Epstein－Barr病毒(EBV)在健康人群中感染普遍，约90%以上的成人血清中可检测到EBV抗体。近40年的研究证明，EBV与多种血液系统疾病密切相关，如传染性单核细胞增多症、EBV相关淋巴组织增殖性疾病、淋巴瘤以及噬血细胞综合征等。该文就EBV感染相关血液系统疾病及致病机制等进行了综述。
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Epstein－Barr病毒于1964年首次由Epstein和Barr从非洲儿童伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma，BL)组织中发现[1]，在健康人群中感染普遍，约90%以上的成人血清中可检测到EBV抗体[2]。EBV主要感染B淋巴细胞和咽部上皮细胞，也可感染T淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞、单核巨噬细胞等，因机体不同的免疫状态而引起不同的疾病。EBV相关血液系统疾病严重危害人类健康，特别是EBV相关T/NK细胞淋巴瘤，EBV相关噬血细胞综合征等疾病往往进展迅速，预后不良。目前人们对EBV相关血液系统疾病缺乏足够的认识，导致这类疾病容易发生误诊、漏诊及延迟诊断，本文将对EBV相关血液系统疾病进行综述，以供临床参考。
人类是EBV感染的唯一宿主，根据感染宿主体内产生免疫应答特点，将EBV感染分为溶解性感染和潜伏感染[3]，溶解性感染为EBV以线性dsDNA形式感染口咽部上皮细胞，在受染细胞内复制产生子代病毒颗粒，最终导致上皮细胞的裂解，进而感染其他靶细胞，此为EBV传播所必需[4]；潜伏感染时，病毒基因以环状DNA形式游离在受感染的淋巴细胞胞浆中，并可整合到宿主细胞染色体中[5]，有效逃逸宿主免疫监视。机体体液免疫系统能阻止外源性病毒感染，却不能消除病毒的潜伏感染。EBV基因组具有多个启动子，由于激活的启动子不同而具有3种潜伏感染类型。不同潜伏感染状况下，基因编码产物表达各异，包括2种EBV编码RNA(EBV encoded RNA，EBERl和2)、6种EBV核抗原(EBNAl、2、3A、3B、3c和LP)和3种潜伏期膜蛋白(Latent membrane protein，LMPl、2A和2B)，它们在维系EBV潜伏感染和逃逸宿主免疫监视方面发挥关键性作用[6]。
EBV致病的机制涉及多个环节[7]，包括：(1)EBV感染宿主细胞(EBV通过病毒包膜糖蛋白gp350与B淋巴细胞表面EBV受体CD21结合，进入B淋巴细胞并扩增)；(2)EBV感染的宿主细胞经历激活、合成病毒编码相关蛋白、母细胞转化和复制等过程，使B淋巴细胞具有高度的免疫性，可触发被激活的CTLs(EBV－specific cytotoxic T lymphocytes)增殖。EBV编码的LMPl、LMP2A和LMP2B蛋白能损坏细胞DNA，抑制细胞DNA自身修复并钝化细胞循环周期起始位点，导致细胞基因不稳定，引起细胞发生癌变[8]；(3)EBV的免疫逃避：EBV能够逃避宿主免疫清除是最终发生疾病的关键前提[9]；(4)EBV表达多种病毒相关蛋白，激活多条肿瘤相关信号转导通路，促进细胞增殖，协同诱发疾病。从EBV的致病机制着手，目前EBV相关疫苗正在研发中，有文献报道[10]，EBV通过gH/gL以及gB蛋白作用进入B淋巴细胞及上皮细胞，疫苗可通过gH/gL以及gB蛋白从而阻止EBV感染。
