我国≥40岁人群慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患病率高达13.7%，估算总患病人数过亿，已成为我国第三大常见慢性病。相比高血压和糖尿病等已经纳入国家基本公共卫生服务的慢性病，慢阻肺的基层防治严重滞后。开展基层慢阻肺的早期筛查和早期诊断，意味着将慢阻肺防控重点转向疾病上游或早期防治，具有十分重要的意义。目前基层医护人员、患者和居民对慢阻肺的知晓率低，基层医疗机构缺少肺功能检查设备和基层医生肺功能知识储备不足等多方面原因，使得肺功能检查尚未在基层普及；即使已经开展肺功能检查的，质控合格率低、报告欠准确的现象较为普遍。应发动社会各界力量呼吁和支持将慢阻肺纳入国家基本公共卫生服务，通过各种方式提高公众对慢阻肺的认知，提倡“像测血压一样测肺功能”，加强对基层医务人员在慢阻肺和肺功能知识的培训，培育更多有呼吸专长的全科医生，并通过医防融合和呼吸专科医联体全面提升基层呼吸系统疾病诊疗能力。
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慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可防可治的慢性气道疾病，其特征为持续的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和（或）肺泡异常炎症所致［1］。2015年我国≥40岁人群患病率高达13.7%，远超国际水平，估算总患病人数接近1亿［2］。世界卫生组织（WHO）的数据显示：我国慢阻肺的死亡率高居全球之首［3, 4］。根据全球疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原因［5］，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因［6］，且依旧呈现逐年上升的趋势。
目前我国慢阻肺患者多因出现明显呼吸道症状才首次就诊，此时肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）已损失大半，多数重度患者已经错过了最佳治疗时机。究其原因，与慢阻肺起病隐匿，早期肺功能损害轻微有关，而这些患者往往首诊于基层医疗机构。因此，基层才是慢阻肺筛查和早期诊断的“第一线”和“主战场”。然而，长期以来，我国慢阻肺的基层防控相较于传统的“老高糖”（老年健康管理、高血压和糖尿病）等已经纳入国家基本公共卫生服务的慢性病严重滞后。无论是基层医护人员还是患者或高危人群，对慢阻肺的认知不足，社会大众包括媒体对慢阻肺的关注度远低于高血压和糖尿病等。研究分析慢阻肺基层早期筛查早期诊断的现状并提出相应对策，将会为建立慢阻肺防治体系、提升基层能力建设提供参考。
慢阻肺诊断不足的问题十分突出，高达70%的慢阻肺患者存在诊断不足［7］。对流行病学调查结果分析发现：在调查前已经确诊慢阻肺的患者仅占32.9%［8］。深圳的流行病学调查结果发现，高达89.6%的患者未被诊断［9］。另一方面，我国慢阻肺患者到医院就诊时多数已有明显咳嗽、咳痰和（或）气喘症状，不少病例因急性加重才首次就诊。肺功能损害以GOLD 3级或4级居多，平均每4个月发生一次急性加重［10］，住院治疗是慢阻肺的主要医疗支出，占比高达77%［11］、每人每次因急性加重住院的平均费用高达11 598元［12］。
慢阻肺的筛查方式有2种，即广泛的人群普查和高危人群筛查。业内对于广泛的人群普查仍有争议。2013年英国国家筛查委员会指出：“不推荐为了发现处于早期阶段的慢阻肺患者进行全国性的筛查”［13］。人群普查有助于提高公众对慢阻肺的认知，但并非针对于慢阻肺的高危个体。研究显示经肺量计筛查发现的轻度气流受限的无症状慢阻肺患者，其肺功能下降的速度和生活质量与肺功能正常者无显著差异［13］。高危人群筛查即对有高危因素、有症状的患者及时进行肺功能检查。现阶段，基于我国庞大的慢阻肺高危人群及医疗卫生水平及医疗投入，高危人群筛查可较好地指向目标人群并获得较高的诊断产出。也就是说，通过对≥40岁人群或有慢阻肺高危因素患者的筛查是目前基层工作的重点。
关于早期干预能否改变慢阻肺疾病进程方面，我国钟南山院士、冉丕鑫教授团队在全球率先采用前瞻性随机双盲对照的研究，针对气流受限GOLD 1级或2级患者，采用噻托溴铵治疗，结果证明，与安慰剂组对比，可以持续改善肺功能（FEV1等指标）及其下降速率、生活质量、急性加重，且耐受性好，为轻中度气流受限的慢阻肺患者的长期维持治疗提供了循证医学的证据，并得到国际上的高度重视［14］。因此，基层医疗机构通过高危人群筛查策略，及时发现无症状或症状轻微、气流受限轻的慢阻肺患者，通过及时的非药物（如戒烟）或药物进行干预，实现从治疗“令人沮丧”的中重度患者向“让慢阻肺患者维持在无或轻微症状”的策略转变，即把工作重点转向疾病上游阶段的干预，可以改善患者预后，降低医疗花费。
