新型冠状病毒肺炎传染性强，传播途径除呼吸道飞沫和接触传播外，其他传播途径如消化道和气溶胶传播尚有待明确。本文报道3例新型冠状病毒感染患者恢复期咽拭子核酸检测阴性但粪便核酸检测阳性患者，并进行相关文献复习，以提高对该疾病的认识。
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病例1，患者男，37岁，因"发热4 d"于2020年1月27日收治我院隔离病房。患者1月24日出现发热，腋温38℃，伴畏寒、全身肌肉酸痛，未治疗。1月25日出现少许咳嗽，咳少量黄白色痰，无胸闷气闭，无呕吐、腹泻。来我院发热门诊就诊，查肺部CT，提示两肺多发斑片状磨玻璃影，外侧带为主。急诊血常规：白细胞6.28×109/L，嗜中性粒细胞占比0.623，淋巴细胞占比0.250，淋巴细胞计数1.57×109/L，血小板计数283×109/L，超敏C-反应蛋白(CRP) 0.7 mg/L。患者既往体健，长期在武汉某家具厂工作，1月17日返回金华后独居。口服磷酸奥司他韦胶囊(75 mg/次，2次/d)治疗，共3 d，并收住留观病房进一步检查。1月26日、1月27日连续2次咽拭子检测新型冠状病毒核酸(2019-nCoV)阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，予收住隔离病房治疗。入院查体：体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压135/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，精神可，咽部稍充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/min，律齐，未闻及病理性杂音。入院后继续磷酸奥司他韦胶囊(75 mg/次，2次/d)口服，共10 d；干扰素α-2b针雾化吸入(500万U，2次/d)；洛匹那韦/利托那韦片(2片/次，1次/12 h)口服治疗，同时辅以中药治疗。1月29日，患者体温恢复正常，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，食欲正常。1月31日，复查肺部CT，提示两肺多发斑片状高密度影，较1月25日范围增大、实变。市级专家组会诊，考虑患者体温已正常，咳嗽症状基本消失，无胸闷气急，建议暂不更改治疗方案，定期复查肺部CT。此后分别于2月4日、6日和10日复查肺部CT，每次复查均较前一次吸收好转。治疗过程中定期送咽拭子及粪便标本进行2019-nCoV检测，2月9日、2月10日连续2次咽拭子核酸检测阴性，但粪便核酸检测自2月8日开始每次送检均阳性(表1)。由于患者粪便核酸持续阳性，目前仍继续在隔离病房治疗。
新型冠状病毒肺炎患者(病例1)入院后不同时间咽拭子和粪便核酸检测情况
新型冠状病毒肺炎患者(病例1)入院后不同时间咽拭子和粪便核酸检测情况
| 检测方法 | 1月28日 | 1月31日 | 2月3日 | 2月4日 | 2月5日 | 2月6日 | 2月7日 | 2月8日 | 2月9日 | 2月10日 | 2月12日 | 2月14日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 咽拭子 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | － | － | － | NT |
| 粪便 | NT | NT | NT | NT | NT | NT | NT | ＋ | NT | ＋ | ＋ | ＋ |
注："NT"．未做检测
病例2，患者女，67岁，因"发热7 d"于2020年1月30日收住金华市中心医院隔离病房。患者1月24日无明显诱因下出现发热，最高体温不详，伴阵发性咳嗽，咳少许白色痰，无明显胸闷气促。因其孙女(病例3)1月23日从湖北返回浦江后一直与其一起生活，故被隔离在当地某宾馆，未治疗。1月27日患者仍有发热，体温37.8℃，至浦江县第一人民医院发热门诊就诊，查血常规：白细胞6.28×109/L，嗜中性粒细胞占比0.723，淋巴细胞占比0.133，超敏CRP 6 mg/L。胸部CT提示两肺上叶胸膜下结节钙化灶，右肺中叶少许纤维灶，右侧胸膜增厚粘连，考虑陈旧性病灶。清开灵冲剂(1包/次，3次/d)冲服，共3 d，体温在37.3～37.8 ℃波动，仍有阵发性咳嗽、咳痰。1月30日浦江县疾病控制中心检测咽拭子示2019-nCoV核酸阳性，确诊为COVID-19，予收住我院隔离病房。入院查体：体温37.3 ℃，脉搏68次/min，呼吸19次/min，血压160/84 mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率68次/min，律齐，未闻及明显杂音。入院后予干扰素α-2b针雾化吸入(500万U，2次/d)；洛匹那韦/利托那韦片(2片/次，1次/12 h)口服；磷酸奥司他韦胶囊(75 mg/次，2次/d)口服，共9 d。1月31日查肺部CT，提示两肺下叶磨玻璃样高密度影，对比外院1月27日肺部CT提示的陈旧性病灶明显进展。血常规：白细胞3.8×109/L，淋巴细胞计数0.77×109/L；超敏CRP 33.7 mg/L。考虑有重症倾向，在上述药物继续抗病毒治疗基础上，加用甲泼尼龙琥珀酸钠针(40 mg，1次/d)静脉滴注，共用6 d。2月3日患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转。2月6日复查胸部CT，较1月31日明显吸收好转，停磷酸奥司他韦胶囊和甲泼尼龙琥珀酸钠针。2月10日再次复查肺部CT较2月6日吸收好转。自2月4日定期送咽拭子及粪便标本进行2019-nCoV检测(表2)，2月8日和9日连续2次咽拭子核酸检测阴性，但同期粪便核酸检测持续阳性。2月10日开始，粪便核酸检测阴性。2月12日经专家组会诊后予治愈出院，并嘱继续居家隔离2周，2周后回发热门诊复查咽拭子及粪便核酸检测。