经过40年的研究证明，EBV与多种血液系统疾病密切相关，如传染性单核细胞增多症(IM)，EBV相关淋巴组织增殖性疾病(EBV＋LPD)，后来人们发现EBV在病原学方面与Burkitt淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤有关。此外，通过分子生物及免疫学途径发现EBV与慢性活动性EBV感染(Chronic active EBV infection，CAEBV)、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(EBV－related haemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV＋HLH)以及EBV相关T细胞淋巴瘤(EBV genome－positive T－cell lymphoma)等有关[11]。目前尚无EBV相关血液系统疾病分类的明确标准。周小鸽等[12]学者认为：EBV＋LPD是指EBV感染的一组具有谱系的淋巴组织疾病，不包括IM和急性重症EBV感染(如EBV＋HLH)，也不包括已经明确命名的EBV＋淋巴瘤(如结核外NK/T细胞淋巴瘤，侵袭性NK细胞白血病，Burkitt淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤等)，因此本文将按照(1)IM；(2)EBV＋LPD；(3)EBV＋淋巴瘤；(4)EBV＋HLH四部分进行综述。
IM是由EBV感染引起的单核巨噬系统急性增生性传染病，常见于儿童、青少年，是一种急性散发的自限性疾病，其病理特征为一过性EBV感染的B淋巴细胞增殖伴有细胞毒性T淋巴细胞过度反应。其诊断标准为[13]：(1)临床表现为发热、咽峡炎和浅表淋巴结肿大，并合并咽痛、皮疹、肝大、脾大和肝功能异常中的任何一项；(2)外周血异型淋巴细胞≥10%；(3)血嗜异性凝集试验阳性；(4)EBV抗体阳性。符合前两项，并排除化脓性扁桃体炎、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、HIV感染、白血病和淋巴瘤等，即可作出临床诊断；如具备后两项中的任何一项即可明确诊断。在IM和扁桃体炎的鉴别诊断中，淋巴细胞>35%对IM诊断有较高的敏感度(90%)和特异度(100%)[14]。IM的免疫表型变化为CD8＋T淋巴细胞明显增加，CD19＋B淋巴细胞减少，而CD4＋T淋巴细胞及CD16/56(＋)自然杀伤(NK)细胞未见明显变化[15]。对于免疫功能正常人群，病毒特异性CTL可有效清除病毒感染的细胞，无须特殊治疗，抗病毒药物阿昔洛韦等对病毒性咽喉炎、发热和扁桃体水肿有一定效果，但不能清除B淋巴细胞和上皮细胞内EBV。因此，IM一般采取对症治疗，大多数患者能治愈，不必常规使用糖皮质激素和抗病毒药物[16]。
EBV＋LPD并非一种独立的疾病，而是涵盖多种疾病类型的疾病谱，是EBV、遗传易感性、宿主免疫功能状况以及多种环境因素相互作用的结果[17]。美国国立卫生研究院(NIH)[18]将EBV＋B淋巴细胞－LPD分为：(1)EBV＋淋巴组织反应性增生(淋巴结)，一般表现为B淋巴细胞寡/单克隆，病理形态上以T区增生为特征，伴数量不等的EBER(EBV编码的小RNA，EBV的表达产物)＋/LMP＋B活化母细胞和免疫母细胞。(2)CAEBV－B淋巴细胞型，一般表现为B淋巴细胞多/单克隆，好发于儿童及年轻人，临床特征为发热，全身症状伴器官受累：肺炎，肝炎，葡萄膜炎，脾脏淋巴结肿大，常表现为慢性/持续性IM伴器官受累[19]。(3)老年性EBV＋弥漫大B细胞淋巴瘤，一般表现为B淋巴细胞单克隆，临床特征常为淋巴结结外器官受累：皮肤、肺、消化道，常表现为侵袭过程。