老龄化过程导致人体肌肉组织发生显著变化，表现为渐进性的数量减少、力量下降和功能减退，并由此导致衰弱、骨折、残疾、生活质量下降、感染和死亡率增高等一系列不良临床结局，这就是所谓“肌肉衰减症（Sarcopenia）”。近年来，随着全球老龄化的加速，肌肉衰减症的发生率呈现快速增高趋势，已成为全球范围的重大公共卫生问题之一而受到医学界乃至全社会的广泛关注。本文就肌肉衰减症临床营养管理的现状与进展进行阐述。

“Sarcopenia”一词，最早于1989年由Rosenberg提出^［1］。它由两个希腊文“sarx（肉）”和“penia（丧失）”组合而成，最初特指随着年龄增大，在老年人中出现的以“肌肉数量减少（丧失）”为特征的肌肉退行性变化。之后，随着基础研究和临床实践的不断深入，人们逐渐认识到这种增龄性肌肉改变，不仅表现为肌肉数量减少，更表现为肌肉力量降低和肌肉功能减退^［2］。目前，对肌肉衰减症的最新定义为：与年龄相关的、进行性和广泛性的肌肉数量减少、力量减弱、耐力及代谢能力降低及机能减退的一类疾病，可导致临床结局恶化、生活质量降低和医疗花费增加^［3］。

对“Sarcopenia”一词，尚无统一的中文译名。若仅以“少肌症”“肌少症”或“肌肉减少症”等译之，仅能表达肌肉“数量减少”，而不能体现肌肉“数量减少且力量减弱和功能衰退”的完整含义。因此，笔者坚持认为，采用“肌肉衰减症”或“肌肉衰减综合征”作为译名，可同时体现肌肉力量减弱和功能衰退（“衰”）及肌肉数量减少（“减”），更符合目前学界对“Sarcopenia”一词的完整理解和阐述^{［4, 5］}。

随着全球老龄化的加速，肌肉衰减症的患病率呈现快速增长趋势。估计目前全球患病人数已达5 000万，到2050年预计达5亿^{［6, 7, 8］}。肌肉衰减症可致衰弱，显著增加跌倒和骨折风险，严重降低日常活动能力，造成行动障碍，生活质量严重下降^［9］；同时，肌肉衰减症与心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、认知功能障碍、肾脏疾病、恶性肿瘤等密切相关^［10］，可造成感染性并发症和死亡率增高等不良结局，导致医疗费用明显上升，已成为全球范围的重要公共健康问题之一^［6］。北京协和医院临床营养科肌肉衰减症课题组对13项前瞻性队列研究（共计19 376例研究对象和3 190例结局事件）的荟萃分析显示，肌肉衰减症显著增高老年人跌倒、骨质疏松症、骨折、全因死亡及综合不良结局的发生风险。肌肉衰减症老年患者综合不良结局发生风险是非患者的1.64倍^［11］。在该课题组的另外一项对23项研究（总例数56 544例）的荟萃分析表明，在≥50岁的人群中，肌肉衰减症可显著增加61%的骨质疏松症和59%~61%的脆性骨折的发生风险^［12］。

鉴于上述高患病率和高危害性，2016年，肌肉衰减症被正式确认为肌肉相关性疾病，纳入国际疾病分类（ICD）-10，其诊断代码为ICD-10-CM （M62.84）^［13］。这进一步提升了医学界和社会大众对肌肉衰减症的重视程度，有助于推动对肌肉衰减症诊断工具的开发和治疗方法的研究。

肌肉衰减症临床诊断标准的核心特征经历了由“肌肉数量下降”向“肌肉力量降低”的转变过程^{［7, 8］}。2010年，欧洲老年肌肉衰减症工作组（EWGSOP）^［7］将仅有肌肉数量下降称为“肌肉衰减症早期”；当肌肉数量和肌肉力量或身体活动能力（两者之一）同时下降时，称为“肌肉衰减症中期”；当肌肉数量、肌肉力量和身体活动能力三者同时下降时，称为“肌肉衰减症后期”。中期即可判定为肌肉衰减症，而后期则为重度肌肉衰减症。2018年，EWGSOP根据近十年临床实践和基础研究的新进展，发布了EWGSOP2，将肌肉衰减症的分类更新为：仅有肌肉力量下降为疑似肌肉衰减症，若同时伴有肌肉数量或质量下降即可诊断为肌肉衰减症。上述两项加上躯体功能表现差就可诊断为严重肌肉衰减症^［8］。

