我国正面临全球最大的卒中挑战，卒中的高发病率、高死亡率、高致残率给社会公共卫生造成沉重负担。卒中等脑血管病常导致认知损害，血管性认知障碍是仅次于阿尔茨海默病的第2位痴呆原因^［1］。>70%的患者在卒中后会发生不同程度的认知功能障碍，极大地降低生活质量^［1］，患者及家属对卒中相关认知障碍的担心程度甚至超过卒中复发^［2］。卒中相关认知障碍的干预阵线应前移，对卒中发生时及卒中高危人群采取早期预防措施。加拿大2017版卒中二级预防指南^［3］建议将认知筛查作为短暂性脑缺血发作或卒中二级预防的一部分。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）患者的认知功能动态变化，早期评估是制订个体化全程管理的关键，而多模态影像学有助于解释卒中与认知障碍之间潜在的因果关系^{［4, 5, 6］}，提升PSCI防治水平。

急性卒中时，临床医生通常首选耗时较少、价格较低的颅脑断层扫描检查进行初步判断，明确卒中原因，快速开展超急性期治疗。研究发现，一些颅脑断层扫描特征与PSCI密切相关，白质病变可使PSCI风险增加3倍，脑萎缩、白质病变及既往卒中病灶会使卒中后痴呆风险增加2~3倍^［7］。通过颅脑磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查，可以获得大量关于颅脑结构和功能的数据：包括颅脑结构相、高分辨磁共振血管壁成像、弥散加权成像、功能MRI及动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）脑灌注变化等。其中，全脑萎缩和内侧颞叶萎缩是卒中后痴呆的决定因素^［8］。弥散加权成像可见卒中后脑整体弥散性增加，卒中急性期各项参数均与30 d时的蒙特利尔认知功能量表评分相关，可以预测卒中后认知功能^［9］。高分辨磁共振血管壁成像可以在管腔明显狭窄之前检测到血管壁改变^［10］，静息态功能MRI可以反映脑功能连接的直接改变，对语言记忆功能预测及失语症预后有重要价值^{［11, 12］}。

随着神经影像学技术的发展，PSCI的影像学标志物优势凸显。其中，能够无创、可重复地评估脑实质灌注的MRI-ASL序列备受瞩目。与传统单延迟ASL技术相比，多延迟ASL可以提供动脉通过时间，获得多个标记后延迟的脑血流量，既提高定量准确性、图像信噪比，又可辅助判断侧支血流情况。目前，国内ASL数据后处理水准领先于全球。随着ASL技术的不断更新进展，ASL在神经内科的应用逐渐广泛，包括脑卒中、烟雾病、动静脉畸形、阿尔茨海默病、癫痫及各种精神疾病等^{［13, 14, 15, 16, 17, 18］}。对比急性缺血性卒中患者ASL与金标准动态磁敏感对比增强MRI检查结果发现，两者划定的低灌注脑区范围基本一致^{［19, 20］}。ASL结合自动解剖标记图谱，可以准确定位各脑区，评估不同脑区、核团的脑血流量。与认知正常人群相比，阿尔茨海默病痴呆患者楔前叶、后扣带回、角回、顶叶上回脑区脑血流量明显减少，其模式与¹⁸氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描结果一致^［13］。轻度认知功能障碍伴有低灌注患者转化为痴呆的可能性更大^［21］。虽然脑血流灌注与认知功能密切相关，但尚缺乏ASL技术在PSCI人群中的应用研究。

