脓肿分枝杆菌属于快速生长分枝杆菌，曾作为龟分枝杆菌的亚种，随着分子生物学方法用于分枝杆菌菌型鉴定，它被作为独立的菌种存在，除可导致肺病外，还可导致淋巴结、皮肤软组织、骨关节和全身播散性病变，目前尚不清楚其发病率，但其所致的肺病预后极差^[1]。脓肿分枝杆菌肺病的症状、病理特点和影像学表现与肺结核相似，但其对抗结核药物具有天然耐药，众多临床研究和病例报道均证实两者的鉴别十分困难，极易造成误诊误治。为提高该病的诊断水平，积累治疗经验，我们对杭州市红十字会医院结核科2010年1月至2015年1月收治被误诊为肺结核的35例脓肿分枝杆菌肺病患者进行临床分析。

脓肿分枝杆菌属于条件致病菌，肺部基础疾病(如尘肺、肺癌、既往肺结核病史和囊性纤维化)，干细胞或器官移植，自然抵抗相关巨噬细胞蛋白1基因多态性和囊性纤维化跨膜调节器基因杂合子等为其易感因素^[5,6,7,8]。脓肿分枝杆菌通过皮肤、呼吸道等途径侵入人体后，其发病与致病过程与结核病相似，临床症状与肺结核亦相仿，如发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，胸部影像学表现也相似，仅仅依靠临床症状和胸部影像学表现容易误诊^[9,10]。本组资料显示，脓肿分枝杆菌肺病患者的临床症状为咳嗽、咳痰、咯血及发热等，在胸部影像学表现为实变、结节、空洞、支气管扩张等，与肺结核无明显差异，极易误诊。

当脓肿分枝杆菌肺病被误诊为肺结核，不仅会延误脓肿分枝杆菌病的治疗，导致一些原本可以避免的并发症发生，还会使患者承受抗结核药物的不良反应。因此，脓肿分枝杆菌肺病与肺结核的鉴别诊断非常重要。两种疾病临床上，可以通过以下几点鉴别：(1)如果痰菌阳性患者抗结核治疗2月以上临床症状不缓解及胸部影像学检查不吸收需警惕脓肿分枝杆菌肺病。本组有13例痰菌阳性患者按肺结核给予标准化疗方案治疗后临床症状没有缓解及胸部影像学检查不好转，至我科实验室分枝杆菌培养及菌种鉴定为脓肿分枝杆菌。(2)对于考虑肺结核复发的病例，痰菌阴性者抗结核治疗不理想，需完善气管镜等侵入性检查获得病原学样本以确诊，本组有10例患者最初考虑为肺结核复发，按标准复治方案抗结核治疗后病灶不好转，此后我科气管镜灌洗液分枝杆菌培养及菌种鉴定以确诊。(3)有文献报道，在确诊的958例肺结核中有68例在抗结核过程中分离出NTM^[11]。因此，对于确诊的肺结核患者，在抗结核治疗过程中病情好转后再次恶化，须考虑合并非结核分枝杆菌肺病如脓肿分枝杆菌肺病，应反复多次完善痰抗酸杆菌培养。本组资料中2例患者为确诊肺结核治疗过程中病灶吸收后再次恶化，继续抗结核治疗效果差，初因经济原因拒绝行960液体快速分枝杆菌培养技术培养并分离菌株，后病情加重至我科以确诊。(4)对于人工气道患者的痰涂片抗酸染色阳性需警惕，因患者的天然防御屏障消失，且ICU易交叉感染，条件致病菌易附着于呼吸机管路等，容易感染脓肿分枝杆菌，当抗结核治疗效果差时更要考虑脓肿分枝杆菌肺病。本组10例ICU气管插管呼吸机辅助呼吸患者，抗结核治疗2个月后痰菌持续阳性，多次行痰分枝杆菌培养及菌种鉴定才得以确诊。回顾本组脓肿分枝杆菌病例的诊疗经过，分析误诊的原因，除了两种疾病比较相似外，与临床医师特别是门诊医师习惯于本专业单一疾病的诊断，对痰分枝杆菌培养结果的轻视甚至忽视有很大的关系。我科5年中诊治的42例中有7例被正确诊断，因有支气管扩张病史，因合并细菌感染住院期间痰找抗酸杆菌阳性，临床医生考虑有合并NTM可能，及时行痰960液体快速分枝杆菌培养及菌种鉴定以确诊，故临床医师的准确判断很重要。

脓肿分枝杆菌肺病应重视早期诊断及早期治疗，抗感染药物应可根据药物敏感试验选择，一般以头孢西丁、阿米卡星为核心药物，联合利福布汀、克拉霉素、左氧氟沙星组成治疗方案，疗程为2～2.5年。本组治疗后的病情好转情况与报道相近^[12]。同时，应给予患者合理的营养和充分的休息及精神鼓励。

综上所述，脓肿分枝杆菌肺病与肺结核在临床症状和影像学表现上极为相似，临床医生应提高对脓肿分枝杆菌肺病的认识，对于标准抗结核治疗效果差或有结构性肺病及人工气道的患者，应警惕脓肿分枝杆菌肺病的可能。同时，在已确诊肺结核患者的抗结核治疗过程中，也需重视追踪患者痰抗酸杆菌培养结果，警惕肺结核合并脓肿分枝杆菌肺病的发生。此外，建议尽早将960液体快速分枝杆菌培养技术纳入医保范围，以利于患者的早期诊断和及时治疗。