《2016年WHO淋巴细胞肿瘤分类》将"老年性EBV＋弥漫大B细胞淋巴瘤"更名为"EBV＋弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊型"，原因为该病可发生于任何年龄组，其中发生于年轻人的病理形态学常表现为富含T淋巴细胞/大B淋巴细胞淋巴瘤形态，愈后较老年人好[20]。而EBV＋T/NK细胞LPD一般表现为T淋巴细胞或NK细胞多/寡克隆，好发于儿童及少数年轻人[19]，可分为两种类型：(1)系统性EBV＋T淋巴细胞LPD，表现为T淋巴细胞单、寡及多克隆性，主要发生于儿童，临床表现为发热、肝脾淋巴结肿大，弥散性血管内凝血，肝功能衰竭，呈侵袭性过程；(2)皮肤T淋巴细胞和NK细胞变异型，常见于儿童，皮肤可出现红斑，水疱，糜烂结痂及凹陷性瘢痕等表现，疾病也可累及其他系统[21]。周小鸽等[12]将EBV＋LPD分类在此基础上进一步总结，分为EBV＋B细胞－LPD(CAEBV－B细胞型、淋巴瘤样肉芽肿、EBV＋免疫缺陷相关LPD、老年性LPD等)和EBV＋T/NK细胞－LPD(CAEBV－T/NK细胞型、种痘样水疱病、蚊虫叮咬后的超敏反应等)。Kimura等[22]对EBV＋LPD中的CAEBV进行了相关研究，结果发现血小板减少、发病年龄及感染细胞类型与病死率相关。比较5年生存率，发病年龄>18岁和<8岁的分别为0.45%和0.94%；血小板计数<12×l09/L和计数正常的患者分别为0.38%和0.76%，而T淋巴细胞相关CAEBV患者发病后5年存活率为0.59%，NK细胞相关CAEBV患者发病后5年存活率为0.87%[22,23]。因此发病年龄晚、血小板减少、T淋巴细胞型CAEBV患者预后可能更差[22]。目前EBV＋LPD的发病机制尚待探讨[24]，尚无标准治疗方案。抗病毒治疗和免疫调节药物通常是无效的，糖皮质激素或其他免疫抑制剂可以减轻症状，但随着时间的推移，患者通常死于机会性感染。细胞毒性化疗和自体EBV特异性CTLs治疗很难成功[25]，相较之下，日本报道了几例成功的异基因造血干细胞移植[26,27,28]。有文献报道称异基因造血干细胞移植应在疾病早期进行，因为患者能够更好地耐受移植[25]，但由于移植相关死亡存在，对于无症状的稳定期患者如何确定移植时机仍有待探讨。有文献报道，在EBV＋LPD动物模型中silvestrol(化学式为C34H38O13的化学物质)依赖于CD8＋T淋巴细胞发挥作用，可抑制AKT，STAT1和STAT3信号通路并可抑制EBV转化的淋巴母细胞系[29]，但这项发现仍有待进一步研究。
霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)是发生于淋巴组织的恶性肿瘤，其病理学特征表现为正常淋巴组织结构破坏、多种反应性细胞浸润的背景中散在特征性Reed－Sternberg细胞(RS细胞)及其变异型。早在20世纪70年代，就有人推测HL可能与EBV感染有关。Wu等[30]首次报道在HL患者中可检测到EBV DNA，检出率约为20%～25%。用免疫组化及EBER原位杂交的方法，检测到RS细胞内存在EBV，进一步证实了EBV与HL存在一定的关系[31]，而HL患者中EBV的检出率在不同地区、性别、种族及不同年龄之间有所差异，欧洲及澳大利亚等地HL的EBV检出率约为30%～50%，而在亚洲的某些地区EBV检出率高达100%[32]。EBV感染RS细胞后，病毒蛋白表达EBNAl、LMPl和LMP2，这三种病毒蛋白改变了细胞自身的抗原性，使T淋巴细胞丧失免疫功能，增加免疫调节分子生成，如半乳凝素－1(Gal－1)[33]，因此为免疫逃避提供了可能。