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患者女，55岁，因"间断下腹痛、双侧腰痛、血尿3年，左侧腰痛加重2周"于2017年6月27日入住我院泌尿外科。3年来于当地多次求医，均按"尿路感染"口服或静脉应用抗菌药物(具体不详)，症状反复出现，时轻时重。2017年6月16日，当地医院泌尿系彩超示：左侧输尿管上段结石并左肾积水，右肾小结石。既往体健，否认结核病史，30年前于当地医院行"节育术"(具体不详)。入院体格检查：体温36.4℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压108/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率76次/min，神志清，精神差，心肺未及异常，腹平软，无压痛，未及异常包块，双肾区无红肿、隆起，左肾区压痛及叩击痛弱阳性，右肾区无压痛及叩击痛。入院后查血常规正常。尿常规：白细胞70个/μL。尿沉渣定量：白细胞443.80个/μL，红细胞21.80个/μL，上皮细胞20.20个/μL，管型4.79个/μL。红细胞沉降率(ESR)16.00 mm/1 h。检测结核抗体IgM阴性、结核抗体IgG阳性。两次尿液涂片找抗酸杆菌均为阴性。结核感染T细胞检测：290.00 pg/mL。胸部正侧位片：左肺中野外带可见斑片样密度增高影，余肺纹理清晰。胸部CT提示：左肺上叶钙化灶，右肺上叶及下叶胸椎旁小结节影，建议复查。静脉肾盂造影示：左侧肾盂、肾盏及输尿管未见明显显影，考虑梗阻所致重度积水。泌尿系CT平扫＋增强示：左侧肾盂肾盏积水扩张，左肾排泄功能严重减低。诊断为"泌尿系结核，左肾重度积水并功能严重受损"。予抗炎、解痉止痛、抗结核等治疗。症状缓解后于7月16日出院。嘱出院后继续口服抗结核药物，14 d后再次住院行手术治疗。7月31日按嘱第2次入院。血常规：白细胞3.08×109/L，中性粒细胞1.76×109/L。诊断为"泌尿系结核，左肾重度积水并功能严重受损，中性粒细胞减少"。8月3日，全麻下行左肾切除术。术后病理学检查报告：左肾结核，左侧输尿管慢性炎。8月5日拔除尿管后一直有尿频症状。术后恢复缓慢，8月16日出院。10月24日，因"左肾切除术后尿频2月余，加重伴尿急1周"第3次入院。血常规：白细胞1.65×109/L，中性粒细胞0.98×109/L。ESR 7.00 mm/1 h。尿常规：白细胞16.30/μL，红细胞110.20/μL，管型0.66/μL。结核抗体IgM和IgG均为阴性。入院当天留清洁中段尿送细菌培养。尿细菌培养报告示：雷氏普罗威登斯菌，菌落计数1.0×104 CFU/mL。药敏结果显示，除其天然耐药的抗菌药物(头孢唑林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林)外，对头孢丙烯、环丙沙星、左氧氟沙星及复方磺胺甲噁唑均耐药。尿涂片找抗酸杆菌连续3次均为阴性。诊断为"尿路感染，泌尿系结核，左肾切除术后，中性粒细胞减少"。予口服头孢克肟胶囊，并继续应用抗结核及升白细胞药物，症状好转后，出院。出院后继续口服抗结核药物。出院4月后随访，患者排尿正常，无任何不适，精神好，体重增加，血常规、尿常规均正常。
关于雷氏普罗威登斯菌(Providencia rettgeri)引起的感染，国内文献报道较少。该菌亦称雷极普罗威登斯菌，隶属于细菌域，变形菌门，γ变形菌纲，肠杆菌目，肠杆菌科，普罗威登斯菌属。普罗威登斯菌是少见的肠杆菌科机会致病菌，该菌属广泛分布于环境，可来源于人体各部位，泌尿道最常见，是消化道的正常定植菌，最常见的标本来源是尿液[1]。