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医学营养管理是糖尿病综合治疗的基础。近百年来，糖尿病医学营养管理经历了数次重要变化。目前强调，以循证医学为基础，制定和实施基于个体化原则的糖尿病医学营养干预方案，培养患者自我评价和管理的能力。同时，强调遵循简明而合理的治疗路径，构建糖尿病医学营养管理系统。与国际先进水平相比，我国在糖尿病医学营养管理领域尚有较大差距，但这也同时提供了我们学习和追赶的方向和动力。为此，充分了解糖尿病医学营养管理的历史概况和发展信息是必须的。
糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理，其中包括营养治疗、运动治疗、药物治疗、患者教育和血糖自我监测等[1,2]。
1921年前，所谓"完全饥饿疗法"是糖尿病营养干预的基本方法，但能量摄入过低极易导致患者出现低血糖和酮症及蛋白质能量营养不良。其后的90多年中，营养干预原则和营养素供给量经历了数次大的变化[1]，包括1921—1950年，采用单纯主食控制法，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管病的危险性随之增加；1950—1990年，逐步提高糖类供能比至60%~65%，脂肪降至25%~ 30%，但未解决饱和脂肪酸摄入过高问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例亦未明确。在20世纪90年代初，美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）明确医学营养治疗（medical nutritional therapy ，MNT）作为糖尿病综合治疗的基础手段，贯穿糖尿病治疗全过程[3]。1994—2002年，强调通过改变生活方式，摄取适宜能量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。2002年，引入循证医学的概念，首次提出基于循证基础的糖尿病营养供给量标准[3]。其后，越来越多的研究证据显示，MNT可使糖尿病患者的血糖维持于接近正常的水平，改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善临床结局，提高生活质量[3]。
从2006年起，ADA按照循证医学分级系统提出糖尿病MNT三级预防指南[4]，即：一级预防是延缓或停止糖尿病的发生，包括在公众健康管理中降低肥胖的发生；二级预防是对已患糖尿病的个体实施MNT；三级预防是治疗和控制糖尿病并发症。在三级预防体系中，强调基于个体化的糖尿病MNT方案的建立和实施。同时，遵循简明而合理的治疗路径，构建糖尿病医学营养管理系统。
糖尿病患者营养管理的实施应基于个体化原则，充分考虑患者的生活特点、饮食习惯、疾病代谢状况和预期治疗目标等。应强调患者进行自我评价和膳食管理的重要性。同时，代谢指标的检测（包括血糖、血脂、糖化血红蛋白、血压、体重和肾功能等），对于个体化方案的制定以及帮助患者改善临床结局有指导意义[3]S11-S61。
在制定糖尿病MNT方案时，需要医生、营养师、护士和患者及其家属的合作，必要时共同组成营养干预小组，使医学营养管理安全和有效地实施。专业扎实和技能娴熟的临床营养师是小组中起主导作用的成员[1,2][3]S11-S61。
近二十多年来，糖尿病医学营养管理在糖尿病综合治疗中的基础地位及其重要意义，已被ADA、欧洲糖尿病研究学会、国际糖尿病联盟、美国临床内分泌医师协会和加拿大糖尿病学会等众多糖尿病学术组织所确认。许多循证医学研究结果证实：糖尿病医学营养管理可使1型糖尿病和2型糖尿病患者平稳控制血糖，改善营养状况，降低并发症发生率等[3,4]。
然而，我国在糖尿病医学营养管理领域与国际先进水平尚有较大差距。一方面，缺乏高水平的随机对照研究，难以制订基于国内研究证据的医学营养干预指南，而现有的"指南"不得不更多采用国外研究证据。另一方面，尚未建立糖尿病医学营养管理的合理临床路径，致使存在营养风险的糖尿病患者中仅有约20％得到医学营养干预[5]。还有，在绝大多数医院，由于缺乏由医师、营养师、护师和药剂师组成的糖尿病医学营养管理团队，在一定程度上降低了医学营养干预的总体水平。
糖尿病营养素推荐标准是否基于足够的证据，还是仅限于理论推导或专家经验，是人们长期关注的问题。ADA提出基于证据的糖尿病营养供给量标准[6]。根据证据分级系统，对各种营养素推荐量标准重新评价和分级，其目的是使临床医生和营养师采用更为安全、有效和经济的营养管理措施，从而更好地改善糖尿病患者的临床结局，并获得更佳的费用-效果比[7]。
