双侧喉返神经旁淋巴结没有技术难度。吸引器和拉钩配合可以获得较满意的显露，并解决烟雾对手术区域的干扰，降低手术难度。
VMTE无需变换体位，避免了胸部切口以及单肺通气等繁琐操作，并且可以由2组医疗团队同时行纵隔和腹部手术，显著缩短了手术时间［20］。Sasaki等［21］对比38例胸腔镜、34例纵隔镜食管癌手术的患者资料，结果显示：与胸腔镜组患者比较，纵隔镜组手术时间、患者机械通气时间、ICU住院时间显著缩短。Chen等［22］的研究结果显示：纵隔镜组患者术后下床活动时间显著短于胸腔镜组。
Chen等［22］回顾性分析129例行微创食管癌切除术的患者资料，采用倾向评分匹配法配对102例（51对）患者，结果显示：与胸腔镜组患者比较，纵隔镜组患者术后肺炎、肺不张发生率相对较低（P<0.05）。Tandon等［23］的研究结果显示：胸腔镜下长时间的单肺通气和肺塌陷可能直接导致ARDS和严重氧化应激的发生。因此，笔者认为：对于部分心肺功能不全患者，VATE可能不适用，而VMTE或许成为新选择。
虽然VMTE不进入胸膜腔操作，但术后胸腔积液较常见，尤以左侧多见。Hamada等［24］分析118例VMTE患者资料，结果显示：34例患者术后需要行单次胸腔引流，41例需要行多次引流。Hisakura等［25］尝试VMTE中切开左侧纵隔胸膜，通过食管裂孔在左侧胸腔留置19 Fr引流管并由腹壁穿出，结果显示：经食管裂孔行胸腔引流的患者术后胸腔积液发生率和术后胸腔穿刺引流率均显著低于未行引流的患者（P<0.01）。
食管癌术后是否声音嘶哑是验证术中喉返神经是否损伤的重要症状。Jin等［18］分析49例行微创食管癌手术的患者资料，其中30例行VATE，19例行VMTE，结果显示：VMTE组患者术后出现声音嘶哑概率显著高于VATE组。相似的结果在Sasaki等［21］的研究中也有提及。同时，因常规采取颈部左侧切口，多数患者为左侧喉返神经麻痹。Komatsu等［26］推荐使用术中神经监测识别喉返神经，通过实时反馈，让外科医师及时调整操作，避免压迫、拖拽、热损伤、缺血等造成的神经损伤。Kitagawa等［27］的研究结果显示：纵隔狭小的食管癌患者，术后出现声嘶概率较高，胸骨-椎体距离<45 mm是影响术后声音嘶哑的独立危险因素。Daiko等［16］通过改变手术顺序，最后清扫左侧喉返神经淋巴结，减少手术器械臂与喉返神经的直接碰撞，利用周围脂肪组织保护喉返神经，从而降低了喉返神经麻痹发生率，使喉返神经麻痹发生率由63%下降至13%。对于早期食管癌患者，Liu等［15］提出喉返神经骨骼化易造成损伤，因此，术中应尽量减少对喉返神经的处理。
为获得更准确的淋巴结分期以及更好的远期预后，现有指南均提倡彻底清扫淋巴结［28］。而纵隔入路曾因淋巴结清扫不彻底被诟病，仅应用于纵隔淋巴结活组织检查，以及不能耐受单肺通气的早期（N0期）患者。已有的研究结果显示：对比胸腔镜下清扫纵隔淋巴结，纵隔镜下清扫淋巴结站数以及数目均呈劣势［20, 21, 22］。也有研究者提出在进行右侧喉返神经旁淋巴结清扫时，胸腔镜更具优势［18，29］。自Fujiwara等［11］报道纵隔气肿下整块淋巴结清扫和食管癌根治术后，该手术方式不断改良，越来越多的胸外科医师认可纵隔镜下广泛淋巴结清扫的可行性。其清扫范围逐渐与胸腔镜相当，并且在清扫左侧喉返神经旁淋巴结体现出优势［30］。
