尽管监护及治疗手段已有显著进步，但感染性休克的病死率仍然非常高^[1,2]。有研究表明：重症监护病房(ICU)感染性休克的病死率超过40%^[3,4]。一些研究表明，影响感染性休克死亡的因素很多，如早期不恰当地使用抗菌药物、延迟抗菌药物治疗、疾病的严重程度、低蛋白血症、持续的高乳酸血症和免疫缺陷等^[5,6,7,8,9]。老年患者基础疾病多，如高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肿瘤等，器官功能容易出现异常，发生感染性休克时病情会更加严重，治疗也更加困难。对老年患者感染性休克的研究较少，因此本研究旨在分析ICU老年感染性休克患者的预后危险因素，为临床治疗提供帮助。

关于感染性休克的预后危险因素的研究已有较多报道，但单独分析老年感染性休克患者的研究较少，本研究对象年龄为60～93岁，老年感染性休克患者基础疾病更多，更易发生器官功能异常，病情更加严重，对老年感染性休克患者的预后危险因素进行研究对临床更有意义。本研究除了进行单因素、多因素分析，还进行了ROC曲线分析，是为了更好地评价预后因素的预测价值。ROC曲线下面积在0.5～0.7时准确性较低，在0.7～0.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性^[11]。

APACHEII评分常常用来评估患者病情的严重程度，SOFA评分用来评价器官功能衰竭情况。本研究中，单因素分析显示存活组和死亡组APACHEII评分、SOFA评分差异具有统计学意义。文献报道^[12]，SOFA评分为感染性休克预后的独立危险因素，但本研究的多因素分析显示SOFA评分并不是感染性休克的危险因素，这与Song等^[13]报道相似。多因素分析显示，APACHEII评分为死亡预测的独立危险因素。对APACHEII评分进行ROC曲线分析，其界值为22.0，提示APACHEII评分≥22.0分时能较好预测ICU老年感染性休克患者的预后，且敏感度为72.5%，特异度为87.7%。有文献报道^[12]，对141例严重感染和感染性休克患者进行预后危险因素分析，通过ROC曲线分析发现APACHEII评分的界值为17.0分，敏感度为92.3%，特异度为51.0%。结果不同原因主要是疾病严重程度、患者群体等有差别。

生理情况下，乳酸的生成和清除维持动态平衡，乳酸产生增多或乳酸清除减少将引起乳酸水平升高。感染性休克时有效循环血容量不足，导致组织、细胞缺氧，乳酸产生增加。因此，乳酸水平、乳酸清除率可反映感染性休克的严重程度。本研究中，死亡组患者乳酸水平高于存活组，差异具有统计学意义。多因素回归分析显示，入住ICU时乳酸水平为预测死亡的独立危险因素。有研究表明，乳酸水平>4 mmol/L与较高的病死率有关^[14]，另有研究显示，乳酸水平>4 mmol/L和乳酸清除率<20%与感染性休克的病死率有关^[8]，而本研究预测死亡的乳酸界值为3.2 mmol/L，可能与本研究选择的患者群体不同有关。

单因素分析显示，两组PLT计数差异具有统计学意义。严重感染和感染性休克可出现骨髓抑制、微血管内血栓形成，由于PLT寿命较短，常常导致短时间内PLT迅速下降，本研究显示死亡组PLT计数明显偏低，多因素分析发现PLT计数为感染性休克预后的保护因素，提示PLT计数适当升高可改善预后。临床检测中经常检测Alb，Alb对维持血管完整性和胶体渗透压非常重要，在血液中，Alb是很多内源性和外源性物质的重要载体，血清Alb水平的变化可能影响蛋白结合率较高的药物，因此，Alb下降可导致血浆胶体渗透压降低，同时明显影响治疗药物的效果。临床上有很多原因可导致低白蛋白血症，如严重感染、休克、烧伤、肾病综合征、肝硬化、营养不良等^[15]，危重症患者可能在数天内出现Alb水平明显下降。有研究表明^[16]，血清Alb水平与再入院患者的长期病死率密切相关，反复住院期间持续低白蛋白血症与长期死亡风险增加有关。另一项研究显示^[17]，对于低白蛋白血症住院患者，出院时Alb水平正常的存活率明显高于低白蛋白血症患者(82.4%比42.8%，P＝0.004)，因此，纠正低白蛋白血症或者保持Alb水平正常可能有助于提高存活率。本研究显示感染性休克死亡组Alb水平低于存活组，多因素分析提示Alb水平为老年感染性休克患者预后的保护因素。因此，对于伴有低白蛋白血症的感染性休克患者，血流动力学相对稳定后早期适当进行营养支持治疗，以及适当补充Alb可能有助于临床预后的改善。

本研究对预后的危险因素进行ROC曲线分析发现，APACHEII评分联合入住ICU时乳酸水平的曲线下面积最大，为0.904，大于APACHEII评分、入住ICU时乳酸水平单独的曲线下面积，且差异具有统计学意义(Z＝2.175和2.879，P<0.05或<0.01)。因此，APACHEII评分联合入住ICU时乳酸水平对ICU老年感染性休克患者具有较好的死亡预测价值。

本研究的不足之处：(1)本研究为单中心、回顾性研究，且病例较少，如果为多中心、大样本研究，则对临床更有指导意义。(2)有研究表明，对于危重症或脓毒症患者ICU入住时淋巴细胞减少与病死率增加有关^[18]，早期自然杀伤细胞计数与严重脓毒症的预后有关^[19]，因此，淋巴细胞亚群对判断预后可能有一定价值，但回顾性分析时发现不是每个患者都检测了淋巴细胞亚群，无法纳入研究。(3)有研究分析初始、6、12、18和24 h乳酸水平对感染性休克患者有预测价值，死亡组12、18和24 h乳酸水平明显高于存活组，这项研究纳入103例感染性休克患者，但由于乳酸值的缺失剔除了53例患者，这对研究结果有明显的影响^[20]。本研究由于入住ICU后24 h内有较多患者的乳酸值缺失，只是分析了入住ICU时乳酸水平，这对分析感染性休克的预后危险因素有一定的影响。

通过本研究可以得出，较高的APACHEII评分和入住ICU时乳酸水平、较低的血小板计数和白蛋白水平与ICU老年感染性休克患者的死亡有关，APACHEII评分联合入住ICU时乳酸水平具有较好的死亡预测价值。纠正组织缺氧、降低乳酸水平、及时纠正较低的PLT、适当补充Alb有助于改善预后。