非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是遗传易感和营养过剩个体发生的与胰岛素抵抗和代谢功能障碍相关的脂肪性肝病^{［1, 2, 3］}。久坐不动的生活方式、缺乏体育锻炼、膳食热量过高以及营养不均衡和不健康的饮食习惯，与NAFLD发病率不断增高密切相关。随着肥胖和代谢综合征的流行，NAFLD已经取代病毒性肝炎成为包括我国在内的全球最常见的慢性肝脏疾病，现已累及全球25%以上的人口^{［4, 5］}。临床上，绝大多数NAFLD患者为非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL），10%~30%的患者为非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）。前者为相对良性肝病且容易治愈，而后者如果不及时有效干预则可以进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，NAFLD还与2型糖尿病、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及肝外恶性肿瘤的高发密切相关^{［1, 2, 3, 4, 5］}。及时有效治疗NAFLD可以阻止肝病进展并兼顾防治代谢和心血管并发症，从而降低疾病负担和改善患者的生活质量。然而，国内外至今仍无可以推荐用于长期治疗NAFLD和NASH的药物，代谢手术作为补救措施亦仅能用于少数合并肥胖的患者，即使成功减肥也有时难以逆转进展期肝纤维化和肝硬化^{［1, 2, 3, 6, 7］}。为此，当前需要加强NAFLD的治疗和管理的临床研究。

大量临床研究显示，针对肥胖和肌肉衰减综合征（肌少症）的生活方式干预措施可以安全有效防治NAFLD及其并存的代谢心血管危险因素。NAFL患者通过半年以上的生活方式干预就能完全逆转脂肪肝，而NASH患者在改变生活方式和控制代谢紊乱的基础上联用保肝抗炎药物亦能取得理想的治疗效果。为此，国内外NAFLD诊疗指南一致推荐改变生活方式作为治疗NAFLD和NASH的一线措施和基石，建议所有NAFLD患者不管是否合并超重和肥胖都需要长期坚持生活方式干预治疗^{［1, 2, 3, 6, 7, 8, 9］}。临床医生需与营养师、运动康复师、体重管理师等精诚合作，确保NAFLD患者能够通过饮食处方和运动处方修正不良行为，长期保持健康的生活方式，从而有效防治NAFLD及其相关疾病。

大量流行病学调查表明，饮食结构的西化与肥胖、糖尿病、代谢综合征及其相关NAFLD的全球化流行密切相关，而坚持富含抗氧化剂且有抗炎作用的地中海饮食则有助于预防和治疗这些慢性非传染性疾病^{［9, 10, 11, 12］}。与健康对照人群相比，肥胖、代谢综合征、NAFLD患者全谷类食物、土豆、绿色蔬菜、新鲜水果，抗氧化维生素、钙、ω-3脂肪酸的消耗量减少，而膳食总能量、含果糖甜点和饮料、富含饱和脂肪酸和胆固醇的动物性食品的消耗量则显著增多。每周多吃一次精制谷物可使代谢综合征发病率增加2%，而每周增加1次全谷物的摄入则使代谢综合征发病率降低8%^［9］。过量摄入果糖增甜的加工食品可导致体脂含量增加，并通过增强肝脏脂肪酸合成酶的活性而增加肝脏脂肪的从头合成。应用单不饱和脂肪酸（包括特级初榨橄榄油）和ω-3多不饱和脂肪酸（深海鱼油）替代饱和脂肪酸，可以改善胰岛素敏感性和代谢紊乱，并能减轻肝脏脂肪变程度^{［9, 10, 11, 12, 13］}。这些研究提示当前应该及时纠正膳食热量过多和营养素失衡的不良饮食结构。为此，国内外相关指南推荐NAFLD患者日常膳食遵循传统饮食模式，应用全谷类食物、蔬菜、水果、豆类、坚果和种子等纤维含量高的未加工食品替代深加工食品、快餐、商业烘焙食品以及甜食零食等随意食品；应用白开水、茶、咖啡代替含果糖软饮料和果汁^{［6, 7, 9, 10］}。中华民族传统膳食以粗粮蔬菜为主，动物性食物为辅，提倡清蒸、水煮、凉拌，一日三餐定时适量，重点控制晚餐热量并避免夜食行为，同样有助于防控肥胖、代谢紊乱和NAFLD。