雷氏普罗威登斯菌两端钝圆，有周身鞭毛，无芽孢，无荚膜，对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、一代头孢(头孢唑林，头孢噻吩)、四环素、替加环素、多黏菌素B/黏菌素、呋喃妥因、氨基糖甘类(除阿米卡星和链霉素)等天然耐药，可引起尿液结晶形成，与泌尿系结石的形成有关，可致泌尿道感染和其他肠道外感染，并引起医院感染的暴发流行[2]。该菌的首次分离发生于1904年耶鲁大学的Leo F. Rettger对家禽霍乱的调查中。其首例人感染病例报道于1951年，感染者是1例脓胸患者。其抗菌药物耐药菌株首次报道于1971年[3]。该菌的第一个完整的基因序列报道于2017年，是一个携带blaNDM-1基因的产NDM-1的多重耐药临床分离菌株RB151[4]。
该菌有多种不同的标本来源。2009年Marull和De Benedetti[5]报道了首例该菌导致的植入式复律除颤器感染，该患者左胸壁前上部的伤口深部、浅部，和外周血及取出的除颤器上的取样培养，均发现有该菌生长。2013年夏淑等[6]报告1株临床分离产NDM-1酶雷氏普罗威登斯菌FR90，标本来源于1例患者的肝脓肿穿刺引流液。2014年Wang等[7]报道的首例该菌导致的难治性腹膜炎，感染者是1例因终末期肾病接受腹膜透析的患者，其腹水中多次发现该菌生长。2015年，黄益澄和潘红英[8]报道1例产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)雷氏普罗威登斯菌致尿路感染，发生于患者入院后留置导尿管之后，为院内感染，尿培养发现该菌。2015年Washington等[3]报道的1例痛风患者，其左小腿痛风结节破裂伤口穿刺活检标本送细菌培养发现该菌。2017年Sharma等[9]报道首例新生儿感染多重耐药雷氏普罗威登斯菌所致脓毒症。患儿经历了肺炎和呼吸衰竭，标本来源于血培养。2017年Sagar等[10]报道1例导尿管相关的多重耐药雷氏普罗威登斯菌引起的院内感染，尿样标本来源于留置的Foley尿管。
多重耐药指同时对3类及以上(每类中至少1种及以上)结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感(包括中敏和耐药)的现象(不包括天然耐药)。本例患者尿细菌培养所示雷氏普罗威登斯菌，除天然耐药的抗菌药物外，对头孢丙烯(第二代头孢菌素)、环丙沙星(第三代喹诺酮类)、左氧氟沙星(第四代喹诺酮类)、复方磺胺甲恶唑(磺胺类)均耐药，故符合多重耐药。后根据药敏试验选用敏感的抗菌药物头孢克肟胶囊口服，患者症状逐渐消失。
分析该菌可能的耐药机制：(1)该菌在患者所留置的导尿管[8,10]及植入式复律除颤器[5]、腹膜透析用的坦基霍夫导管[7]等表面产生生物保护膜；(2)该菌可产生尿素酶。这两个特性，有助于其生存、生长并引起临床感染[10]。该菌有两个特征可加重组织损伤：耐药机制及从尿素中产生氨的能力[3]。2001年Murray和Comeau[11]报道了1例雷氏普罗威登斯菌感染导致高氨血症发生昏迷的患儿。有研究发现，高龄、曾经住院、先前接受过抗菌药物治疗是感染产ESBLs普罗威登斯菌的独立危险因素[8]。
医院感染又称医院内获得性感染，指住院患者在医院内获得的感染，包括在医院内获得、出院后发生的感染。分析本例为医院感染的证据：(1)尿培养发现该菌之前4个月内，曾两次住院，第2次住院期间曾接受留置导尿管和外科手术等侵入性操作，且该次出院后至第3次入院之间，一直有尿频症状；(2)尿培养发现的雷氏普罗威登斯菌菌株是来源广泛的多重耐药条件致病菌；(3)患者曾长期应用抗菌药物，有泌尿系结核，体质差，免疫功能低下，发现该菌时有中性粒细胞减少，具备医院内感染该菌的易感因素。
普罗威登斯菌的耐药问题及发生该菌医院内流行的风险应引起临床医师的警惕。留置导尿管是发生医院内尿路感染最常见的诱因。严格无菌操作，审慎使用抗菌药物，早期拔除尿管有助于降低患者暴露于该菌的风险，治疗应结合药敏试验选用敏感的抗菌药物。
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