早在2009年，我国的《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》将高血压、糖尿病等慢性病纳入国家基本公共卫生服务项目［15］。经过20多年的努力，不仅基层医生认知度高，而且普通百姓或患者也会主动要求检测血压和血糖。但是，慢阻肺在基层医疗机构的预防诊治则面临巨大的挑战，基层医生对慢阻肺基本知识的得分显著低于高血压、糖尿病［16］。即使在北京这样的一线城市，全科医生慢阻肺知识测试及格率仅为19.5%［17］。这一情况在二级医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室更为严重。仅不到一半（43.0%）的基层医生掌握了慢阻肺的临床表现，不足20%的基层医生掌握了慢阻肺的药物治疗［18］。慢阻肺在社区医院初诊时的误诊率为22.92%，漏诊率为22.09%［19］。专科知识的欠缺造成医生面对高危人群筛查意识薄弱，主动询问不足、对戒烟的宣教不够；面对出现症状的患者可能简单诊断为慢性支气管炎或肺气肿，缺乏对慢阻肺这一疾病的主动干预。
医疗专业人员尚且如此，患者和社会公众的认知程度可想而知。上海的调查结果显示，≥60岁人群对慢阻肺疾病名称、危险因素及预后的知晓率均不到2%，明显低于高血压、糖尿病、脑梗死［20］。深圳社区人群对慢阻肺和肺功能的知晓率（17.07%和8.13%）明显低于慢性支气管炎和肺气肿（75.77%和71.15%）［9］。农村地区慢阻肺患病率为9.6%，显著高于城市的7.4%［2］，但县域内居民受到文化程度和经济等因素的影响，慢阻肺的公众知晓率更为低下，开展慢阻肺筛查的社区卫生服务中心/乡镇卫生院比例仅为27.1%［21］，是目前县域及以下卫生医疗机构慢阻肺筛查中面临的最大挑战。大多数患者误认为“咳嗽”“咳痰”和“气喘”是上了年纪的表现或者是慢性支气管炎，主动到医院就诊和向医生报告症状的比例低。
尽管有研究报道采用不同的方法，如问卷调查、肺功能、肺功能联合问卷、峰流速联合问卷及影像学检查等，用于基层慢阻肺筛查。但肺功能检查无疑是其中最重要、最可靠的国际公认的标准。我国肺功能检查普及率低。早在2002年郑劲平［22］的调研发现基层二级医院开展肺功能检查的比例仅为23.9%，一级和未评定等级医院仅为6.9%，在2012年（10年后）第二次调查结果与10年前基本类似［23］：基层卫生院基本没有开展肺功能检查［24］，反映肺功能检查在基层的推广和普及尚并未取得实质性进展。王辰院士团队发现在我国仅12%的慢阻肺患者接受过肺功能检查［2］。基层医疗机构无论是门诊还是住院，对于慢阻肺患者最常开具的前5项检查中都没有肺功能［25］，说明即使患者已经明确诊断为慢阻肺，基层医疗机构也没有把肺功能作为必查和常规项目。究其原因，与肺功能检查设备尚未在基层普及、基层医生对肺功能相关知识认知不足等有关。目前我国50%的县级医院未设独立的呼吸专科，没有呼吸科病房和呼吸专科门诊，未配备标准肺功能仪；乡镇卫生院几乎无肺功能检查设备［26, 27, 28］。在上海131家社区卫生服务中心肺功能检查设备配备率不足21%［21］。针对豫南某地基层内科医师的调查显示，医生对肺功能检查回答正确率仅为31.8%［29］；云南某县基层医师的调查显示了类似情况，已完成慢阻肺及肺功能相关继续教育的医师仅占10.39%［30］。
同时，肺功能检查结果准确性受多种因素影响，检查过程的质量控制和结果判读非常重要。即使在我国三级医院的肺量计检查报告质量，完全符合国际标准（美国胸科学会和欧洲呼吸学会的质量控制标准）的仅占7.2%［31］。不少医院对于肺功能检测中的质量控制认识不足，甚至对最起码的质量控制指标也不了解［22］。
值得欣慰的是，在多方努力下2020年国家财政专项资金已经为全国50%基层医疗机构配备肺功能仪，使其具备了开展慢阻肺筛查的硬件需求。但是，在已经配备了肺功能仪的基层医疗机构，有了仪器不会使用、做了检查不敢发报告的现象依然较为普遍。现阶段基层医疗机构应把肺功能检查质控达标、发出准确的报告作为重中之重的工作。
筛查的目的是早诊和早干预，随后需要关注规范化管理和临床干预规范等一系列问题。目前慢阻肺患者治疗的主体依然是依靠三级医院，治疗的对象也多是因为“症状多和频繁进行加重”而被动就医甚至住院的患者。患者确诊后由于信任度、药物可及性等问题，也基本选择在三级医院长期随诊，但多数三级医院目前并未真正建立慢阻肺患者的长期管理体系，或者只有简单的电话随访，并未从健康知识宣教、生活方式改变、药物使用方法等全方位对患者进行管理。而这恰恰是基层医疗机构本应承担的具体工作。目前我国基层医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，药物可及性不足，尤其是吸入药物应用不足，而口服和静脉用药在基层诊疗中却非常普遍［32］，多数基层全科医生尚不具备管理慢阻肺的能力。近年来，政府陆续出台了慢阻肺防控的一系列的政策，以期建立以基层医生为主体的、以慢阻肺患者为对象的重大疾病防治体系。