对于体重超重和肥胖以及近期体重和腰围增加的NAFLD患者来说，及时通过节制饮食减肥对于疾病康复至关重要。Stokes等^［11］综述最长16周的饮食干预方案治疗NAFLD的效果，结果发现短期低热卡饮食治疗可以减少超重的NAFLD患者肝脏脂肪含量，限制碳水化合物的生酮饮食和限制饱和脂肪酸的低脂饮食方案的疗效相似。鉴于目前证据有限，至今没有特定的饮食配方可以常规推荐用于治疗NAFLD，某些减肥代餐甚至会加重肝脏炎症损伤。事实上，饮食处方减肥的首要原则是限制膳食热量摄入确保每日热量负平衡，至于是低脂饮食还是低碳水化合物饮食或者采取特殊饮食配方则因人而异。建议NAFLD患者根据自己的爱好选择合适的低热量平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法^{［10, 11］}。每天500~1 000 kcal的热量赤字是NAFLD患者最常采用的饮食治疗方法，坚持半年至一年可使体重下降 5%~10%^{［1, 2, 3］}。我们通常建议成年男性每天饮食热量为1 500~1 800 kcal（女性为1 200~1 500 kcal），具体减少多少热量可根据个人的体力活动和体型等情况适当调整，但是通常不主张采取极低热卡饮食减肥。

体力活动和体育锻炼是增强体质、避免骨骼肌萎缩、保持心肺功能和促进能量消耗的重要方法，而长期缺乏体力活动和久坐的生活方式则显著增加肌少症、胰岛素抵抗、腹型肥胖和NAFLD的发病风险^{［4, 7, 8］}。2007至2016年美国国家卫生与营养评估调查显示，坐姿时间与NAFLD发病之间呈剂量效应关系，而空余时间体力活动（每周≥150 min）和与交通有关的体力活动则分别使NAFLD发病风险降低40%和33%。无论是耗时30 min的中等量有氧运动还是10 min的阻抗训练只要能够长期坚持都可以改善脂肪肝和血液生化指标，提示阻抗训练和有氧运动改善脂肪肝的效果相同^［14］。应用磁共振质谱分析定量肝脏脂肪含量的临床试验显示，为期8周的阻抗训练或每周60 min以上的中等量有氧运动都能显著减少肝脏脂肪含量。运动量与肝脏脂肪含量减少之间存在剂量效应关系，每周中等量有氧运动总时长大于250 min的NAFLD患者比小于150 min者有更多的肝脏脂肪含量下降。每周75 min以上的高强度锻炼甚至可使反映NASH和进展期肝纤维化的无创指标显著下降，然而运动治疗对NASH和肝纤维化改善的确切效果至今尚无组织学证据支持^［8］。美国的两项大样本长时间随访的前瞻性队列研究表明，18岁以后体重增加和肥胖症可以显著增加肝硬化、肝癌及其相关死亡风险，而体力活动则可降低肝病相关死亡率，每周步行180 min 以上就可以抵销肥胖导致的肝病死亡风险增加^［15］。另一项全球大型前瞻性队列研究显示，闲暇时间中等强度体育运动（每周150~300 min）与包括肝癌在内的13种癌症发病风险降低密切相关^［16］。然而，不是所有NAFLD患者都能体育锻炼，合并重度肥胖、骨关节肌肉病变、心肺功能不全等基础疾病的NAFLD患者并不适合运动治疗^［17］。体育锻炼对于合并肌少症特别是非肥胖的NAFLD患者的治疗和康复至关重要。

新版美国成人运动指南推荐：（1）每日30 min中等强度有氧运动，每周5 d以上或者每周运动总时间≥150 min；（2）高强度有氧运动≥3 d/周，每次运动时间≥20 min或每周运动总时间≥ 75 min；（3）有条件者每周进行2~3次阻抗训练和2次以上柔韧性训练。然而，流行病学调查发现NAFLD患者几乎对运动指南所推荐的所有类型的体力活动的顺从性都很低^{［15, 17］}。为此当前亟需提高公众对运动治疗的参与度，建议NAFLD患者根据自己的兴趣、条件、身体状况，选择适合自己的锻炼方法，关键在于循序渐进和坚持不懈。对于大多数繁忙的上班族来说，合理选择与交通有关的体力活动很重要，需要避免长时间久坐不动，并利用短暂休息时间做阻抗训练 （举哑铃、俯卧撑、弹力带等）。

