艾滋病(AIDS)患者经常会出现口腔或肠道溃疡，因涉及病因较多，给临床医生诊断带来了较大困难^[1]。白塞病是一种免疫介导的慢性血管炎性疾病，临床主要表现为复发性口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎和皮肤损害，也可累及血管、神经、消化道、关节、肺和肾等多部位，具体发病机制尚未完全明确，但已有证据显示细菌或病毒感染、遗传和环境因素与其发病过程具有重要的关系^[2,3]。HIV主要破坏人体的免疫系统，关于白塞病在艾滋病患者中发病情况报道较少，为提高临床诊治经验，现将我们诊治的一例艾滋病合并白塞病患者汇报如下。

患者男，27岁，未婚，无业，因"间断发热20 d，咽痛10 d余"于2016年1月28日入院。入院前20 d因"右下腹剧烈疼痛"于当地医院就诊，考虑急性阑尾炎，行阑尾炎切除手术后腹痛好转，期间患者出现发热，最高39.0℃，予抗感染治疗后体温高峰下降，仍间断发热，最高38.0℃，未行药物退热，体温自行下降至正常，但反复发作。10 d前患者出现咽痛，予抗感染及对症支持治疗后，症状未缓解，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿急、尿频及尿痛等。既往史：1995年确诊为乙型肝炎，曾口服中成药和中药治疗，后于1998年自行停药，未正规监测；2006年确诊为癫痫，口服丙戊酸钠缓释片和左乙拉西坦片治疗至今，未再发作；2015年5月确诊为HIV感染，当时查CD4^＋ T细胞计数25个/μL，口服拉米夫定(LAM)＋替诺福韦(TDF)＋奈韦拉平(NVP)治疗至今；否认其他特殊病史及药敏史，否认输血及吸毒史。入住我院后体格检查：体温37.9℃，脉搏118次/min，呼吸24次/min，血压97/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，皮肤巩膜无黄染，左下唇内黏膜可见一约0.7 cm×0.6 cm的破溃，咽部充血，左侧上腭可见少许白斑，舌下、咽后壁及咽上腭可见多发的溃疡，大的约0.4 cm×0.8 cm，肝掌可疑，未见蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，心音正常，未闻及杂音，腹平软，腹部可见三处约1.0 cm×1.0 cm的手术创口，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血尿粪常规基本正常，肝肾脂糖电解质测定正常，凝血象全套正常，乙型肝炎标志物HBsAg、HBeAg和抗-HBc为阳性，HBV DNA<20 IU/mL，甲胎蛋白<0.2 ng/mL，CD4^＋ T淋巴细胞计数为45个/μL，巨细胞病毒(CMV)IgG(＋)，血CMV DNA<1.0×10²拷贝/mL，EB病毒壳抗原IgM抗体(－)，降钙素原<0.05 ng/mL, C反应蛋白(CRP)18.8 mg/L，血清淀粉样蛋A(SAA)170.28 mg/L，血淀粉酶43 U/L，血脂肪酶28 U/L，结核抗体、结核蛋白芯片(－)，结核杆菌特异性细胞免疫反应(ATB)检测(－)，肥达试验(－)，梅毒抗体(－)，甲状腺功能正常，血细胞沉降率63 mm/h，真菌D葡聚糖定量569.0 pg/mL；痰找抗酸杆菌连送3次均为阴性，痰结核分枝杆菌(－)；肺泡灌洗液中检出少量革兰阴性杆菌，抗酸染色(－)，结核分枝杆菌DNA(－)，CMV DNA 1.85×10²拷贝/mL。胃镜提示食管溃疡。肠镜结果示直肠炎(轻度)和内痔。头颈部胸腹部CT未见明显异常。眼底检查未见明显异常。入院诊断：口腔粘膜溃疡，食管溃疡，舌溃疡，CMV感染；艾滋病；慢性乙型病毒性肝炎。

