达诺瑞韦在全球已经完成了37个临床试验，入组的慢性丙型肝炎(CHC)受试者超过2 600例。临床试验表明，达诺瑞韦与聚乙二醇干扰素(Peg IFN)联合利巴韦林(RBV)(PR方案)三联方案治疗中国基因1型CHC患者12周，持续病毒学应答率(SVR)高达97.0%，且安全性良好。
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近年来多种直接抗病毒药物(DAAs)在国外获得批准上市，提高了丙型肝炎患者持续病毒学应答(Sustained virologic response，SVR)发生率，给临床治愈丙型肝炎带来了希望。在我国，聚乙二醇干扰素(Peg IFN)联合利巴韦林(RBV)(PR方案)仍是医保支付的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染的治疗方案[1]。我国84.1%的患者携带IFNL4 rs12979860等位基因cc亚型有利于IFN应答[2]，在不联合DAAs时，PR方案对于我国基因1型慢性丙型肝炎(CHC)患者，可实现71.1%的SVR，高于高加索人群[3]。然而，单用PR方案疗程长、应答不够理想、不良反应明显[4]，进一步阻碍其应用与获益。而DAAs联合PR方案可有效提高丙型肝炎治愈率、同时显著缩短疗程，进而改善CHC患者依从性[5]。第一代NS3/4A蛋白酶抑制剂(Protease inhibitor，PI)，如Boceprevir(BCV)、Telaprevir(TLV)与PR方案联合虽然将SVR提高了30%，但却大幅度增加了贫血、畏寒、味觉障碍等不良反应的发生率[6,7]。
第二代PI Simeprevir(SMV)联合PR方案治疗丙型肝炎24～48周，治疗12周时的SVR(SVR12)总体达到91%[8]，但长达48周的PR应用导致不耐受、依从性差等问题依然存在。试图缩短SMV联合PR疗程至12周的探索被证实并不成功[9]。达诺瑞韦(Danoprevir，DNV)为第二代PI，抗病毒活性更强、耐药屏障高、安全性良好。在中国开展的临床试验表明，达诺瑞韦联合PR三联方案治疗中国基因1型CHC患者的SVR12达97%[10]。考虑到达诺瑞韦Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期研究有37项，人群纳入广泛且多样化(高加索、中国和亚洲其他国家共2 600余例病例)，因此，本文将针对基于达诺瑞韦三联方案的研发和临床试验进行解读，试图为临床工作者提供更多的帮助。
非结构蛋白3(NS3)丝氨酸蛋白酶受NS4A的激活形成二聚体，导致HCV前体多聚蛋白分裂成NS4A、NS4B、NS5A和NS5B，对HCV的折叠起关键作用；另一方面，有研究发现，NS3/4A蛋白酶可以通过调控IFN调节因子-3(IRF-3)的表达水平，降低I型IFN的表达，破坏细胞内免疫通路，诱导宿主产生免疫逃逸，因此阻断NS3/4A或许是通过两条独立通路实现HCV的抑制[11,12,13]。
达诺瑞韦是大环非共价可逆的NS3抑制剂(图1)，在最初的分子探索阶段，从多个候选药物中挑选出了病毒抑制作用、肝脏分布和安全性均较理想的候选药物进行临床前研究[13]。体外研究显示，达诺瑞韦对基因1型NS3/4A蛋白的抑制作用强于第一代NS3/4A抑制剂TLV和BCV(IC50值分别为0.20～0.23、87～98和80～83 nmol/L)[11]，同时对基因4、5、6型NS3/4A蛋白均有强抑制作用(IC50值为0.24～0.45 nmol/L)[11,13]。另一方面，体外将含20 nmol/L达诺瑞韦和基因1b型NS3/4A混合培养基逐渐稀释至100 pmol/L达诺瑞韦中，NS3/4A活性持续受到抑制，表明达诺瑞韦与NS3/4A结合紧密且解离较慢。体外观察到达诺瑞韦20 nmol/L对NS3/4A的抑制作用在5 h内并没有明显下降，进一步说明达诺瑞韦的病毒抑制作用强而持久[11]。多项研究显示，利托那韦(Ritonavir)强化(同时服用利托那韦100 mg)的达诺瑞韦(DNVr)可优化达诺瑞韦的药代动力学谱，从而在维持抗病毒活性前提下，降低达诺瑞韦给药剂量[14,15,16]。此外，DNVr可显著抑制细胞色素P450 3A4酶介导的达诺瑞韦代谢，包括抑制活性代谢产物的形成，这可能降低了之前在高剂量达诺瑞韦给药过程中观察到的丙氨酸转氨酶(ALT)升高的风险[17]。