EWGSOP2指出，将肌肉力量降低作为诊断肌肉衰减症的核心特征，并应用肌肉数量和质量的检测来进一步确定肌肉衰减症的诊断，将躯体表现作为判断严重程度的标准，旨在提高对肌肉衰减症及其发生风险和不良临床结局的认识；并基于这些认识，促进对肌肉衰减症的早期发现和早期治疗，以预防或延缓肌肉衰减症导致的不良结局及其对医疗系统造成的沉重负担。EWGSOP2特别强调，肌肉衰减症的发生和发展始于生命早期。因此，通过早期干预，可预防、延迟、治疗、甚至逆转肌肉衰减症的发生和发展^［8］。

肌肉衰减症是遗传因素和环境因素共同作用的结果，多种风险因素和机制参与其发生和发展，但其发病机制仍不明确。目前认为，肌肉衰减症患者肌肉数量减少及肌纤维萎缩既源于肌纤维蛋白合成代谢降低和分解代谢增强，又与肌细胞分解凋亡和自我更新能力下降有关。很多因素可影响肌肉蛋白合成，包括神经-肌肉功能减弱以及增龄相关激素变化等导致的营养摄入不足，蛋白合成缺陷和氨基酸合成率降低等^［14］。低体重和营养不良是老年人发生肌肉衰减症的强危险因子。体质指数<26 kg/m²的老年人肌肉衰减症发生率显著升高。而90.9%的老年肌肉衰减症患者符合欧洲肠外肠内营养学会营养不良的诊断标准^［15］。同时，长期卧床会显著降低肌肉蛋白质合成，使下肢瘦体组织数量和力量下降，并伴随骨量丢失，导致骨质疏松型肌肉衰减症^［9］。

近年来，肌肉衰减症发生和发展的炎症基础受到广泛重视。最新研究探索了慢性炎症反应和肌肉衰减症之间的关联，描述了促炎因子和代谢性激素在肌肉衰减症发病过程中的作用^［16］。结果 提示，人体血清中的肿瘤坏死因子类弱诱导细胞凋亡因子（tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和瘦素的水平增高，可显著增加肌肉衰减症的发病风险；而胰岛素生长因子-1（insulin-like growth factors-1，IGF-1）、胰岛素和脂联素的水平增高，则可降低肌肉衰减症的发病风险。对60岁以上肌肉衰减症社区老年人进行了为期3个月以营养和运动为主的生活方式干预，首次证实基于乳清蛋白补充和抗阻训练，可显著降低肌肉衰减症老年患者血清促炎因子水平，特别是TWEAK，并促进胰岛素和脂联素等代谢性激素分泌，进而改善患者肌肉数量和肌肉力量^［16］。

目前，肌肉衰减症主要治疗是以营养干预及抗阻锻炼为主的生活方式管理，以及包括激素替代疗法在内的药物治疗^{［17, 18］}。应将医学营养管理纳入肌肉衰减症诊疗的全过程^{［5, 6, 7, 8, 9］}。营养干预主要涉及蛋白质、必需氨基酸、维生素D、钙、抗氧化剂及n-3脂肪酸等补充^［17］。应建立基于循证基础的临床路径，主要包括营养风险筛查、营养不良诊断^［20］、营养干预及疗效监测等四个步骤^［19］。对于老年肌肉衰减症患者，应重视对其进行老年综合评估^［17］。老年人具有很强的异质性，应采用多维度老年综合评估指标进行基线评估方法，再结合肌肉衰减症的筛查和评估手段，才能更全面而有针对性地进行评估工作。尤其是衰弱老人在疾病突然加重、多重用药、活动减少、生理功能下降和社会支持情况发生变化时，更易出现被漏诊的情况^［21］。同时，建立肌肉衰减症多学科营养管理小组有助于推动规范化营养支持治疗的开展，并改善患者的营养状况、临床结局和生活质量^［22］。

1. 蛋白质：对于成年人，蛋白质摄入量达到每日1.0 g/kg，有利于维持正氮平衡^［23］。老年人对蛋白质的消化吸收效率降低，蛋白合成代谢反应迟钝，因此，为保持正氮平衡和预防肌肉数量的减少及肌肉力量的丢失，推荐老年人平均每日摄入1.0~1.2 g/kg蛋白质^{［14， 23］}。我国推荐老年人蛋白质的摄入量应维持在1.0~1.5 g/kg^［5］。若膳食摄入不足或不能，可采用口服营养补充剂及肠内营养进行强化营养支持。