入院后仍发热，体温最高达39℃，继续LAM＋TDF＋NVP抗HIV治疗，考虑口腔假丝酵母菌和CMV感染引起的口腔及食管溃疡，给予氟康唑抗真菌和更昔洛韦抗CMV治疗，予头孢哌酮/他唑巴坦联合左氧氟沙星加强抗菌感染、抑酸、护胃及补液等对症支持治疗。因CD4^＋ T淋巴细胞计数<200个/μL，行磺胺防治卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)等机会感染。患者体温正常4 d，咽痛缓解，口唇、舌底及咽后壁溃疡明显好转，但咽后壁仍可见散在的小溃疡。患者要求带治疗方案回当地医院继续治疗，给予办理出院，嘱其院外继续抗真菌、抗CMV治疗，考虑合并乙型肝炎感染，建议与当地疾控中心联系，将NVP换为依非韦伦(EFV)继续抗HIV治疗。

将NVP调整为EFV一周后，患者因"发热、皮疹3 d"再次入院，体格检查：体温37.4℃，脉搏118次/min，呼吸21次/min，血压129/91 mmHg，神志清，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤布满红色皮疹，浅表淋巴结未及肿大，咽部出血，扁桃体I度肿大，口腔仍可见少许白斑，咽后壁仍可见散在的小溃疡，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率律齐，心音正常，未闻及杂音。查血常规、肝肾脂糖电解质均正常。考虑药物性皮疹、药物热，予抗过敏对症治疗后，皮疹消退，体温正常10余天，患者仍感咽痛、剑突下不适和腰痛，并再次发热，体温最高达39℃。再次体格检查显示：口腔溃疡较前增多、增大，剑突下有压痛，右侧阴囊处新出现一约0.8 cm×0.5 cm溃疡，间断感腰痛，四肢关节处不适。复查血常规示，血红蛋白97.80 g/L，中性粒细胞百分比0.87，肝肾脂糖电解质检测示白蛋白(Alb)32.40 g/L，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)谱、GBM抗体测定均阴性，免疫球蛋白抗O类风湿全套显示，免疫球蛋白A(IgA)4.62 g/L，炎症性肠病检测均阴性，真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验显示正常，血CMV DNA<1.0×10²拷贝/mL，ATB强阳性，反复痰找抗酸杆菌仍为阴性。复查胃镜提示食管多发溃疡性病变、慢性浅表性胃炎。食管溃疡病检：送检组织见炎性渗出物，炎性肉芽组织及乳头状增生之上皮组织，病变符合"溃疡"改变。胸腹部CT示右肺尖钙化灶、肝右叶钙化灶。胸腰椎MRI示T11椎体许莫氏结节，L5/S1椎间盘突出。骨ECT示全身骨显像未见明显异常。HIV病毒载量为8 100拷贝/mL。患者CD4^＋T淋巴细胞计数仅为45个/μL，口腔、食管及外生殖多发溃疡，现ATB从阴性转为阳性，肺部CT可见钙化灶，临床不能排除结核感染。经患者知情同意后开始诊断性抗结核治疗，方案为利福平＋异烟肼＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺，继续抗CMV、防治PCP等对症治疗，患者体温高峰下降至38℃左右，但仍未正常，仍诉咽部疼痛及剑突后不适，腰痛较前好转，双上肢可触及皮下结节，采血部位可见红斑，生殖器处溃疡。临床考虑白塞病，加用美沙拉嗪(艾迪莎)治疗，10 d后患者体温完全正常。患者抗HIV治疗一年余，HIV病毒载量仍为阳性，免疫重建不良，将抗HIV治疗调整为二线药治疗，方案为利托那韦(LPV/r)＋TDF＋LAM，并将利福平调整为利福布丁继抗结核治疗，加用乐松片对症治疗，半月后患者的口腔及生殖器溃疡完全愈合，嘱院外继续抗结核、抗HIV、防治PCP及白塞病等对症治疗。最后诊断：白塞病；艾滋病；人类免疫缺陷病毒病性结核菌感染；慢性乙型病毒性肝炎；CMV感染；胸腰椎椎间盘突出；直肠炎；内痔；癫痫。