Tokairin等［31］的研究结果显示：相较于左侧颈部单切口，增加右侧颈部切口，不但可以提高右侧喉返神经旁淋巴结清扫效率，还可以绕开主动脉弓的遮挡，减少箭头效应，更垂直地观察到主动脉弓下至左侧气管支气管淋巴结。同时，其额外增加了牵拉的器械，对气管向腹侧的牵引也利于淋巴结显露，有助于进行彻底的淋巴结清扫。对于左侧单切口下不能切除的左侧气管支气管旁淋巴结（No.106tbL组）也能有效清扫［32］。笔者中心开展IVMTE后亦有相同体会。但是，笔者推荐：经左侧颈部切口直视下清扫右侧喉返神经旁淋巴结，右侧颈部仅需辅助1个微小切口，即可获得与颈部双侧切口相同的手术操作体验。有研究结果显示：纵隔镜下清扫淋巴结数目以及淋巴结阳性率与胸腔镜无差异［22］。
VMTE相较于VATE创伤更小，术中出血量更少［20, 21, 22］。但是由于操作空间狭窄，少量出血即可影响手术视野，纵隔镜下处理出血更棘手。支气管动脉损伤是食管气管间隙分离过程中最常见的并发症。多数情况下，少量出血通过能量装置和（或）纱布填塞可以控制。在出血较严重的患者中，当纵隔镜下尝试止血效果不佳时，及时更改为胸腔镜或开胸手术可以挽救生命［15］。日本学者提出术前行血管三维重建，以评估双侧支气管动脉的走行模式［19，33］。多数患者在纵隔镜操作中可在固定位置成功识别出起源于肋间支气管干动脉的右侧支气管动脉。其他类型的右支气管动脉，如起源于支气管动脉总干或直接起源于主动脉的右支气管动脉，在手术视频中相对容易识别［33］。沿气管分叉行淋巴结清扫时，隆突下淋巴结清扫常引起出血。为避免出血，应将主支气管淋巴结从双侧外周向隆突游离，然后切除隆突下淋巴结［19］。
笔者认为：手术过程中应细心解剖奇静脉和支气管动脉，必要时可缝合修补或直接结扎止血。主动脉损伤多由能量装置过热或肿瘤侵袭所致。能量器械的选择尤为关键，具有良好控制温度性能的能量器械，如马里兰钳等更安全，并且产生的烟雾也更少，利于保持清晰的手术视野，减少镜头的反复擦拭，避免因排烟中断手术操作［19］。术前对肿瘤病灶的评估也非常重要，多数研究者均认为T4期肿瘤不宜在纵隔镜下手术［15］。
Sasaki等［21］分析72例行微创食管癌切除术的患者资料，其中胸腔镜38例，纵隔镜34例，结果显示：胸腔镜组和纵隔镜组的中位生存时间分别为36.0个月和27.5个月，两组比较，差异无统计学意义；两组患者总生存率比较，差异无统计学意义（P =0.889 6）。Chen等［22］开展胸腔镜对比纵隔镜的倾向评分匹配研究结果显示：胸腔镜组和纵隔镜组患者的无复发生存率比较，差异无统计学意义（82.4%比86.3%，P =0.63）。
手术是治疗食管癌的主要手段，但是传统经胸途径需要维持单肺通气，在部分心肺功能差和胸腔闭锁的食管癌患者中难以应用。纵隔途径解决了上述难题，为该类患者赢得了手术机会，但是纵隔镜下操作空间狭小，解剖结构显露困难，其能否进行广泛的淋巴结清扫一直是争论焦点。充气纵隔镜通过人为制造纵隔气肿，扩大纵隔间隙，可为纵隔镜下操作提供更好的空间和视野。同时，随着手术器械更新以及手术流程改进，纵隔镜手术取得不亚于胸腔镜手术的效果。
笔者认为IVMTE具有如下优势：（1）无需单肺通气，对部分心肺功能不全以的患者优势更加明显。（2）不损伤肋间神经，患者舒适度好，术后恢复快。（3）无需变换体位，胸腹部可同时手术，缩短了手术和麻醉时间。（4）术中保留奇静脉和支气管动脉，避免了合并肝功能不全患者的肝损伤，降低术后咳嗽发生率。（5）适用于部分胸壁病变难以经肋间进胸的患者。