高血压、糖尿病在基层医疗机构之所以“愿意管”“必须管”，与其被纳入基本公共卫生服务后有经费投入、有考核指标密不可分。我国慢阻肺患者人数接近1亿，已经成为与高血压、糖尿病等等量齐观的慢性疾病，但相应政策配套尚未跟上。要求基层医疗机构自觉自愿开展慢阻肺的主动病例筛查和管理，缺乏政策的支撑和考核的约束，难以落实和普及推广。因此需要各方面力量共同努力将慢阻肺纳入国家基本公共卫生服务。此外，现行的《国家基本用药目录》中，尚未囊括全球及我国指南推荐的多种一线长效吸入药物，目前最基层的县域卫生机构和卫生院/卫生所，仍然以口服和静脉药物为主，甚至连短效吸入剂型都没有，严重制约了基层慢阻肺规范化诊治。在这方面一些地方政府或部门进行了探索性工作，如深圳市卫生健康委在2020年下文要求基层健康服务中心必须配备慢阻肺指南推荐的常用吸入药物，使患者“足不出社康”即可获得“世界性指南推荐的药物”，这样稳定期随访和管理也得以逐步开展。在全国性的政策配套出台之前，这些做法可以在条件成熟的地区或城市推广试行。
推动钟南山院士倡导的“要像测血压一样测肺功能”，提升肺功能质控水平，以“发出合格的报告”为首要目标。2019年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》明确提出将肺功能纳入≥40岁人群常规体检项目［33］。2020年10月深圳市人大常委会将肺功能检查纳入《深圳经济特区健康条例》，要求对≥40岁及高危人群进行肺功能检查［34］，深圳成为我国首个对肺功能检查立法的城市。不具备肺功能检查的基层医疗机构可以利用问卷筛选慢阻肺高危人群，并推荐前往有条件的医疗机构进行肺功能检查；已经具备肺功能检查条件的要注意肺功能检查的质控问题。
改善肺功能检查的质控水平，要注意下列问题：（1）肺量计检查设备按说明进行定标，确保设备的功能状态正常；（2）肺量计检查过程严格按照操作规范，提高质控的合格率；（3）肺量计检查报告按照标准格式；（4）肺量计检查结果的正确判读［35］。充分利用三级医院的优质医疗资源，推广肺功能检查适宜技术至基层医疗机构。力争做到肺功能检查有专人专岗，培养有呼吸专长的全科医生，从患者被动就医向医生主动筛查转变。从业人员自身应充分利用数据网络技术，在全国肺功能网络数据审查平台基础上，实现国内肺功能检查报告的网络质控。
由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会全科医师分会、中华医学会全科医学分会共同发起的“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目”于2018年8月26日在北京正式启动。而慢阻肺早筛早诊的能力提升是基层呼吸系统疾病诊疗能力提升的重要内容。充分利用医防融合和呼吸专科医联体的相关政策及资金，利用三级医院的技术优势，开展“专家下社康”、培训基层医生，送基层医生到三级医院呼吸专科短期或专题进修。家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展。建立良好的双向转诊模式，对患者做到系统、全程、规范化管理。
建议当地卫生行政相关部门协调社区、家庭和个人，促进其履行各自对健康的责任。组建健康促进委员会和专家团队为慢阻肺防治提供科普讲座。建议利用新媒体拓展慢阻肺科普教育的方式，提高居民对慢阻肺的认知水平，让大家了解并熟悉“慢性阻塞性肺疾病”或“慢阻肺”这一疾病名称，树立“戒烟是延缓肺功能下降的最重要手段”“要像量血压一样检测肺功能”的观念和主动参与意识。在世界慢阻肺日等重要时点利用名人、专家效应普及相关科普知识。
尽管近年来我国政府陆续出台了慢阻肺防控的相关卫生政策，但慢阻肺防控的基层防诊治依然面临严峻挑战，高发病率、高死亡率、肺功能检查率低、肺功能检查质控合格率低、药物可及性等问题难以在短时间内得到根本改善。建立科学、高效的慢阻肺防控体系及涵盖“防诊控治康”的一体化闭环流程刚刚起步，在广大基础薄弱的基层医疗机构开展质控合格的肺功能检查、发具准确的肺功能报告是我们工作的重点和难点。利用现代网络技术建立更加便捷可及的肺功能质控网络，将有助于未来在基层开展慢阻肺的早筛早诊。努力提高慢阻肺指南推荐药物的可及性，尤其在偏远和经济欠发达地区；研发适合我国国情、更加经济有效的慢阻肺防治方法和药物同样值得我们深思。
深圳市人民医院健康管理科丘敏枝医生帮助检索、核准文献
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