膜蛋白LMPl模拟CD40受体，激活NF－kB信号通路[34]，而EBNAl可以上调CCL20从而调控T淋巴细胞以及下调抑癌基因蛋白酪氨酸磷酸酶－K，从而参与HL的发病[35]。由此可见，EBV感染在HL的发病过程中起到了重要作用。目前HL患者经过有效化疗，5年生存率可达90%，Claviez等[36]分析了德国842例HL患者，其中31%患者LMP－1阳性，对比10年生存率，EBV－HL组优于EBV＋HL组(98.1%比95.1%，P≤0.05，多因素分析结果提示，LMP阳性是独立不良预后因素。另有文献报道，EBV感染可使HL患者病情加速进展，进而降低了HL患者的生存率[37]，持续监测EBV DNA对于预测HL患者的预后有所帮助[38]。
Burkitt淋巴瘤是一种罕见的高度侵袭性B细胞淋巴瘤[39]，《2016年WHO淋巴细胞肿瘤分类》将Burkitt淋巴瘤新增加"伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤"这一变型。几乎所有Burkitt淋巴瘤病例均有MYC重排，而"伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤"这一变型无MYC重排，在11q同时有获得和缺失异常，过表达PAFAH1B2。该变型主要发生于儿童及年轻人，主要表现为淋巴结结内病变(与经典Burkitt淋巴瘤不同)，形态学及免疫表型与经典Burkitt淋巴瘤非常类似[20]。Burkitt淋巴瘤中，EBV感染率为10%～70%[40]。EBV淋巴细胞依赖其包膜上的主要糖蛋白gp350/220与B淋巴细胞受体CR2结合而感染B淋巴细胞。EBNA－1结构中包含重复的甘－丙氨酸(Gly－Ala)序列[41]，可阻止与TAP转运蛋白结合影响抗原呈递。Watanabe等[42]研究表明，EBV编码类似于bcl－2的病毒产物BHRFl作为潜伏基因，有抗TNF－α或抗Fas配体。多数B淋巴细胞系中Fas所介导的细胞凋亡受到抑制，可能在Burkitt淋巴瘤发生中Fas介导的凋亡抑制起重要作用[43]。目前大多数患者可以通过高强度化疗得到长期缓解，但复发风险较高，尚未发现造血干细胞移植效果比化疗更好，但是对于化疗反应欠佳和复发难治的患者，造血干细胞移植仍然可作为一种临床治疗选择。Wildes等[44]报道，不含利妥昔单克隆抗体的HyperCVAD化疗方案完全缓解率为66.7%，其5年生存率为29%，含利妥昔单克隆抗体可以将缓解率提高至94.1%，5年生存率提高至70%，针对肿瘤细胞CD20＋的患者使用利妥昔单克隆抗体，明显提高缓解率，延长生存时间。因此，目前含利妥昔单克隆抗体的短疗程高强度化疗是成人Burkitt淋巴瘤的最佳治疗方案之一。
NK/T细胞淋巴瘤属于结外非霍奇金淋巴瘤的少见特殊类型，占非霍奇金淋巴瘤的5%～15%。对于NK/T细胞淋巴瘤的患者，EBV感染后病毒蛋白表达EBNAl和LMP2[45]。感染EBV的T/NK细胞出现若干个独特的基因表现型特征，包括T淋巴细胞抗原缺失，NK细胞标记物CD56的表达和T淋巴细胞受体基因重排的缺失。Lan等[46]运用RNA干扰技术对抑制EBNA1引起细胞生长抑制进而发生G1期停滞，提示EBV对NK/T淋巴瘤细胞的生长存在促进作用。Suzuki等[47]发现，NK/T细胞淋巴瘤患者EBV DNA检出率>90%，通过定量检测患者血清中EBV DNA水平发现，EBV DNA表达水平高的患者临床分期及预后较EBV DNA表达水平低的患者差，提示血清EBV DNA的水平与NK/T细胞淋巴瘤患者预后相关。有研究表明，伴随EBV感染的T/NK细胞淋巴瘤患者预后不良，5年生存率不到50%[48]。Murata等[49]研究发现，热休克蛋白90(HSP90)抑制剂通过IL－2抑制EBV＋NK/T细胞淋巴瘤中LMPl的表达和增殖。这一研究表明HSP90抑制剂可能成为治疗EBV＋NK/T细胞淋巴瘤的有效治疗药物。
