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病例1 患者女，44岁，因"反复腹痛、腹胀1年，咳嗽、咳血丝痰2 d"于2007年11月8日入院。患者入院前1年因腹痛、腹胀外院行胃镜检查：胃黏膜活检示寄生虫感染，考虑蛔虫感染，未进一步治疗，1月前再发上腹闷胀痛、纳差、呕吐，伴有发热，体温最高38.5℃，入院前10 d外院就诊查胃镜示"浅表性胃炎"，予治疗后症状缓解(具体不详)。入院前2 d出现咳嗽，伴有咳血丝痰，量少，伴气喘、夜间盗汗，仍有腹痛、纳差，为进一步治疗，来我院诊治。入院体检：体温36.6 ℃，脉搏106次/min，呼吸22次/min，血压111/65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清楚，贫血、消瘦外观。右肺呼吸音减低，右下肺可闻及少许干啰音，未闻及湿啰音。脐周轻压痛，无反跳痛。11月8日实验室检查，血气分析：pH 7.41，二氧化碳分压35 mmHg，氧分压85 mmHg；血常规：白细胞(WBC)计数10.8×109/L，嗜中性粒细胞0.864，嗜酸性粒细胞0.025，血红蛋白(Hb)67 g/L；血生化：空腹血糖8.3 mmol/L，白蛋白(Alb)31.0 g/L，肌酐70.7 μmol/L，胸部X片示双肺絮状阴影、结节影。11月9日胸部CT示双肺弥漫性病变。支气管镜肺泡灌洗液呈砖红色，肺泡灌洗液涂片见寄生虫虫体；肺活检病理示其中1个肺泡腔见一条细长丝状幼虫，长约0.6 cm，尾端分叉、苏木精–伊红着色，考虑粪类圆线虫感染(图1)。11月8日开始予加替沙星(0.2 g，2次/d)抗感染，11月10日予阿苯达唑(0.4 g，1次/d)抗寄生虫等治疗，患者于11月12日出现神志不清，胃液及尿液均检出寄生虫，经漳州市疾病预防控制中心鉴定为粪类圆线虫，考虑播散型粪类圆线虫感染。患者病情重，血氧饱和度进行性下降，患者放弃治疗于11月15日办理自动出院。
病例2 患者男，68岁，以"咳嗽4个月余，纳差、黑便10余天，气喘4 d"于2014年3月21日入院。入院前4个月出现咳嗽，伴咳痰，痰少白黏，于当地诊所服药治疗(具体不详)，症状有所缓解。入院前10余天出现纳差、伴有腹胀，呕吐胃内容物，解黑便，当地医院就诊行胃镜检查示：慢性胃窦炎，胆汁返流，食管炎。入院4 d前咳嗽加剧，伴气喘，尿量减少，2 d前出现双下肢浮肿，为进一步治疗，来我院诊治。既往史无特殊。体检：体温36.9 ℃，脉搏100次/min，呼吸26次/min，血压：79/43 mmHg。神志清楚，消瘦外观，贫血面容，呼吸急促。桶状胸，双肺可闻及明显干湿性啰音。双下肢中度凹陷性浮肿。3月21日血气分析：pH 7.53，二氧化碳分压34 mmHg，氧分压48 mmHg；血常规：WBC 20.97 ×109/L，嗜中性粒细胞比例0.787，嗜酸性粒细胞0.07，Hb 47 g/L；血生化：丙氨酸转氨酶(ALT) 54.6 U/L，Alb 18.7 g/L，肌酐59.8μmol/L；尿常规：尿蛋白(–)，尿隐血(＋＋)。3月21日胸部X线示双肺弥漫性絮状影。3月22日予纤维支气管镜引导下行气管插管接呼吸机辅助呼吸，美罗培南(1 g，3次/d)联合莫西沙星(0.4 g，1次/d)抗感染，同时给予强心、利尿、升压、输血等治疗，并行纤维支气管镜吸痰寻找病原体。3月28日痰液细胞学及离心涂片：苏木精–伊红染色可见数条细长丝状幼虫虫体，卷曲状，咽管呈柱状，尾端尖，诊断粪类圆线虫(丝状蚴)(图2)。粪便中未找到寄生虫，3月28日加用阿苯达唑(0.4 g口服，2次/d)抗寄生虫治疗。4月2日复查肺部灌洗液涂片：虫量较前明显减少，后患者再次出现发热，血压低。4月4日总IgE 13.4 IU/mL，患者因经济原因于4月5日办理自动出院。