达诺瑞韦和Peg IFN协同作用在体外研究也得到了证实。HCV感染的Huh7细胞接受不同浓度的达诺瑞韦(3.7、15和45 nmol/L)14 d，各浓度均使HCV RNA大幅度下降，但是3.7 nmol/L和15 nmol/L组并未完全清除病毒，在4周的观察期间出现复发，仅45 nmol/L组HCV RNA降至RT-PCR检测下限且无复发。但是，达诺瑞韦的病毒抑制作用在Peg IFNα-2a暴露的情况下大幅度增强，并在2 ng/mL的Peg IFN环境下，15、30和45 nmol/L达诺瑞韦暴露14 d均使HCV RNA降至RT-PCR检测限以下，且在之后4周的观察期内无复发[11]。这一结果也奠定了达诺瑞韦联合PR方案的可行性。
基于体外研究证据，2008年开展了首个达诺瑞韦的人体I期试验。64名健康受试者随机接受2、100、200、400、800和1 600 mg达诺瑞韦单剂量或安慰剂口服，结果发现除2 mg外，其他剂量均能使血药浓度达到EC50值以上，且100～800 mg药时曲线下面积(AUC)呈线性增长。该研究中未发现严重不良反应，除1 600 mg组有更高比例的腹痛和腹泻外，其他治疗组间的不良反应相似，该研究肯定了达诺瑞韦的安全性，并允许行剂量递增给药试验来探究达诺瑞韦的抗病毒作用与安全性[18]。Ⅰb期多剂量递增给药试验进一步肯定了达诺瑞韦的抗病毒作用与安全性。该研究纳入50例基因1型CHC患者，初治患者随机接受100(1次/12 h)、100(1次/8 h)、200(1次/12 h)或200 mg(1次/8 h)达诺瑞韦，而PR经治患者接受300 mg(1次/12 h)单药治疗14 d，并于第14天计算AUC。中位AUC0-24升高幅度轻微高于正比例的增加，达诺瑞韦日剂量600 mg，初治和PR经治患者中位AUC0-24类似。达诺瑞韦治疗剂量与HCV RNA下降程度有相关性，日剂量20、300、400和600 mg初治组分别达到了最高－1.8、－2.7、－3.2和－3.9 lg IU/mL的降幅，PR经治组达到了最高－2.9 lg IU/mL的降幅。研究期间的不良反应多为轻度或一过性且与剂量无关，所有不良反应事件均自发消失，无后遗症，无一例患者因不良反应停药[19]。
研究发现，在样本量达237例基因1型初治患者的II期临床试验中，虽然12周治疗期间高剂量达诺瑞韦(600 mg，1次/12 h和900 mg，1次/12 h)联合PR组相比单纯PR组和低剂量组(300 mg，1次/8 h)有着更高的快速病毒学应答率(RVR)和SVR24，但是600 mg和900 mg组分别有1例和3例患者出现了4级ALT升高[20,21]。药物所致的肝损伤与药物的活性代谢产物有密切的关联[22]，达诺瑞韦是CYP3A4的底物，而利托那韦是公认的CYP3A4强抑制剂，可增加其底物浓度从而减少所需剂量[23]，体内研究也显示，口服达诺瑞韦900 mg(1次/12 h)的患者血清中可检测到高达20种代谢产物，而口服达诺瑞韦200 mg联合利托那韦100 mg(1次/12)的患者血清中未检测到任何代谢产物，但两组血药浓度相似[24]。基于此，一项Ib期试验尝试着验证同时给予低剂量利托那韦是否可以允许低剂量达诺瑞韦发挥强抗病毒作用同时避免严重不良事件。研究纳入了30例初治基因1型CHC患者，在PR方案的基础上，随机给予利托那韦(100 mg)增强的达诺瑞韦(DNVr)或安慰剂治疗15 d。无论100 mg/100 mg(2次/d)、200 mg/100 mg(1次/d)还是200 mg/100 mg(2次/d)的DNVr给药方案，HCV RNA中位降幅均达到了-5 lg IU/mL左右，远高于安慰剂/利托那韦组(－2.7 lg IU/mL)。在安全性方面，治疗组中无一例患者因不良反应停药或降低用药剂量，无一例患者出现3/4级ALT升高[14]。