在蛋白质种类的选择上，乳清蛋白优于酪蛋白、水解酪蛋白和植物蛋白，能更有效地促进肌肉蛋白合成^［14］。此外，每日蛋白质摄入量均衡地分配至三餐较一餐摄入大量蛋白质更能有效促进肌肉蛋白合成^{［14， 23］}。

2. 氨基酸：必需氨基酸可促进肌肉蛋白合成。亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸可为骨骼肌提供能量底物，并刺激胰岛素合成，增强胰岛素敏感性，降低蛋白质降解速度，促进蛋白质合成，形成老年人肌肉蛋白合成的良性刺激。β-羟基β-甲基丁酸（β-hydroxy β-methylbutyric acid，HMB）是亮氨酸的关键活性代谢产物，在蛋白质合成和裂解中发挥重要作用，其血浆浓度与四肢肌肉量和肌肉力量显著相关。随年龄增长，内源性HMB浓度减少。对老年人补充HMB可改善肌肉数量减少和力量丢失。同时补充支链氨基酸（2.5 g亮氨酸）和HMB 对肌肉数量和功能改善效果可能更佳^［24］。

3. 维生素D及钙：维生素D对肌肉功能有直接影响，血清25（OH）D水平降低与肌肉数量减少、握力下降、体力活动受限以及衰弱等有关。低维生素D者，肌肉衰减症的发生风险是正常维生素D水平者的5倍。

补充维生素D可有效改善肌肉力量与功能状况。对血清25（OH）D浓度<25 nmol/L的老年人，补充维生素D能改善髋部肌肉力量；但对于>25 nmol/L的老年人，补充维生素D效果不并不明显。因此，应监测血清25（OH）D 水平作为补充维生素D的依据。

肌肉衰减症患者每日钙摄入量明显低于健康者。研究显示，在60岁及以上不肥胖的人群中，每日钙摄入量与身体总脂肪比例负相关，与四肢肌肉量正相关。建议中青年人每日钙摄入总量达到800~1 000 mg，老年人达到1 000~1 200 mg。为此，每日饮用300~500 ml牛奶及其制品，并辅以钙质补充剂是必需的^［25］。

4. n-3多不饱和脂肪酸：n-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid， n-3 PUFA）具有一定抗炎作用，可降低体内炎性水平，对提高肌肉力量和改善躯体功能有正向作用^{［17， 19， 26］}。研究显示，抗阻训练结合每日补充2 g n-3 PUFA，较单纯抗阻训练更能增加肌肉力量及改善肌肉功能^［26］。

5. 抗氧化微量营养素：补充大剂量抗氧化营养素（维生素C和维生素E等）并不能改善人体肌肉数量与力量；而硒则与肌肉功能状况呈负相关；多酚有重要的抗氧化和抗炎症效果，但对肌肉衰减症的预防和治疗作用尚不明确。绿叶蔬菜（生菜、菠菜、芹菜和甜菜根）等富含抗氧化物的食物，对缓解肌肉衰减症和衰弱的证据不足^{［17， 19］}。

6. 食物选择：在食物选择上，要强调多样化和均衡性。依据《中国居民膳食指南》（2016版）的标准，每日食物种类应超过12种，每周超过25种^［27］。同时，注意增加食物的蛋白质和能量密度。对于限制液体入量的患者，应考虑采用高能量密度（2 kcal/ml）肠内营养制剂。对于口腔健康受损的患者，应改变食物的性状，进餐时给予必要的辅助并提供加餐。对于吞咽障碍的患者，要同时进行吞咽康复训练或评估管饲的必要性及可行性等^［22］。

7. 肠内及肠外营养支持：在饮食摄入不足或不能的情况下，如患者胃肠道功能允许，可补充肌肉衰减症专用的特殊医学用途配方食品、口服营养素补充剂、微量营养素补充剂及肠内营养等；如胃肠道功能不允许，或肠内营养短时间内不能达到目标喂养量的60%，应考虑开展肠外营养^{［17， 19］}。

综上所述，营养干预对肌肉衰减症的防治具有重要作用。然而，单纯营养干预对肌肉蛋白合成及肌肉功能的影响尚缺乏统一结论。目前，国内外已发表的相关研究多集中于非肌肉衰减症人群，干预时间长短不一，且缺少营养干预对临床结局影响的高水平研究。因此，今后应重点探讨不同营养素对肌肉的作用机制及远期效应，开展营养干预对临床结局、生活质量和成本效果比影响的高质量研究。