EBV＋HLH是一组因遗传性或获得性免疫功能异常导致的以过度炎症反应为基本特征的临床综合征，以持续性发热、肝脾肿大、血细胞减少为主要表现。Jordan等[50]认为，EBV＋HLH是具有固有免疫缺陷的易感宿主经历明显的免疫刺激后诱发的，而日本有文献报道，EBV感染是继发性HLH的最常见诱因[51]，李硕等[52]报道同样证实了EBV在HLH诱因中的重要地位。EBV＋HLH诊断符合HLH－2004诊断标准[53]，同时具备活动性EBV感染依据，包括血清EBV特异性抗体阳性，采用PCR、Southern、原位杂交法在样本中检测到EBV DNA或EBV编码的RNA并排除家族性HLH和肿瘤相关HLH继发EBV感染的情况。Marsh等[54]报道，60%SAP基因缺陷的患者和30%XIAP基因缺陷的患者可发展为EBV＋HLH，因此对于病情反复发作，尤其是幼儿及青少年病例，应进行基因筛查以排除原发性HLH。成人EBV＋HLH常和淋巴瘤伴发，淋巴瘤相关HLH合并继发性EBV感染与EBV＋HLH不易区分，还需多部位的病理活检或PET/CT以除外淋巴瘤。EBV＋HLH的具体机制至今尚未完全明确，目前主要认为是由于EBV感染使CD8＋T淋巴细胞异常活化和增生，NK细胞活力减低，Thl细胞过度活化引起干扰素γ、白细胞介素6(IL－6)、粒－巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子大量合成和分泌，导致CTL和巨噬细胞活化，活化的巨噬细胞分泌大量TNF－a、IL－1、IL－6、IL－8、IL－12、IL－18等细胞因子[55]，并且EBV感染T淋巴细胞后可表达潜在膜蛋白1(LMP－1)，LMP－1通过TNF相关因子及核因子kB途径引起细胞因子风暴导致机体组织损伤[56]，LMP－1还可通过上调活化转录因子5水平抑制淋巴细胞活化信号分子相关蛋白的表达，这可能是EBV＋HLH发病的重要机制[57]。铁蛋白可作为炎性因子的标志，在EBV＋HLH的诊断中发挥重要作用[58]。EBV＋HLH目前以HLH－94和HLH－04方案为主，HLH－2004指南建议联合地塞米松、依托泊苷(VP－16)和环孢菌素A作为诱导治疗。有研究表明[59]，早期使用VP－16和地塞米松可减少EBV＋HLH急性期的病死率，未应用VP－16或诊断4周后再应用VP－16，患者死亡风险大大增加，所以应适当放宽EBV＋HLH患者使用VP－16的适应证。对于难治性EBV＋HLH，早期应用正规化疗方案，病情稳定后及时进行造血干细胞移植有助于改善患者预后。Wang等[60]提出的DEP方案(脂质体多柔比星＋依托泊苷＋甲基强的松龙)作为难治性成人噬血细胞综合征的挽救治疗，使27%的患者达到完全缓解，总有效率达76.2%，为造血干细胞移植提供了机会。Ohga等[61]对进行了异基因造血干细胞移植的14例EBV＋HLH患者进行了随访，其10年总生存率为(85.7±9.4)%，因此异基因造血干细胞移植是成人EBV＋HLH治愈的关键。
EBV相关疾病并非是一种独立的疾病，而是涵盖多种疾病类型的疾病谱，是EBV、遗传易感性、宿主免疫功能状况以及多种环境因素相互作用的结果。EBV感染普遍，但其致病机制尚未完全明确。EBV＋LPD可进展为不可逆的炎症性多器官功能衰竭或淋巴瘤，而这类疾病发病快，病死率高，治疗方法和治疗时机的选择仍有待商榷，需要进行更多的前瞻性临床研究进行验证。
利益冲突 无