在这项Ib期试验成功的基础上，Ⅱ期DAUPHINE试验进行了DNVr的剂量和疗程探索。279例初治基因1/4型CHC患者在PR基础上随机接受每天两次的DNVr方案(50 mg/100 mg、100 mg/100 mg或200 mg/100 mg)治疗24周，另外138例基因1/4型CHC患者接受12周或24周PR联合100 mg/100 mg的DNVr方案或48周PR方案。总体上对于基因1/4型CHC患者，SVR24与DNVr剂量有相关性，剂量从高到底SVR24分别为89.1%、78.5%和66.0%，均高于PR组的36.4%。对基因1b型和携带IL28B基因cc亚型的患者，剂量-应答相关性减弱：基因1b型患者，DNVr 200 mg/100 mg和DNVr 100 mg/100 mg的SVR24分别为96.6%和93.1%；基因1b型且携带IL28B基因cc亚型的CHC患者，DNVr治疗组所有患者中只有1例未实现SVR24，排除脱落的患者进行敏感性分析后，无论剂量和疗程，SVR24均实现100%。DAUPHINE研究证实，12周DNVr联合PR方案对基因1/4型患者有效，尤其是对于基因1b型且携带IL28B基因cc亚型的患者，可以实现95%以上的SVR。研究中多数不良事件可能与PR相关，且未观察到与DNVr相关的3/4级ALT升高[16]。
上述研究多在高加索人群中进行，DAUPHINE研究中"宿主IL28基因cc亚型和基因1b型毒株对DNVr三联方案应答更理想"这一结论，让DNVr的Ⅱ期验证性研究(DAPSANG试验)选择在丙型肝炎负担更高且对DAAs需求更迫切的亚洲CHC患者中进行。纳入中国台湾、泰国和韩国初治基因1型CHC患者的研究发现，非肝硬化组受试者(n＝34)接受DNVr 125 mg/100 mg固定剂量复方联合PR方案治疗12周后，SVR12总体上达到88.2%，其中基因1b型受试者的SVR12为96.7%，该组中国台湾受试者的SVR12为94.1%。肝硬化组受试者(n＝27)接受DNVr 125 mg/100 mg固定剂量联合PR方案24周后同样获得了88.9%的SVR12，其中基因1b型受试者SVR12为92%，中国台湾受试者的SVR12为91%。对于基因1b型感染且宿主IFNL4基因cc亚型的受试者，无论是否伴有肝硬化，12～24周的DNVr疗程均可实现95.2%的SVR12[5]。
DAPSANG试验一方面肯定了DAUPHINE试验的发现[5,16]，另一方面也提示，DNVr三联方案理想的疗效与安全性值得进一步在基因1b型高度流行的亚洲尤其是中国进行验证[2,25]。我国在初治非肝硬化基因1型CHC患者中进行了Ⅱ期MAKALU试验和Ⅲ期MANASA试验，进一步评价DNVr 100 mg/100 mg联合PR方案的临床疗效和安全性。Ⅱ期研究纳入的70例患者结果显示，第4周快速病毒学应答率高达100%，SVR12达到96%[26]。Ⅲ期研究扩大患者样本至141例，结果显示第4周快速病毒学应答率为97%，SVR12达到97%(Ⅲ期数据，临床试验登记号：CTR20160370)[10]。两项试验均随访24周，治疗期间均无病毒学突破，SVR显著高于历史对照组(PR的SVR24为73.9%，P<0.01)。(表1)
达诺瑞韦的Ⅱ/Ⅲ期治疗慢性丙型肝炎(CHC)临床试验概况
达诺瑞韦的Ⅱ/Ⅲ期治疗慢性丙型肝炎(CHC)临床试验概况