自2000年以来，已有高水平调查显示， 52％的糖尿病患者存在能量摄入不足，19％的患者为低体重。前瞻性随机对照研究表明，在管饲喂养的营养不良患者中，糖尿病是导致死亡的独立危险因素[9]。荟萃分析提示，在老年人及合并肾功能不全或神经机能紊乱的糖尿病患者中普遍存在营养不良[10]。营养不良使糖尿病患者更易感染且感染更难控制；营养不良增加了糖尿病患者压疮或溃疡的发生且伤口难以愈合；营养不良还可造成全身机能的下降。
由于各种原因不愿或无法进食，以及因分解代谢亢进而需增加营养素、能量摄入，均会影响糖尿病患者的营养状况，并且不利于血糖控制。与肠外营养相比，肠内营养较少引起高血糖反应。绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分消化功能，因此，营养支持途径应首选肠内营养[11]。
糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差别的。糖尿病患者应用普通肠内营养制剂，可出现血糖水平增高。但胰岛素配合治疗和调整营养液给予方式（持续缓慢输注），通常能够达到有效控制血糖的目的。对于"糖尿病适用型"肠内营养制剂的作用，系统评价（共纳入研究23个，样本量784例）发现"糖尿病适用型"肠内营养配方有利于血糖控制[11,12]。
糖尿病营养管理的核心是提供适宜能量以达到并维持合理体重。在成人，能量摄入量以达到或维持理想体重为标准；在儿童和青少年，以保持正常生长发育为标准；在妊娠期糖尿病患者，以同时保证胎儿及母体营养需求为标准。A级证据明确：对超重或肥胖的2型糖尿病患者，适度减重（较原体重降低7%~10%）即可减轻胰岛素抵抗，改善血糖和血脂状况，降低血压[3,4,5]。
对膳食脂肪的控制应包括脂肪总量和脂肪酸种类两个方面。每日膳食脂肪供能比应控制在总能量的30％以下。对超重患者，脂肪供能比还可进一步降低。荟萃分析表明，过高脂肪摄入可导致远期心血管病发病风险增加[9,12]。
在脂肪酸种类和比例方面，首要问题是限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；摄入单不饱和脂肪酸可降低胰岛素抵抗[3,4]，研究表明用单不饱和脂肪酸替代部分糖类，可显著降低餐后血糖和三酰甘油[3,6]；对长期补充n-3脂肪酸的远期益处，尚缺乏充分的研究证据。反式脂肪酸可导致血脂异常和增加心血管疾病风险，故对糖尿病患者应限制反式脂肪酸的摄入量[3,5,9]。
无论是否限制糖类摄入量，由于葡萄糖是大脑唯一的能量来源，因此推荐糖尿病患者每天糖类摄入总量不应低于130 g[3,4]。
所谓血糖指数，是衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标[13]。血糖指数的高低与各种食物的消化、吸收和代谢情况有关。一般来说，食物导致血糖升高越少，其血糖指数就越低；反之就越高。血糖指数在很大程度上取决于糖类消化和吸收的速度。
血糖负荷是食物血糖指数值与其糖类含量的乘积。目前认为，血糖负荷是定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法[14]。
如果单纯选择低血糖指数食物，而忽视进食碳水化合物的总量，就可能出现两方面的问题：一是对低血糖指数食物不加限制，造成总量超标；二是对高血糖指数食物绝对禁止，导致食物种类过少，并可能加重患者的心理负担。为此，应强调在控制总能量的前提下，在选择低血糖指数食物的同时，计算其摄入糖类的总量，以保证降低总体的血糖负荷[15]。
糖尿病医学营养管理的实施流程分为4个步骤：（1）营养筛查；（2）营养评定；（3）营养干预； （4）营养监测。其中，营养筛查和营养评定是营养管理的基础[16]。在糖尿病患者入院24 h内采用"营养风险筛查2002"进行营养筛查，以判断患者是否存在营养风险。对有营养风险的患者，需通过营养评定来判定是否有营养相关问题（如能量摄入不足、脱水或是否需要早期进行营养支持），并制定基于个体化的营养处方。在上述筛查和评定的基础上，进行营养干预和监测。
糖尿病的医学营养管理是其综合治疗的基础。大量研究为制定糖尿病患者适宜能量和营养素供给量标准提供了证据。个体化原则是营养干预得以持续进行并收到实效的关键。在控制总能量的前提下，结合血糖指数和血糖负荷来确定食物的种类和数量是实现营养干预目标的重要方法。以营养筛查和评定为基础，进行营养干预和监测，并以上述程序为路径，构成完整的营养管理，可有效改善血糖水平和营养状况、降低并发症风险、改善临床结局并提高生活质量。
