我国高血压患病率呈不断升高的趋势，特别是血压值处于130～139/80～89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人群极易进展为高血压。本文依据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，结合2017版美国和欧洲高血压指南，探讨正常高值血压人群未来心血管风险及分层，提出对我国正常高值血压人群的健康管理及早期干预。
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高血压是我国最常见的慢性病之一。中国高血压调查最新数据显示，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率为23.2%），且呈不断升高的趋势[1]。同时，高血压是导致中国居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要危险因素，它引起的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病等并发症，致残、致死率高，给家庭和社会造成了沉重的医疗负担。
研究表明，与正常血压（血压值低于120/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）相比，正常高值血压（血压值在120～139/80～89 mmHg）极易进展为临床高血压，其心血管病的发病率和死亡风险也显著增加[2]。2003年，美国国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会发布的第7次报告（the seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure，JNC7）中首次将120～139/80~89 mmHg定义为高血压前期[3]。此后我国于2004年发布的中国高血压防治指南[4]中虽然没有采用“高血压前期”的概念，但同样将此范围的血压特别定义为“正常高值血压”并延用至2018版指南[5]。
2017年11月，美国发布了多个专业协会联合制定的新的高血压诊治指南[6]，这部指南将原140/90 mmHg的高血压诊断标准下调至130/80 mmHg，并删除了高血压前期的分类。高血压诊断标准的前移在世界范围内引起了广泛的关注和激烈的讨论。2018年欧洲高血压指南仍沿用140/90 mmHg的高血压诊断，但把130~139/85~89 mmHg定义为正常高值血压[7]。
针对正常高值血压，尤其是血压范围130～139/85～89 mmHg的人群，是否需要特别关注，是否需要治疗，怎样进行危险分层和慢病管理，是我们在健康管理工作中遇到的实际问题。
研究发现美国45岁以上的人群中，93%的黑人、92%的西班牙裔人、86%的白人和84%的华裔会在40年期间发展成原定义的高血压（140/90 mmHg），而这一人群主要来自血压在130～139/80～89 mmHg范围的人群[6]；血压升高和心血管病发病风险增加呈连续性关联，根据众多的观察性资料和荟萃分析的结果，血压在120～129/80～84 mmHg时和<120/80 mmHg时相比，发生冠心病和卒中的危险比值分别是1.1和1.5；血压在130～139/85～89 mmHg时和血压<120/80 mmHg时相比，发生冠心病和卒中的危险比值分别是1.5和2.0，即冠心病的发生风险增加50%，卒中风险增加100%[8,9,10,11,12,13]。收缩期血压干预试验（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）研究结果显示，积极有效的强化降压治疗将收缩压降至130 mmHg左右，对于改善患者的预后具有积极的意义[14]。因此2017美国高血压指南直接修改高血压定义为130/80 mmHg，是希望高血压防治策略前移。虽然我国和欧洲高血压指南仍定义高血压为140/90 mmHg，但都特别重视正常高值血压这一人群的未来心血管风险，希望通过更早地识别高血压的易患人群，能够更早地强化心血管病预防的效果。