粪类圆线虫是一种兼性寄生虫，成虫主要寄生在宿主(人、狗、猫等)的小肠内，幼虫可侵入肺、脑、肝、肾等器官，引起弥漫性的组织损伤，临床称为播散型超度感染，其主要危险因素包括营养不良、类固醇激素使用、长期酗酒、高龄、糖尿病、手术后和人型T淋巴细胞病毒感染[1,2]。播散型超度感染较为罕见，但病死率极高[3,4]。本组2例患者均因病情重，治疗效果欠佳自动出院，亦提示其预后差。
粪类圆线虫病以消化道症状为主，可表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状。当幼虫移行至肺部时可引起肺部症状，包括发热、咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难、咯血等[5]。本组2例患者均出现腹胀、呕吐、黑便的症状，特别是病例1，入院1年于当地医院行胃黏膜活检提示寄生虫感染，结合既往病史，考虑1年前存在慢性粪类圆线虫感染，由于机体有效的免疫应答使体内粪类圆线虫维持较低的感染度，而入院前1个月可能由于感染导致机体免疫功能受损，不能有效清除体内的粪类圆线虫成虫及幼虫，进而引起播散型超度感染。
大部分肺粪类圆线虫病患者有影像学改变，可表现为细粟粒样结节、弥漫性网格状改变、片状或弥漫性浸润影[5,6]。在一些播散型超度感染患者，常常合并有急性呼吸窘迫综合征，表现为双肺广泛弥漫性浸润影。本组2例播散型超度感染者影像学亦表现为双肺弥漫性浸润影。当幼虫由肺实质移行至胸膜腔时在影像学上可出现胸腔积液的表现，多见于播散型超度感染以及合并有基础肺疾病患者[7]。
临床上，粪类圆线虫病的诊断方法分为病原学诊断及免疫学诊断。免疫学诊断的特异性较差，确诊需要靠病原学检查。通过新鲜粪便、痰液、支气管镜灌洗液、十二指肠引流液、尿液及脑脊液中找到粪类圆线虫幼体即可确诊[8]。由于这类患者有间歇性排虫现象，故粪便检测的敏感性较差，常规痰液检测的敏感性也较低。本组2例患者通过气管镜肺泡灌洗液及气管镜病理明确诊断，与既往张峰等[9]报道的病例相符。气管镜灌洗液及活检病理在诊断肺粪类圆线虫病作用不能忽视。
对于确诊病例，应立即给予抗寄生虫治疗。粪类圆线虫病的治疗方案有噻苯达唑25 mg/kg, 2次/d，连用2 d；对于播散型感染者，疗程需要延长至5～7 d。噻苯达唑的不良反应多，对于噻苯达唑耐药的情况，可以选择阿苯达唑以及伊维菌素，其不良反应少。阿苯达唑为400 mg，1～2次/d，连用3～7 d；伊维菌素0.2 mg·kg–1·d–1，使用1～2 d。重症感染病例可延长疗程、重复治疗或联合用药[10]。本组2例患者均口服阿苯达唑片治疗。
综上所述，播散型粪类圆线虫感染较为罕见，好发于免疫缺陷患者，病死率极高，该病缺乏特异性临床症状、体征以及影像学改变。气管镜肺泡灌洗液及活检病理对该病的诊断有较好的应用价值。