| 研究时间 | 试验阶段 | 样本量 | 患者类型 | 试验分组 | 主要结果 |
|---|---|---|---|---|---|
| DAUPHINE(2015)[16] | Ⅱ期 | 574 | 初治基因1/4型CHC | DNVr 200 mg/100mg、100 mg/100 mg或50 mg/100 mg(2次/d)＋PR 24周DNVr 100 mg/100mg(2次/d)＋PR 12周或24周；PR方案48周 | (1)总体SVR24剂量从高到低分别为89.1%、78.5%、66.0%、69.1%和36.4%；基因1b患者中分别为96.6%、93.1%、73.1%、78.4%、28.6%；(2)三联方案普遍耐受性良好，治疗中多数不良事件与PR相关 |
| DAPSANG(2016)[5] | Ⅱ期 | 61 | 亚洲初治基因1型CHC(中国台湾、泰国、韩国) | 非肝硬化患者：DNVr 125 mg/100 mg(2次/d)＋PR治疗12周(A组)；肝硬化患者：DNVr 125 mg/100 mg (2次/d)＋PR治疗24周(B组) | (1)A、B组SVR12分别为88.2%和88.9%；基因1b患者中SVR12分别为96.7%和91.7%；(2)在中国台湾非肝硬化患者中，总体SVR12为94.0%，其中基因1b型患者为100%。(3)无患者因安全性原因撤出用药，未观察到3/4级ALT升高 |
| MAKALU(2017)[26] | Ⅱ期 | 70 | 中国大陆初治非肝硬化的基因1型CHC | DNVr 100 mg/100 mg(2次/d)＋PR | (1)第4周快速病毒学应答率高达100%；(2)治疗期间无病毒学突破；(3)SVR12高达96%；(4)三联方案不良反应与PR相当 |
| MANASA(2017)[10] | Ⅲ期 | 141 | 中国大陆初治非肝硬化的基因1型CHC | DNVr 100 mg/100 mg(2次/d)＋PR | (1)SVR12高达97%；(2)治疗期间无病毒学突破；(3)无受试者因严重不良事件退出治疗；(4)未发现与肝功能相关的3级和4级实验室检查值异常 |
注：DNVr.利托那韦强化的达诺瑞韦方案；PR.聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(Peg IFN＋RBV)
DAUPHINE试验显示，在高加索CHC患者中，DNVr三联方案普遍可耐受。达诺瑞韦治疗组中出现的严重不良事件多与PR方案相关[16]。DAPSANG试验进一步证实，DNVr三联方案在亚洲CHC患者中的安全性和耐受性良好。不良事件多为轻中度，肝硬化组出现的3例严重不良反应(蜂窝织炎、上呼吸道感染和尺骨骨折)被认为可能与研究药物无关，研究中无患者因安全性问题撤出用药，且未观察到3/4级ALT升高[5]。
在我国非肝硬化CHC患者中，DNVr三联方案12周治疗的安全性与PR方案相似，最常见的不良反应(中性粒细胞减少、白细胞计数下降、血小板数量下降、贫血和流感样症状)不排除与IFN和利巴韦林相关，达诺瑞韦相关的不良事件中仅恶心和腹泻发生率超过10%，仅出现达诺瑞韦相关的1/2级ALT/AST升高。Ⅱ期试验中3例未获得SVR12的患者均挟带NS3耐药相关突变(D168E)[26]，Ⅲ期试验中3例出现D168A，1例R155K取代。
既往研究显示，24周或48周PR方案治疗亚洲CHC患者，分别有4%或9%患者因不良事件而撤出用药[27]。而Ⅲ期达诺瑞韦联合IFN的MANASA试验结果显示，治疗期间无受试者因严重不良事件退出治疗[10]，表明DNVr三联治疗12周方案耐受性良好，优于PR方案。