我国最新调查数据显示，18岁及以上成人中，正常高值血压120～139/80～89 mmHg范围的人群占41.3%，且主要为中青年（18～54岁）[15]。1991至2015年3次全国性调查数据显示，我国中青年处于正常高值血压的比例明显增加，此人群是发展成高血压最重要的高危人群，且常伴随着更多的心脑血管危险因素，这些危险因素的聚集更容易导致心脑血管疾病的发生和发展[15,16]。2014年发表的一项我国35～64岁基线无高血压人群1992至2007年15年间高血压发生风险的前瞻性研究显示，高血压累计发病率为45.6%，其中收缩压在130～139 mmHg范围的人群，高血压发病率最高，为73.2%。同时，该研究建立了高血压发生风险预测模型，纳入了年龄、收缩压、舒张压、高血压家族史、体质指数等因素，其中收缩压130～139 mmHg明显高于其他危险因素对高血压发生风险的影响，同时舒张压80～89 mmHg也对高血压发生风险升高有明显作用[17]。
此外，正常高值血压与靶器官损伤密切相关，如早期动脉硬化、冠状动脉钙化、小血管损伤、左心室肥大等[18,19]。2018年发表的一项长期队列研究共随访21 441名年龄≥35岁、基线无心血管疾病的患者，随访时间长达20年。在15年的时间里，35～59岁血压为130～139/80～89 mmHg的人群有65%发展为高血压，与血压低于130/80 mmHg的人群相比，他们的心血管风险增加了3.01倍[20]。
上述研究证据表明，正常高值血压阶段对未来的高血压和心血管病有明显的预示作用，是我国人群高血压和心血管病预防极其重要的窗口期。针对2017年美国高血压诊断标准的修改，中国医师协会高血压专业委员会在2018年4月发表的“关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明”中明确指出，结合我国的具体情况，高血压的诊断标准保持不变[21]。同时也指出，对血压值在130～139/80～89 mmHg的人群，虽然未诊断为高血压患者，但他们的心脑血管风险不容忽视，应该根据其10年动脉粥样硬化性心血管病发病风险的高低进行分层，对高危患者给予更积极的治疗，有助于控制血压水平及更早地识别心血管病发病风险。《中国高血压防治指南（2018修订版）》[5]也首次将130～139/85～89 mmHg的血压范围纳入心血管风险分层中（表1），根据合并其他危险因素、靶器官损害和临床并发症的状况分为低危、中或高危和高或超高危人群，并进行分层管理，体现了高血压防治策略前移的战略方向。高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总风险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压治疗；同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值应为130/80 mmHg。
由于正常高值血压人群数量巨大，通过血压监测及早发现，并及时采取以改变行为和生活方式为主的干预措施、控制危险因素，防止血压的进一步升高，对预防高血压的发生、降低心血管病的发病风险非常重要。
1．不良生活方式：在我国正常高值血压人群的主要不良生活方式包括以下4种。（1）高钠低钾膳食。国际盐与高血压研究（international study of salt and blood pressure，NTERSALT）研究是对32个国家的52个人口样本，共10 074名年龄在20～59岁人群的标准化横断面研究，以评价24 h尿钠浓度与个体血压的关系。研究发现24 h尿钠排泄量中位数增加2.3 g（100 mmol/d），收缩压/舒张压中位数则平均升高5～7/2～4 mmHg，该研究结果证实了减少盐摄入量对预防和控制血压的作用[22]。现况调查发现2012年我国18岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5 g，明显高于世界卫生组织的推荐摄入量，而钾盐摄入量严重不足，且中国人群普遍对钠敏感[16,17,18,19,20,21,22,23]，这种状况导致我国目前正常高值血压及高血压的发生率均处于较高水平。
（2）超重和肥胖。随着人民生活水平的提高、日常饮食习惯和生活方式的改变，我国人群中超重和肥胖者的比例显著升高。有研究发现，超重和肥胖是导致血压水平升高的重要因素[24]。血压升高还与体内脂肪的组织分布有关，脂肪堆积在腹部的向心性肥胖者，其血压水平更容易升高，而且更容易由正常血压高值阶段发展为临床高血压[25]。