新型冠状病毒肺炎患者(病例2)入院后不同时间咽拭子和粪便核酸检测情况
新型冠状病毒肺炎患者(病例2)入院后不同时间咽拭子和粪便核酸检测情况
| 检测方法 | 2月4日 | 2月5日 | 2月6日 | 2月7日 | 2月8日 | 2月9日 | 2月10日 | 2月11日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 咽拭子 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | － | － | － | － |
| 粪便 | NT | NT | NT | ＋ | ＋ | ＋ | － | － |
注："NT"．未做检测
病例3，患者女，18岁，因"发热8 d"于2020年1月30日收住金华市中心医院隔离病房。患者1月23日从湖北回浦江，自觉发热，测体温37.6 ℃，感乏力，伴轻度肌肉酸痛，少许咳嗽，无咳痰，无胸闷。至浦江县第一人民医院就诊，查胸部CT，未见明显导常。口服磷酸奥司他韦胶囊(75 mg/次，2次/d)治疗，共5 d，嘱居家隔离。1月24日与其一起生活的奶奶(病例2)出现发热，遂被送至浦江定点隔离点隔离，1月25日体温恢复正常。1月29日浦江县第一人民医院查血常规：白细胞7.28×109/L，嗜中性粒细胞占比0.823，淋巴细胞计数1.1×109/L，超敏CRP 8 mg/L。胸部CT平扫，未见明显异常。1月30日浦江县疾病控制中心检测咽拭子2019-nCoV核酸阳性。确诊为COVID-19，收住我院隔离病房。入院查体：体温36.3℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压122/65 mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/min，律齐，未闻吸病理性杂音。入院后继续予磷酸奥司他韦胶囊(75 mg/次，2次/d)口服，共9 d；干扰素α-2b针雾化吸入(500万U，2次/d)；洛匹那韦/利托那韦片(2片/次，1次/12 h)口服。患者入院后体温一直正常，仅少许干咳。经治疗，患者于2月2日症状开始消失，无咳嗽，无胸闷，无肌肉酸痛。先后于1月31日、2月6日、10日3次复查肺部CT，均未见异常。2月3日开始，定期送咽拭子及粪便检测2019-nCoV核酸(表3)。2月7日、8日、9日连续3次咽拭子核酸阴性，但同期粪便核酸均阳性，直至2月11日粪便核酸阴性。2月12日，经专家组会诊后，予治愈出院，并嘱继续居家隔离2周，2周后回发热门诊检测咽拭子及粪便新型冠状病毒核酸。
新型冠状病毒肺炎患者(病例3)入院后不同时间咽拭子和粪便核酸检测情况
新型冠状病毒肺炎患者(病例3)入院后不同时间咽拭子和粪便核酸检测情况
| 检测方法 | 2月3日 | 2月4日 | 2月5日 | 2月6日 | 2月7日 | 2月8日 | 2月9日 | 2月10日 | 2月11日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 咽拭子 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | － | － | － | NT | NT |
| 粪便 | NT | NT | NT | NT | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | － |
注："NT"．未做检测
2019年12月以来，湖北省武汉市突发COVID-19疫情以来，全国感染病例迅速上升。随着疫情的发展，全世界均有病例报道[1,2]。及时对急重症及疑似患者进行确诊，需要快速有效的诊断方法，目前病毒核酸检测可为诊断提供直接证据[3,4]。COVID-19是一种高度传染性疾病，文献报道病毒传播力平均值约为2.2[5]。传播途径除呼吸道飞沫和接触传播外，其他如消化道传播尚待明确。
本文报道的3例患者，有明确的流行病学史，其中病例2和病例3为家庭聚集性病例，均因发热这一最常见的症状就诊[6,7]，通过咽拭子核酸检测快速确诊为COVID-19。3例患者均经过抗病毒治疗，实现咽拭子2019-nCoV核酸转阴，但粪便2019-nCoV检测转阴时间均晚于咽拭子。根据国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布的《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)的通知》[8]，出院标准为连续两次呼吸道标本病原核酸检测阴性，未提及粪便核酸检测，且是否可通过消化道传播尚未明确。综上所述，粪便2019-nCoV检测阳性的现实意义仍不明确。分析本文3例患者恢复期粪便核酸转阴时间滞后的原因：其一，2019-nCoV由于存在包膜，可由吞咽呼吸道分泌物通过胃部进入肠道，并在肠道聚集，如患者大便多日未解，可出现粪便检测核酸阳性持续存在，同时不能除外病毒在消化道定植可能；其二，现阶段受限于核酸检测的灵敏度和标本取材质量，咽拭子核酸检测的阳性率可能<50%[9]，而粪便标本、下呼吸道标本(痰液、肺泡灌洗液)阳性率高。本文报道的3例患者持续两次咽拭子核酸检测阴性，不排除假阴性可能，因而出现恢复期患者粪便核酸转阴时间滞后。目前，美国[10]、中国武汉与深圳[11]的病例报道显示，患者粪便2019-nCoV核酸检测可呈阳性。同时近期，钟南山、李兰娟院士团队及中国疾病预防控制中心相继宣布在COVID-19患者粪便标本中已成功分离出2019-nCoV，说明COVID-19患者可通过粪便排出病毒，提示存在粪-口传播的可能[12]。
综上分析，目前存在咽拭子2019-nCoV核酸转阴后，其粪便中病毒核酸持续阳性，相关原因及临床意义仍不明确。鉴于2019-nCoV传染性强，目前疫情仍然严峻，因此强调除咽拭子外，需同时检测粪便2019-nCoV核酸，待其转阴后再予出院或解除隔离，这对目前疫情的控制具有现实意义。
所有作者均声明不存在利益冲突