1个月后患者返院复查，未诉特殊不适，查体未见明显异常，血常规及肝肾脂糖电解质检测基本正常，ATB(－)。胃镜示食管溃疡瘢痕形成，反流性食管炎(B级)，慢性浅表性胃窦炎。胸腹部CT示右肺尖小纤维灶，肝右叶钙化灶。继续LPV/r＋TDF＋LAM治疗至今，强化抗结核治疗(利福布丁＋异烟肼＋乙胺丁醇)3个月后调整为利福布丁＋异烟肼治疗6个月，现已停止抗结核治疗，复方磺胺甲噁唑预防PCP，患者出院服用美沙拉嗪一月余后自行停药。截止目前患者已随访一年，复查CD4^＋ T淋巴细胞计数158个/μL，HIV病毒载量已转为阴性，未见口腔及生殖器溃疡复发，自觉状况良好。

白塞病，又称贝郝切特综合征，是一种以复发性口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼葡萄膜炎和皮肤损害为主要特征的自身免疫性疾病，也可累及血管、神经、消化道及关节等^[3]。1991年Buskila等^[4]报道了第一例艾滋病合并白塞病患者，但白塞病常见临床表现在HIV感染中亦常见，合并感染者的临床诊断仍然是个挑战。HIV感染和白塞病的发生可能是一个巧合，艾滋病并发症可能表现为类似白塞病的症状，或者说HIV感染引起或诱发了类似白塞病的疾病^[5]。国内有学者分析98例艾滋病患者并发风湿免疫类疾病情况^[6]，显示约54.08%出现风湿类疾病的表现，其中血管炎性疾病最常见，约一半为类白塞病症状，低CD4^＋T淋巴细胞计数及合并丙型肝炎感染与并发风湿免疫类疾病有明显的相关性。

HIV主要侵犯CD4^＋T淋巴细胞，破坏人体免疫系统，晚期患者合并各种机会感染或机会性肿瘤，口腔溃疡是较常见的临床表现，可能病因较多，如疱疹病毒感染、口腔真菌、CMV感染、结核及其他深部真菌感染均可引起口腔及消化道的溃疡表现。CMV感染是艾滋病晚期常见机会感染，多见于CD4^＋T细胞计数<50个/μL的患者，最常见的损害是CMV视网膜炎，若不积极治疗可能引起不可逆转失明。CMV在食管及肠道常表现为多发溃疡，可并发肠穿孔，血中CMV DNA阳性有助于诊断CMV感染，但阴性尚不能排除。

白塞病以血管炎及血栓形成为特征，各级血管均可受累，但确切发病机制尚不清楚，研究显示HLA-B51与白塞病的易感性有相关性^[7]。虽然该等位基因在白塞病发病的确切机制尚不明确，但推测可能与CD8^＋T细胞有一定的关系。目前认为病毒及免疫因素在其发病机制中可能有重要的作用。白塞病患者外周血中性粒细胞显示黏附分子整合素Mac-1 (CD11b/CD18)表达增强，对受损的内皮细胞也有更强的迁移和粘附力^[8]。研究也显示白塞病患者免疫功能失调也与T细胞减少、B细胞功能异常和自然杀伤细胞(NK)活性下降有一定的关系^[9]。在未经治疗活动的白塞病患者中CD4^＋T和CD8^＋T细胞产生的白介素-2(IL-2)和干扰素γ(IFNγ)明显增加，在使用免疫抑制剂治疗后，会明显下降，也提示免疫因素是白塞病发病的重要因素^[10]。但是免疫在白塞病的发展过程中是原发因素还是一个次要事件尚不清楚^[11]。在该例患者中，CD4^＋T细胞计数仅45个/μL，CD4^＋T/CD8^＋T细胞比例下降。文献报道^[1,2,12,13]的HIV合并白塞病患者，CD4^＋T细胞计数多明显降低，约为20～480个/μL，HIV均为阳性，提示HIV所致的免疫缺陷及HIV本身可能是白塞病发生的重要因素。