（3）过量饮酒及吸烟。长期大量饮酒则可使交感神经兴奋，抑制血管舒张物质的合成而使血压升高。我国饮酒人数众多，18岁以上居民饮酒者中有害饮酒（男性日均60 g以上，女性日均40 g以上）率为9.3%[16]。有研究表明，限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31 mmHg，舒张压下降2.04 mmHg，且干预效果在基线血压较高的患者中增强[26]。
（4）长期精神紧张。长期精神紧张会诱发心理应激反应，提高交感神经的兴奋性，导致自主神经功能异常和激素分泌紊乱，是血压升高的促发因素[27]。高血压也是一类身心疾病，在病情的发展过程中，恐惧、紧张、焦虑等不良情绪同血压升高有着密切的关系。近年来，随着生活节奏的加快，社会生存压力的增大，医学领域对心理因素在高血压发病过程中的影响越来越重视。研究表明，对正常高值血压人群在进行降压治疗的同时实施心理情绪干预，能有效改善患者焦虑、不安等不良情绪，有效降低其血压水平，促进患者血压达标[28]。
2．生活方式干预措施：对正常高值血压人群采取有效的干预措施，可以显著降低人群高血压和心血管病的发生风险。无论是美国、欧洲还是中国，在各个版本的高血压指南中，不论对高血压的定义、血压控制的目标值以及降压策略等方面如何变化，都明确指出了非药物干预措施的重要性，强调了生活方式干预是治疗的基础，包括提倡健康生活方式、消除不利于身体和心理健康的行为和习惯，各类生活方式干预措施及降压效果见表2[5,29]。
生活方式干预的内容、目标、措施及降压效果
生活方式干预的内容、目标、措施及降压效果
| 干预内容 | 目标 | 建议措施 | 收缩压降压效果（mmHg） |
|---|---|---|---|
| 限盐 | 每人食盐摄入量不超过6 g/d | 减少烹调用盐及含钠高的调味品；避免或减少含钠盐量较高的加工食品；在烹调时尽可能使用定量盐勺 | 2~8 |
| 减重 | 体质指数<24 kg/m2；腰围<90 cm（男性），<85 cm（女性） | 在膳食平衡的基础上，减少每日总热量及高热量食物的摄入，坚持规律的中等强度的有氧运动，减少久坐 | 5~20 |
| 限酒 | 白酒<50 ml/d，葡萄酒<100 ml/d，啤酒<300 ml/d；女性减半 | 尽量不饮酒，少饮酒，尤其避免饮用高度烈性酒 | 2~4 |
| 规律运动 | 中等强度运动，每天30 min，每周4～7次 | 根据身体状况选择合适的运动项目，如步行、慢跑、游泳、太极拳等并长期坚持 | 4~9 |
| 心理平衡 | 缓解精神压力，保持心理平衡，减少不良心理应激 | 正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动，精神压力过大可寻求医生的帮助 | - |
注：“-”为无数据
目前我国居民对于高血压的危害仍缺乏充分的认识，包括很多高血压患者也误认为没有症状就没有危害。2015年的调查显示，我国18岁以上人群高血压的知晓、治疗和控制率分别为51.5%、46.1%、和16.9%[1]。因此，全面普及健康的生活方式，提高社会各个群体对血压管理重要性的认识，才能更早地干预高血压的发生和发展，并达到降低长期心血管事件的目的。作为健康管理工作者，我们必须重视对高血压易患人群的健康教育，及时向他们普及疾病的预防知识，主要应包括什么是高血压、高血压的危害、健康生活方式、怎样定期监测血压、高血压的危险因素，并进行个体化、有针对性的行为纠正和生活方式指导，让他们科学地认识和预防疾病。
我国的高血压防治策略虽然强调了预防的重要性，但长期以来在实际工作中仍是以治为主，核心目标是提高已患高血压人群的知晓率、治疗率和控制率。虽然重视高血压的治疗后我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率在逐年提高，但高血压的患病率却一直在增加。疾病的防治应该包括预防和治疗两部分，特别是血压控制可预防高血压导致的心脑血管疾病已获得了充分的证据，这提示我们应该更加重视早期预防。血压已在正常高值水平的人群是高血压的主要后备军，应尽早识别并采取以改变行为和生活方式为主的干预措施，进行早期和全程干预，以预防高血压的发生，降低心血管病的发病风险。
所有作者均声明不存在利益冲突