达诺瑞韦经细胞色素P450(CYP)3A亚型代谢。CYP3A抑制剂(如酮康唑)或诱导剂(如利福平、利福布汀、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平)会改变达诺瑞韦的血药浓度。当利托那韦与达诺瑞韦合用时，其他CYP3A抑制剂对达诺瑞韦血药浓度的增加作用则减弱。但是CYP3A诱导剂有可能降低达诺瑞韦和利托那韦的血药浓度[28]。有机阴离子转运多肽抑制剂(如环孢菌素，利福平)和底物(如瑞舒伐他汀)可能增加达诺瑞韦的血药浓度。服用达诺瑞韦时应避免同时应用有机阴离子转运多肽抑制剂和底物。达诺瑞韦需与利托那韦同时服用，应考虑避免服用与利托那韦存在相互作用的药物[28]。目前已完成了9项药物相互作用(Drug-drug interaction，DDI)的临床研究，对利托那韦强化的达诺瑞韦与其他11种药物可能发生的相互作用进行了研究(表2)。
利托那韦强化的达诺瑞韦(DNVr)的药物相互作用(DDI)研究
利托那韦强化的达诺瑞韦(DNVr)的药物相互作用(DDI)研究
| 研究的药物 | 相互作用的药物 | 达诺瑞韦 | 利托那韦 | |
|---|---|---|---|---|
| 涉及代谢酶的药物 | ||||
| 酮康唑 | 酮康唑AUC升高3.5倍，Cmax不变 | AUC升高1.4倍，Cmax不变 | － | |
| 雷特格韦 | 雷特格韦的AUC不变，Cmax升高30% | AUC升高，Cmax升高27% | AUC不变，Cmax升高24% | |
| 依法韦仑 | 依法韦仑AUC不变，Cmax不变 | AUC和Cmax均下降0.7倍 | AUC和Cmax均下降0.7倍 | |
| 涉及药物转运蛋白的药物 | ||||
| 环孢菌素 | 环孢菌素AUC升高3.7倍，Cmax升高1.4倍 | AUC升高13.6倍，Cmax升高7.2倍 | AUC升高2倍，Cmax升高2倍 | |
| 涉及食物和抑酸剂的药物 | ||||
| 低脂肪或高脂肪饮食 | － | 对达诺瑞韦的PK无显著影响 | 对利托那韦的PK无显著影响 | |
| 雷尼替丁或奥美拉唑 | － | 对达诺瑞韦的血浆暴露量无显著影响 | 对利托那韦的血浆暴露量无显著影响 | |
| 其他药物 | ||||
| 艾司西酞普 | 艾司西酞普AUC下降32%，Cmax下降7% | AUC不变，Cmax不变 | AUC不变，Cmax不变 | |
| 美沙酮 | 美沙酮AUC不变，Cmax不变 | AUC不变，Cmax不变 | AUC不变，Cmax不变 | |
| 地瑞那韦 | 地瑞那韦AUC不变，Cmax不变 | AUC升高1.8倍，Cmax升高1.6倍 | AUC和Cmax均下降0.7倍 | |
| 替诺福韦 | 对替诺福韦血浆暴露量无影响 | 对达诺瑞韦血浆暴露量无影响 | 对利托那韦血浆暴露量无影响 | |
| 阿扎那韦 | 对阿扎那韦血浆暴露量无影响 | AUC升高5倍，Cmax升高3倍 | AUC和Cmax均升高50% | |
注："－"．无相关数据；AUC.药时曲线下面积；Cmax.血药浓度峰浓度；PK.药代动力学
达诺瑞韦为多基因型第二代PI，对HCV 1、2、4和6基因型均有较强的抗病毒活性。与第一代PI相比，达诺瑞韦在疗效和安全性方面更有优势。多项临床研究也证实了DNVr三联方案对基因1型患者的理想疗效，且安全性良好。达诺瑞韦耐药屏障高，无需进行耐药检测，同时药物相互作用风险较小。基于以达诺瑞韦为主的三联方案仍有许多尚待解决的问题：(1)目前临床研究主要是注册临床研究，在中国获批上市后仍需开展大规模的真实世界研究，以进一步证实达诺瑞韦三联方案治疗的疗效和安全性。(2)达诺瑞韦作为PI，对失代偿肝硬化患者需谨慎使用。(3)已有研究表明达诺瑞韦与NS5A抑制剂(拉维达韦)联合组成的全口服方案在中国台湾基因1型初治非肝硬化患者中可实现100%的SVR12[28]，但样本量相对较小(n＝38)，仍需进一步扩大样本量以验证该方案的疗效和安全性，同时需要进一步探索达诺瑞韦与其他DAAs联合方案的临床应用。
无