目前的文献报道，大都将手术指征限定在TNM分期T3期及以下，肿瘤体积过大会挤压有限的操作空间，给手术带来困难，并影响患者安全。对于新辅助治疗后降期的患者，因组织肿胀粘连，VMTE是否安全有效尚不明确。
经左侧颈部单切口行纵隔镜手术，是常规的手术入路，但是由于缺少额外的牵拉器械，部分结构显露困难，如No.106tbL组淋巴结常被主动脉弓和左主支气管遮挡，清扫该组淋巴结难度较大。而双侧颈部切口以及辅以右侧微小切口因增加额外的牵拉器械，可获得满意显露，使广泛的淋巴结清扫更加彻底。
由于空间相对狭小，烟雾和创面出血均不利于手术顺利进行。马里兰钳工作时温度相对较低、热扩散少、不产生碳化、产烟少，是合适的能量器械。操作时应注意夹取适量组织避免长时间持续凝固。同时应注意避免损伤纵隔胸膜，以维持有效的纵隔气肿。笔者推荐使用腔镜吸引器，首先作为牵拉器械可以提供持续的牵拉显露，其次作为吸引装置能保证烟雾的持续排出，而且在出血情况下也能吸出渗血，为术者提供清晰的手术视野。
VMTE可能因器械压迫、拖拽、热损伤，以及骨骼化后缺血而造成喉返神经损伤。除了注意手术操作轻柔、避免能量器械的使用外，部分研究者通过改进手术方式，比如术中神经监测、改变手术顺序、最后清扫左侧喉返神经旁淋巴结、橡胶圈标记左侧喉返神经等，降低了喉返神经麻痹的风险。还有研究者提出：对于早期患者，术中将喉返神经旁淋巴结行快速冷冻切片组织病理学检查，若结果为阴性则可仅行淋巴结采样，以减少对喉返神经的损伤［29］。
第8版AJCC分期手册建议：对于病理学T1期、T2期、T3~4期肿瘤，淋巴结清扫数目分别≥10、20、30枚以使患者获得最大生存收益。NCCN指南建议：对于未行新辅助放化疗而直接行食管切除术患者，应该清扫≥15枚淋巴结，以获得足够的淋巴结分期［36］。部分研究结果显示：VMTE清扫淋巴结数目较VATE少，但仍满足指南要求［13，16，20］。
IVMTE有以下不足：（1）操作空间狭小，增加了损伤周围组织的风险，也降低了处置术中意外情况的能力。（2）淋巴结清扫较VATE仍有差距。（3）喉返神经损伤的风险较VATE高。（4）未放置胸腔引流管，增加术后胸腔积液风险，甚至需要进行胸腔穿刺。
尽管VMTE有诸多优势，但同时也存在很多问题需要解决。第一，术中淋巴结是否需要行快速冷冻切片组织病理学检查，若检查结果为阳性，是否需要转行胸腔镜手术以便更彻底地清扫淋巴结。第二，由于对特殊器械的依赖，以及技术难度大，VMTE目前只在少数医学中心开展。如何简化手术流程，利于推广普及。第三，VMTE是否适用于新辅助治疗降期的食管癌患者，其能否取得和VATE一致的安全性和有效性。第四，如何筛选潜在的获益人群，建立可行的临床评估体系。第五，对于术中可能发生的意外事件，有无纵隔镜下应对预案。笔者认为：目前关于VMTE的研究多是回顾性研究，且样本量较少，需要开展多中心、大样本的临床试验，进一步评估其安全性和有效性。
宋尚岐, 胡杨, 徐昱扬, 等. 充气纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术的临床进展[J]. 中华消化外科杂志, 2023, 22(4): 474-480. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230306-00097.
所有作者均声明不存在利益冲突