尽管NAFLD患者都没有长期过量饮酒史，但是不少患者有少量饮酒习惯，偶尔可能还会过量饮酒。近来研究发现，对于存在酒精性肝损害遗传易感的NAFLD患者来说，少量或适量饮酒也有可能作为病因或诱因或危险因素导致肝损害加重，并且肥胖、代谢综合征与饮酒有协同促进脂肪性肝损害的发生和发展的作用^［18］。NAFLD患者即使是少量饮酒也有可能增加肝硬化和肝癌的发病风险，偶尔一次醉酒还可作为“附加打击”导致NAFL进展为NASH或作为诱因导致NASH患者发生慢加急性肝功能衰竭。此外，少量饮酒还可以影响NASH患者临床试验的治疗效果。为此，国际上现已更正“安全的饮酒量以及少量饮酒有益健康”的错误观念，最新发布的国内外相关指南一致建议NAFLD患者限制饮酒并避免过量饮酒^{［1, 2, 3, 6, 7］}。

流行病学调查显示某些营养素缺乏与NAFLD和NASH之间存在相关性，动物实验和初步临床研究显示额外补充omega-3脂肪酸、维生素D、低聚果糖、菊粉、益生菌等对NAFLD可能有潜在治疗作用^{［10, 19, 20］}。然而，这些保健品或药物长期治疗的效果并不肯定且还有安全性隐患。咖啡和茶对血脂紊乱和NAFLD的保健作用亦需随机对照临床试验证实^{［21, 22］}。有活动性胃病、心律失常、经常失眠的患者不宜喝浓茶和咖啡。其实NAFLD的防治无需保健品，生活规律、避免熬夜、心态平衡就可促进NAFLD的康复。

NAFLD治疗的首要目标是通过改变生活方式减肥和增加骨骼肌质量，改善胰岛素抵抗和代谢紊乱，从而促进NAFLD及其相关疾病的康复。有氧运动与阻抗锻炼相结合、饮食疗法与运动疗法相结合治疗脂肪肝的效果比单独使用者更好。尽管高达40%的NAFLD患者在体重减少3%~5%时就可以改善肝脏脂肪变，但国内外指南仍然推荐10%的体重减轻作为NAFLD患者的减重目标。然而，减肥很难，防止体重反弹更难，除非通过强化生活方式教育让患者坚持实施个性化的饮食和运动方案。

Katsagoni等^［23］将63例超重/肥胖伴肝酶增高的NAFLD患者随机分为对照组、地中海饮食组和地中海生活方式组。对照组只接受书面的健康生活方式建议，干预组6个月内参加7次60 min 的有关减重和地中海饮食的小组课程，地中海生活方式组还给予体育锻炼和改善睡眠方面的专业指导。研究结果发现，两个干预组对地中海饮食的依从性和减重的效果都优于对照组。地中海生活方式组较其他两组有更多的力量训练，较对照组有更多的午睡时间。在调整了体重下降的百分比和基线数值后，两个干预组都能显著降低反映肝纤维化程度的肝脏弹性值，但是仅地中海生活方式组较对照组有更高的血清丙氨酸转移酶（ALT）复常率和ALT下降50%的比例。Konerman等^［24］报道403例肥胖成人（47.6%合并NAFLD）在强化改变生活方式12周或24周后，30%的患者体重减少≥5%，43%的患者ALT恢复正常，伴空腹血糖和甘油三酯下降以及高密度脂蛋白增高。尽管基线时NAFLD患者代谢紊乱更常见，但是有无NAFLD组之间减重和改善代谢紊乱的效果无显著差异。多元回归分析显示治疗时间的长短是影响患者治疗效果的重要因素。