HIV诱发免疫系统紊乱可能导致自身免疫性疾病的发生增加，也增加了对一些特殊病毒或细菌的易感性^[14]。文献报道^[1,2,12,13]的HIV和白塞病合并感染在急性或艾滋病期均可见，治疗前后均可发生，提示免疫因素不是导致白塞病发病的唯一因素。Gómez-Puerta等^[12]报告一例患者在抗HIV治疗10年后并发白塞病，但诊断白塞病时患者CD4^＋T淋巴细胞计数从790个/μL下降至480个/μL，HIV病毒载量从阴性转为阳性，在调整抗HIV治疗后，患者症状改善。本例患者与此类似，抗HIV治疗近一年，免疫功能未获明显改善，HIV病毒载量阳性，调整抗HIV治疗方案，HIV转阴，停用美莎拉嗪亦未复发，提示HIV本身可能诱发白塞病。

白塞病是一种全身慢性血管炎症性疾病，消化道是白塞病常见受损部位，从口腔到肛门的全消化道均可受累，也称为肠白塞病。国内大样本^[15]分析显示复发性口腔溃疡占98.4%，是白塞病最常见的症状，胃肠道症状约占8.8%，腹痛为最主要的症状。尹建宝等^[16]分析肠白塞病的内镜下表现，显示溃疡为最常见的表现，其中回盲部最为常见，有近1/3的患者有手术史，其中一半是因右下腹痛考虑阑尾炎行阑尾切除术。该例患者口腔及食管均可见多发的溃疡，起病前因右下腹疼痛考虑阑尾炎已行手术切除，术后开始发病，不能排除肠白塞病在肠道的表现被误诊。提示临床医生在考虑阑尾炎时注意与一些少见疾病的肠道表现鉴别，尤其合并口腔或生殖器溃疡的患者，要警惕肠白塞病。

国内外文献^[17,18,19]报道结核感染与白塞病的发生有相关性，关英齐等^[17]报道78例白塞病患者中48例有明确的结核感染，占总病例的62%，并且经抗结核治疗后，随着结核中毒症状的消失，白塞病症状亦减轻，表明结核感染与白塞病之间有较大的相关性。白塞病患者长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素而导致患者机体免疫功能下降引起结核病复发或者结核分枝杆菌机会性感染。人工合成结核分枝杆菌的热休克蛋白可刺激白塞病患者T淋巴细胞增殖与分化，结核分枝杆菌在白塞病发病中可能有一定的作用。国内有研究显示肠白塞病患者的T淋巴细胞斑点试验阳性率为36.7%(11/30)^[20]。该例患者处于艾滋病晚期易合并结核感染，患者在病程中出现结核ATB试验由阴性转为强阳性，诊断性抗结核治疗后体温曾出现好转，临床不能排除结核菌的合并感染，且指南^[3]中对有结核或结核病史者，结核菌素试验(PPD)强阳性时，亦推荐规范抗结核治疗观察，故患者规范完成了结核的治疗。

白塞病主要通过临床诊断^[3]，目前尚无特效治疗，多种药物治疗有效，但停药后易复发。患者出院后一月复查，胃镜食管溃疡已愈合后自行停用美沙拉秦、乐松片，继续二线药抗HIV治疗，抗结核治疗9月后已停药。截止目前，患者已随访近一年，未再出现发热及口腔溃疡，现CD4^＋T淋巴细胞计数已升至158个/μL，HIV病毒载量已转阴，提示免疫功能及HIV病毒可能与白塞病的发病有一定的关系。白塞病是HIV相关的一个机会感染的症状表现，还是HIV病毒感染或免疫功能缺陷可诱发白塞病的症状，尚不明确，在将来工作中尚需进一步研究。