国内近年完成的流行病学调查结果表明，中国目前约有脑卒中后存活者1 100多万，每年首次发生脑卒中约240万，每年死于脑卒中110多万。相关危险人群高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些高风险人群的数量还在持续攀升。目前减少脑血管病危害的最有效方法还是卒中发病前的一级预防，即针对脑血管病的主要危险因素积极地进行早期干预，努力减少首次脑卒中的发生。近几年，有关脑卒中一级预防国内外陆续发表了一些新的人群研究证据。中国卒中学会2017年6月启动编写《中国脑血管病临床管理指南》，2019年5月完成，其中包括《脑血管病高危人群管理》。撰写组专家查阅了大量国内外文献，经过多次讨论修改完成。指南对脑血管病各种危险因素的研究进展进行了详细的背景综述，提出了一些符合国情的推荐意见，并突出针对各种主要危险因素的管理流程。本文简要介绍其中的重点章节内容。
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脑血管病对我国居民的健康危害严重。急性脑血管病（脑卒中）是单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担。2004—2005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查结果表明，脑血管病近年已跃升为我国居民各种死因的首位[1]。“十二五”期间，在国家科技部科技支撑计划课题和国家卫生健康委疾病预防控制局的支持下，我国于2013年完成了迄今为止规模最大的脑血管病流行病学专项调查。调查抽样点涵盖了全国31个省（自治区、直辖市）的155个县（区），样本人群60万人。确诊病例全部由经过统一培训的神经科医生完成。该项研究是我国唯一方法规范、标准统一、质控严格，并有全国代表性的脑血管病流行病学现况调查。结果显示，全国20岁及以上成人脑卒中（加权）患病率为1 114.8/10万。首次脑卒中（加权）发病率为246.8/10万。脑卒中（加权）死亡率为114.8/10万[2]。以此数据估算，全国在任意时间点约有脑卒中存活者1 100多万人，每年（首次）发生脑卒中约240万，每年死于脑卒中110多万，造成的疾病负担日益严重。
2019年6月，中国卒中学会发布了《中国脑血管病临床管理指南》[3]，其中包括“脑血管病高危人群管理”一章。同年9月中华医学会神经病学分会组织修订的《中国脑血管病一级预防指南2019》[4]也正式发表。2个指南纳入了一些近期发表的有关脑血管病一级预防新的研究证据，为开展高危人群管理明确了方向。本文中推荐的级别与中国卒中学会、美国心脏协会（AHA）的标准相一致。
（1）建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（Ⅰ类推荐；A级证据）。（2）对于高血压前期患者[收缩压120～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压80～89 mmHg]，建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（Ⅰ类推荐；A级证据）。（3）高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到<140/90 mmHg的目标值（Ⅰ类推荐；A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者应降到<130/80 mmHg（Ⅰ类推荐；B级证据）。（4）65岁以上老年人首先推荐血压控制目标<150/90 mmHg，若能耐受可降低至140/90 mmHg以下（Ⅰ类推荐；A级证据）。（5）选择特定的药物成功降压以降低脑卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐；A级证据）。（6）推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（Ⅰ类推荐；A级证据）。推荐采用动态血压测量，有利于检出隐蔽性高血压（Ⅰ类推荐；B级证据）。
（1）糖尿病和糖尿病前期是脑卒中发病的独立危险因素，有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或进行糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ类推荐；A级证据）。（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，增加体力活动，必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白≤7.0%（Ⅰ类推荐；A级证据）。（3）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下（Ⅰ类推荐；A级证据）。（4）糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类药物可有效降低脑卒中的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
（1）对于动脉粥样硬化性心脑血管病风险高危或极高危者，除了治疗性地改变不良生活方式外，推荐他汀类药物用于脑卒中的一级预防（Ⅰ类推荐；A级证据）。（2）调脂治疗需要设定目标值，推荐以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点（Ⅰ类推荐；A级证据）。（3）根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ类推荐；B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa类推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右（Ⅰ类推荐；A级证据）。（4）不推荐临床把药物基因型作为常规检测手段指导治疗（Ⅲ类推荐；B级证据）。（5）对于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者可考虑使用烟酸，但预防缺血性卒中的获益尚不明确，且需要警惕烟酸治疗所增加的肌病风险（Ⅱb类推荐；B级证据）。（6）高三酰甘油血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗，但是预防缺血性卒中的获益不确切（Ⅱb类推荐；C级证据）。（7）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药物，如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布和PCSK9抑制剂，但是这些药物预防卒中的效果尚不明确（Ⅱb类推荐；C级证据）。
（1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并形成健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%）可考虑行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）（Ⅱa级推荐，B级证据）。行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期和手术后应给予抗血小板治疗（Ⅱa级推荐，C级证据）。（3）对无症状颈动脉狭窄程度>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（Ⅱa级推荐，C级证据）。
脑卒中首次发病风险评估是脑卒中一级预防的重要内容和手段。通过评估有助于识别脑卒中高危人群，建立基于卒中发病风险的个体化卒中预防策略，提高被评估者及医师的脑卒中风险意识，自觉采取预防措施。国内外已研究推出了一些比较成熟的脑卒中发病风险评估工具[5,6,7,8,9,10]。
（1）脑卒中首次发病风险评估工具有助于识别高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（Ⅱa类推荐，B级证据）。（2）可考虑使用改良Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、中风风险测评APP、Predict心脑血管风险评估模型、缺血性心血管病10年发病危险度评估表、中国多省市队列研究评估量表、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型、国人卒中终生风险评估量表等工具进行卒中发病风险的评估（Ⅱa类推荐，B级证据）。
（1）对于动脉粥样硬化心脑血管病（ASCVD）高风险（10年发病风险>10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75～100 mg/d）进行脑卒中一级预防（Ⅱb类推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。（2）对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔日）进行脑卒中的一级预防（Ⅱb类推荐推荐，B级证据）。（3）可考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（估算的肾小球滤过率<45 ml·min-11.73 m-2）首次脑卒中的发生（Ⅱb类推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，估算的肾小球滤过率<30 ml·min-11.73 m-2）。（4）不推荐在ASCVD中低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（A级证据）。（5）不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（B级证据）。
国内近年相关疾病流行病学调查数据表明，中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些脑血管病的高风险人群数量还在持续攀升。尽管在过去二、三十年里脑血管病的临床诊治技术和疗效已经有了较大的进步和提高，但由于很多脑卒中患者脑功能损伤已无法完全逆转，多数患者都会留下不同程度的后遗症，影响患者的工作和日常生活活动能力。因此，针对目前中国的现状，减少脑血管病危害的最有效方法还是疾病发生前的一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预管理，努力减少首次脑卒中的发生。
在脑卒中高危人群管理过程中，要始终抓住上述几种证据充分且可以通过积极干预改变的危险因素。中国卒中学会《脑血管病高危人群管理指南》[3]针对几种主要危险因素编制的处理流程图，特点突出、路线清晰、简明扼要，对广大临床医生和从事健康管理的医护人员非常实用。该指南经多名国内外专家搜集大量最新文献和研究证据而写成，又经更大范围的专家多次讨论确定，其科学性应该是得到公认的；指南也可以说是医生的“工作秘籍”，认真学习指南，深刻理解指南的推荐意见和形成的背景很有必要。但作为一名医生，在临床实践中除需遵循指南的推荐意见外，还应懂得根据患者的具体情况，按照个体化的原则进行更合理的处理，才能达到最佳的预防效果。
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