患者：男，26岁，未婚，2019年2月17日凌晨4时因“气促伴多饮多尿2周，加重伴意识模糊4 h”，经急诊接送至杭州师范大学附属医院急诊科就诊。患者于入院2周前无明显诱因出现气促、全身乏力、口渴明显，每日饮水量2 500 ml以上，夜尿明显增多，每晚3~5次。急诊查快速血糖为“高”，查血气分析提示：pH为6.812，PaCO₂为12.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HCO₃^-为13.1 mmoL/L，钠109 mmol/L，经内分泌科会诊后，考虑“糖尿病酮症酸中毒”的诊断，为进一步诊疗收入住院。既往吸烟史5年余，20支/d。

入院时体格检查：体温34.0 ℃，心率87次/min，呼吸33次/min，血压97/48 mmHg，嗜睡状态，气急貌，双侧瞳孔等大等圆，直径3.35 cm，对光反射迟钝，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性锣音，听诊心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后的相关检查结果：血糖62.32 mmol/L，白蛋白44.2 g/L，丙氨酸氨基转移酶162 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶157 U/L，乳酸脱氢酶361 U/L，肌酸激酶378 U/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，肌红蛋白152.8 μg/L，钾4.6 mmHg，钠109 mmol/L。尿常规：尿葡萄糖56 mmol/L，尿酮体4 mmol/L，尿蛋白0.3 g/L，尿隐血2.0 mg/L。胸部CT两肺下叶少许渗出。颅脑CT平扫，脑实质未见明显异常。

入院诊断：2型糖尿病酮症酸中毒、急性肾衰竭、高血压3级、低钠血症、肺部感染和高脂血症。

治疗过程：入急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU），特级护理，告病危，面罩吸氧，治疗予大量补液维持水电解质平衡、胰岛素控制血糖、泮托拉唑护胃、输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，予头孢噻肟钠舒巴坦钠抗感染等治疗，连续肾脏替代疗法治疗3 d。在EICU积极治疗8 d，患者病情平稳转至内分泌病房。入内分泌病房后继续给予胰岛素、硫辛酸、白蛋白、阿托伐他汀、氨氯地平片等药物治疗。13 d后血糖、血压控制稳定，无不适症状。出院带药二甲双胍、多糖铁、叶酸、氨氯地平、阿托伐他汀。出院时，身高为175 cm，体重为125 kg，体质指数（body mass index，BMI）为40.8 kg/m²，腰围为97 cm。

院内健康管理处方包括：（1）戒烟戒酒；（2）膳食限盐，每日食盐摄入量<6 g/d；（3）定制热量饮食：提倡使用绿色蔬菜、豆类、粗谷物、含糖低的水果等，主食量严格控制<100 g/d，每日总热量控制在1 500 kcal；（4）控制体重，3个月内体重减少10%；（5）运动评估，急性期暂不进行运动评估，病情稳定后进行体成分检测、功能性运动测试（functional movement screen，FMS）、台阶实验等；（6）运动处方在病情稳定后根据运动评估出具，在监护下开始中低强度运动，强度循序渐进，以有氧运动为主，具体为：健步走，15~30 min/d，运动时心率维持在该患者的低强度心率水平，即119次/min，计算方法：低强度心率为57%~63%的最高心率（heart rate max，HR max），HR max=207-0.7×年龄；（7）院内监测3餐前后血糖。

出院后健康管理处方：（1）饮食处方原则，定制热量饮食。推荐低盐低脂低糖饮食，使用绿色蔬菜、豆类、粗谷物、含糖低的水果等，每日保证有牛奶、鱼、虾等蛋白质的摄入，主食量严格控制<120 g/d，食盐摄入量<6 g/d，食用油摄入量<10 g/d，每日总热量控制在1 400 kcal；绿色蔬菜不限制摄入量；（2）运动处方包括有氧训练和抗阻训练，有氧训练频率为每周3~7 d，中等强度（64%~76% HR max），每周150 min，方式为健步走、骑脚踏车、游泳。抗阻训练动作为上肢推举、平板支撑、卷腹、靠墙静蹲等动作组合，次数为每周2~3 d，每组动作10~15次，重复3~4组。