脑小血管病既是卒中主要的风险因素，也是卒中最常见的并发症之一，卒中合并脑白质高信号将大大增加卒中后痴呆、功能障碍、卒中复发和死亡风险^［22］。但目前的研究对于与阿尔茨海默病认知功能密切相关的内侧颞叶、海马脑区体积是否可以作为卒中相关认知功能的潜在预测因素尚未形成定论。长期血压变异性会导致脑血管功能障碍，血压变异性对卒中的预测效果优于单一收缩压或舒张压，变异性高与认知障碍进展加速有关，并且两者可能存在非线性的剂量-反应关系^{［23, 24］}。无症状颈动脉狭窄是导致同侧缺血性脑卒中的重要因素，狭窄程度与认知能力恶化有关，但尚无证据证明其与认知功能之间的直接因果关系^［25］。大脑后动脉供血区缺血性脑卒中导致的认知损害与颈动脉区有明显不同，与溶栓和保守治疗相比，血管内治疗动脉再通率高，3个月后认知改善效果更好^［26］。另外，卒中的严重程度对痴呆的发病时间有不同影响，严重卒中会使痴呆提前25年，轻度卒中会加速4年，短暂性脑缺血发作会加速2年^［27］。卒中严重程度及痴呆病史可介导调节特定的卒中风险因素对认知功能的影响，例如，房颤可能会通过增加卒中严重程度而加重认知障碍^［28］。一项预测卒中后6~12个月内PSCI发生的风险模型提示，年龄、糖尿病、脑室周围Fazekas评分、急性非腔隙性梗死数量可使PSCI风险增加1.65%、24.75%、61.89%、18.96%，受教育水平可使PSCI风险减少7.25%，以上5种因素构成了最佳预测模型［曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.884，95%CI=0.832~0.935］^［29］。另外，纳入年龄、性别、教育、糖化血红蛋白水平、Fazekas评分、皮质梗死、颅内动脉粥样硬化数量的预测模型（AUC=0.829）在临床队列中得到验证，基于此模型，临床医生可利用现有临床信息对PSCI进行快速、个体化预测^［30］。以上提示临床医生在评估卒中后认知功能时，须综合考虑发病前已有疾病及发病后出现的合并症。

卒中急性期精简的认知评估，对了解卒中前的认知状态、预测PSCI风险具有重要意义。因此，建议在卒中后尽早进行认知评估。《卒中后认知障碍管理专家共识2021》^［17］对卒中急性期和恢复期可进行的神经心理学评估量表作了详细推荐，涵盖整体认知功能、独立认知域、精神行为等多方面。想要预防PSCI，最根本的就是调控脑卒中的风险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、生活方式等，但目前的证据质量无法推荐强化降压、降脂来预防PSCI。美国心脏协会/卒中协会提出了7条促进心脑血管健康的简单生活建议，包括不吸烟、适量运动、健康营养饮食、体重指数<25 kg/m²、血压<120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、总胆固醇<2 g/L、空腹血糖<1 g/L，来维持大脑健康^{［31, 32］}。

关于PSCI风险因素、预测、预后的研究大都是样本量较小的队列研究，为提高推荐证据级别，制定个性化干预方案，中美两国纷纷启动了大型前瞻性、多中心队列研究。美国成立了DISCOVERY联盟，招募缺血性和出血性卒中患者进行认知评估、MRI和正电子发射断层扫描影像学检查以及生物样本多组学检测，旨在确定PSCI的风险因素，阐明PSCI和痴呆的易感性机制^［6］。2019年《卒中后认知障碍患者门诊管理规范》^［33］提出，PSCI应当纳入卒中后综合全面管理体系，对门诊患者进行认知功能评估。科技部“十四五”国家重点研发计划批准了“血管性认知障碍的生物标志物谱系评价体系和智能诊疗研究”项目，旨在强调落实PSCI人群早期预防，涵盖血管性认知障碍高危人群、脑小血管病人群及急性缺血性卒中人群，从临床信息、认知、影像组学、分子多组学维度全面解析血管性认知障碍，从而构建精准的早期预警、风险预测及预后评估模型体系^［34］。结合模型体系，参照多层级质量控制体系在健康管理中心的应用^［35］，早日构建PSCI的新型智能分级分层诊疗标准。

目前尚无大型针对PSCI的随机双盲对照临床试验，相关治疗只能借鉴于既往改善认知功能的药物及非药物方式。虽然胆碱酯酶抑制剂、非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、甘露特钠可部分改善认知功能障碍患者的认知和日常生活能力，但对PSCI患者的效果仍需要大样本临床试验研究。

综上所述，PSCI应成为卒中整体防治战略核心内容之一，笔者建议在建立多中心国人优质卒中纵向队列的基础上：（1）探索建立不同临床类型的PSCI多模态影像学动态模型（转归与预后），完善相关关键脑区或脑网络连接图谱；（2）结合PSCI发生的多组学生物标志物及其遗传易感基因，建立PSCI高危人群风险评估体系；（3）建立PSCI药物和非药物治疗方法及认知康复训练方案；（4）强化卒中四级预防体系中针对可干预风险因素一级预防措施的全社会健康素养培训，从而推动可防可治战略目标研究框架现实化。