肥胖相关NAFLD必须通过改变生活方式有效减重，非肥胖NAFLD甚至体重正常的“瘦人”NAFLD同样可以通过节制饮食和增加运动等治疗而获益。Wong等^［25］研究发现，非肥胖NAFLD患者对为期一年的改变生活方式治疗的效果比肥胖相关NAFLD患者减轻体重、改善肝酶和减少肝脏脂肪含量的效果好。50%的非肥胖患者在3%~5%的体重下降时脂肪肝缓解，而肥胖患者要达到相同的脂肪肝缓解率体重需下降7%~10%。随访6年时非肥胖患者比肥胖患者更可能维持体重下降和血清转氨酶正常。提示改变生活方式干预治疗应及早实施并长期坚持。然而，长期参加由内科医生、营养师和心理咨询师组成多学科团队的结构式生活方式干预的线下计划，对于工作繁忙的年轻患者以及那些不太方面到医院就诊的病人可能并不合适。Mazzotti等^［26］对不能参加结构式生活方式干预治疗的肥胖相关NAFLD患者进行网络干预，使用互动游戏、学习测试、动机测试以及与医生之间邮件联系，6个月到医院随访1次。结果治疗2年后，网络干预组与常规治疗组都能有效减肥及改善血液生化指标和NAFLD。

NAFLD患者通常有一种或多种助长肥胖和肌少症的不良行为，NAFLD患者的康复往往需要改变生活方式干预后有一定程度的体重下降。然而，只有20%的患者能够在18个月内减重5%以上，33%的NAFLD患者对减肥的行为干预方式不感兴趣^［17］。为此，需要加强NAFLD患者对生活方式治疗的依从性的教育，需要改进宣教方式和定期随访，全面评估疗效和安全性，从而及时调整治疗方案。

NAFLD患者的疗效判断需综合评估健康行为、人体学指标、血液生化指标以及B超和CT等肝脏影像学变化，监测不良反应和并发症，从而及时调整治疗和监测方案^{［6, 7,27, 28］}。建议患者平时在家密切观察体重、腰围和动脉血压，鼓励患者写饮食和运动日记，每月到专病医生门诊随访，每隔3~6个月复查血液生化学指标和糖化血红蛋白，6~12个月进行包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声波检查。有条件者还可以通过肝脏瞬时弹性检测仪定量评估肝脂肪变和肝纤维化程度的变化，通过人体成分分析仪评估体脂含量、骨骼肌含量等人体学指标。

短期内已经达到体重减轻目标的NAFLD患者，应该实施长期（≥1年）的减肥和防止体重反弹计划。反之，如果改变生活方式3~6个月未能有效减重，或者血压、血糖、血脂、转氨酶等指标持续增高，则需要在加强生活方式干预的同时联合应用减肥、降糖、降压、调脂和保肝药物治疗，明显肥胖且血液生化指标仍无法有效控制者可考虑代谢手术减肥。

NAFLD是遗传易感、环境因素和宿主代谢紊乱相互作用导致的复杂性疾病，饮食和生活方式改变是NAFLD患病率快速增长的主要原因。NAFLD的防治不但是临床医学问题，而且也是预防医学、社会医学和卫生行政主管部门共同面临的重大课题。当前应借力“健康中国2030”的有序推进和实施，对所有脂肪肝患者进行肥胖和饮酒危害健康方面的宣传教育。代谢功能障碍相关NAFLD的防治必须加强患者的体重管理，只有切实管好体重和腰围才能有效防治脂肪肝及其相关疾病。为了帮助脂肪肝患者达到理想的减重目标，目前主要依靠包括营养师、运动康复师、心理咨询师以及消化内科与内分泌科医师组成的多学科团队或联合门诊。事实上，这种多学科管理模式或者脂肪肝诊治中心无法解决数量巨大的NAFLD群体的就医和慢病管理需求。当前需要加强全科医师、体重管理师、健康管理师的培训，让他们成为NAFLD防治的主力军。针对节制饮食和增加运动的生活方式干预计划是NAFLD的一线治疗方案，无论是NAFLD还是NASH患者都需要通过健康宣教改变不良生活方式。至今尚无公认的饮食或运动处方可以推荐用于NAFLD患者的常规治疗，任何干预方式只要患者喜欢且能长期坚持就可以取得理想的治疗效果。然而，提高生活方式干预治疗的顺从性和持续性至今仍是临床尚未解决的重要问题，可能需要多学科医疗团队与政府、社会、家庭等方面共同努力。总之，我国NAFLD的有效防治任重而道远，在各级政府支持以及相关企业和单位的参与下，三级医院多学科联合诊疗与一级医疗机构紧密合作，切实做好广大NAFLD群体健康行为的宣教与实施，以生活方式管理为基石创建并完善我国的肥胖和NAFLD防治模式。