患者出院1个月后随访，体重降为120 kg，BMI为39.2 kg/m²，复查血脂、血糖均恢复正常，药物服用阿托伐他汀钙片、二甲双胍，坚持原有饮食处方，运动处方在中等强度的基础上穿插较大强度训练（77%~95% HR max），增加抗阻训练的运动强度；患者出院3个月后随访，体重降为115 kg，BMI为37.5 kg/m²，腰围为90 cm，复查结果均无异常，逐步停用所有口服药物，继续执行健康处方原则，运动时间逐步增加至每周150 ~300 min；患者出院6个月随访，体重降为105 kg，减少原体重的16%，BMI为34.2 kg/m²；腰围为86 cm。饮食处方原则同前，运动处方中有氧训练方案如前，重新进行FMS测评，根据测评结果，确定抗阻训练动作为上肢推举、推胸、平板移动、卷腹、深蹲、蟹步走蹲等动作组合练习，次数频次如前。

运动饮食方案执行过程中的注意事项：（1）饮食习惯逐渐矫正，严禁节食、偏食。患者第一个月在健康教育处方执行过程中自觉油脂类食物的控制较困难，建议患者逐渐减少油脂摄入，限制饱和脂肪的摄入量，选择高纤维膳食和血糖指数低的食物替代。（2）每餐推荐摄入足够量的食物，避免低血糖情况的出现。（3）运动强度循序渐进，逐步增加运动量。（4）血糖小于3.9 mmol/L，或血糖大于16.7 mmol/L时，禁止运动。（5）运动过程中及运动后中注意监测血糖。（6）避免在降糖药物作用的高峰期运动。（7）运动过程中若出现头晕、心慌、胸闷、胸痛、恶心等不适症状时，立刻停止运动。（8）运动前进行10~15 min的热身。

讨论：糖尿病酮症酸中毒是最常见的、严重的糖尿病急性并发症之一。在糖尿病酮症酸中毒的药物治疗中补液是首要措施也是基础，治疗方法还包括胰岛素等降糖药物，补钾、纠正酸中毒、控制诱因、预防并发症等^［1］。国际糖尿病联盟2017年发布第8版糖尿病地图显示，全球目前有4.25亿成年人患糖尿病，预计至2045年将上升至6.29亿^［2］。药物治疗和生活方式调整是决定糖尿病患者医疗质量及生存质量的重要环节^［3］。当前，针对糖尿病开展健康管理已经成为共识。2019年美国糖尿病协会及欧洲糖尿病协会认为，2型糖尿病的一线治疗方案为二甲双胍+强化生活方式干预，其中包括健康饮食、控制体重、增加运动^［4］。

合理、有效、个性化的健康生活方式指导，对于防治糖尿病及其并发症有重要的临床意义和价值。饮食和运动干预是当前研究者最关注和推崇的干预手段^{［5, 6］}。中国大庆糖尿病生活方式项目在1986年开始对110 660人糖耐量受损者进行观察，6年后发现对照组糖尿病累积发病率明显高于饮食干预组、运动干预组及饮食运动联合干预组^［7］。2019年最新结果显示，生活方式干预组较对照组糖尿病发病时间延迟3.96年，证明长期生活方式干预能够养成良好的运动和饮食习惯，可以有效延缓糖尿病的发生，控制糖尿病的进展^［8］。

本例患者是青年肥胖男性，医生通过饮食及运动评估给出合理的健康管理处方，并和健康管理师对患者进行监督和随访，有针对性地调整执行方法，患者的依从性也是决定健康管理处方能否有效的关键，在入院期间和出院后的监督随访中均能遵医嘱执行健康饮食及运动处方，使得血糖和体重平稳下降。

本研究中，糖尿病酮症酸中毒的治疗及减重过程提示，规范合理的饮食及运动处方、有效执行与密切监督，以及患者的依从性，方能使患者最大限度地践行健康生活方式，并从中获益。