流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起脑实质广泛炎性反应为主的传染病，主要传播途径为蚊虫叮咬，夏秋季是其易暴发的季节^[1]。乙脑起病急、病情重，重症患者的病死率可达20%～30%^[2]。近年来，成人乙脑发病例数逐渐增多，尤其好发于免疫力较低的中老年人群^[3]。临床不同分期及分型的成人乙脑患者治疗方式、预后不同，尽早准确分期、分型并及时对症治疗可明显改善乙脑患者预后^[4]。实验室检查可作为病毒性脑炎的依据，但不能判断病情轻重及估计预后^[5]。磁共振成像(MRI)因其良好的组织分辨能力，在成人乙脑的辅助诊断中具有重要作用，但在成人乙脑临床分期和分型中的应用研究文献报道较少。本研究通过分析成人乙脑患者颅脑MRI影像学特点，探究其在成人乙脑临床分期、分型中的应用价值。

乙脑是一种以蚊媒为主要传播媒介的急性传染病。本研究中绝大多数患者来自农村，当地人们防蚊灭蚊意识不强，所有患者发病时间集中在8至9月，符合本地区蚊虫滋生时间，故可通过防蚊灭蚊来切断乙脑传播途径，从而降低乙脑感染率^[7]。本研究中乙脑患者均为成人，人群虽普遍易感乙脑，但1岁以下婴儿有来自母体的免疫抗体及儿童乙脑疫苗的广泛接种，儿童发病率较成人近年来显著下降，考虑成人乙脑发病率增高与乙脑疫苗接种率低有关，故成人有必要预防性接种乙脑疫苗以降低乙脑发病率^[8]。

乙脑患者临床起病急、病情重，常以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭、脑膜刺激征为主要特征，严重者可出现呼吸衰竭^[1]。乙脑病毒感染后，神经系统免疫反应活跃，吸引大量炎性细胞向炎性部位聚集^[9]，同时炎症因子介导的炎性反应导致乙脑患者颅内压增高^[10]，本研究中乙脑患者多以发热、恶心、呕吐就诊，可能与乙脑患者脑脊液白细胞计数增高、颅内压升高以及胃肠反应有关^[1,11]。儿童乙脑病灶较常累及双侧丘脑、中脑黑质、皮层或皮层下白质^[12,13]，成人乙脑病灶常累及丘脑、脑干、基底节、海马、大脑皮质、小脑、皮质下白质及脊髓等，其中丘脑的对称性受累是成人乙脑颅内病灶特征性表现^[14,15,16]。本研究中成人乙脑患者病灶常累及丘脑、海马，26例乙脑患者病灶累及双侧丘脑，占乙脑MRI阳性患者的绝大多数，与文献报道一致。故乙脑流行季节或来自疫区的患者中，若MRI显示单侧或双侧丘脑损害有助于乙脑的诊断。脑组织中海马结构具有存储记忆、改变认知和调控情绪的功能，患者行颅脑放疗后常存在放射性海马功能受损，表现为意识障碍和认知功能下降、出现癫痫等^[17]，本研究中19例乙脑患者出现意识障碍，4例患者出现癫痫症状，其颅脑MRI显示海马结构均受累，考虑乙脑患者出现意识障碍、癫痫症状与海马结构损伤有关。部分乙脑患者早期可表现为呼吸系统症状而误诊为上呼吸道感染，延误治疗，从而造成严重神经系统后遗症，甚至死亡。本研究中，有9例累及脑干及大脑皮层的乙脑患者出现中枢型呼吸衰竭，考虑乙脑病灶导致脑干和大脑皮层损伤有关^[18]。乙脑患者脑水肿或炎症时波及脑干、大脑皮层等结构后导致呼吸功能减低或消失，从而出现中枢性呼吸衰竭。26例乙脑患者出现肺部感染，考虑乙脑患者通气量下降后导致缺氧和二氧化碳潴留，脑组织对缺氧敏感，低氧血症及高碳酸血症又进一步加重脑组织的损害^[19]，存在意识障碍和呼吸衰竭的乙脑患者咳嗽、咳痰的反射基本消失，纤毛运动等排出异物能力降低，导致乙脑患者肺部感染风险增加^[20]。成人乙脑患者首诊若表现为呼吸道症状时，应值得临床医师警惕。

本研究中临床极重型、重型乙脑患者占绝大多数，考虑与乙脑病毒引起脑实质广泛性的损害有关。乙脑极重型、重型患者临床症状严重，预后差，会出现持续性抽搐伴深度昏迷，危重者会出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等^[1]，提示临床医师和影像医师要加强对成人乙型脑炎的警惕和认识，对于乙型脑炎患者进行早诊断、早治疗，改善预后具有十分重要的意义。本研究显示，普通型乙脑患者颅内病灶数目均<2个，颅内乙脑病灶数目2～4个和>4个中极重型、重型乙脑患者占较大比例，同时极重型、重型乙脑患者病灶累及范围均大于普通型，普通型乙脑患者病灶以累及丘脑为主，重型和极重型患者病灶常累及丘脑、海马，其中极重型患者病灶也可累及大脑皮层、大脑脚、基底节区、脑干，提示若乙脑患者MRI显示病灶数目越多，病灶分布区域越广泛，除丘脑、海马累及外，累及大脑脚、基底节区及脑干时，临床分型更倾向于极重型或重型，应尽快采取积极有效方案，积极对症治疗，从而改善极重型、重型乙脑患者临床症状，提高预后，降低病死率^[4]。脑干脑炎病变局限于脑干，是一种特殊类型的脑炎，临床特点主要有病毒感染的前驱症状，如嗜睡、共济失调等，病情常来势凶猛^[21,22]。本研究中，有2例乙脑患者MRI显示病灶累及脑干，初诊时神志清楚、仅表现为呛咳，声音嘶哑，临床分型为普通型，后病情迅速进展，呼吸急促、发绀，甚至呼吸骤停，考虑与脑干损伤有关，提示当MRI显示乙脑病灶累及脑干时，应警惕脑干脑炎的发生。

及时准确分期对乙脑的临床诊疗具有重要意义。乙脑极期患者病情最危重，会出现持续高热、意识障碍、惊厥或抽搐，严重者可出现呼吸衰竭，考虑与乙脑患者极期脑组织损害严重有关^[1]，仅凭临床体征对乙脑患者颅内病灶的病理演变判断具有一定挑战。影像学技术的发展使得颅脑MRI在乙脑的早期诊断中具有很重要的价值，本研究中与T1WI、T2WI序列相比，DWI及FLAIR序列在乙脑初期、极期及恢复期显示的病灶信号变化更显著，病灶边界显示的更清楚，与文献报道一致^[23]。DWI是检测水分子微观运动的MRI序列，反映着人体组织的空间组成信息及病理生理状态下各组织成分之间水分子交换的功能状况，水分子弥散受限时DWI则表现为高信号，从而反映组织的细胞毒性水肿。FLAIR序列能够抑制脑脊液的高信号，从而增强大脑灰质层病灶与周围正常脑组织的对比。此外，FLAIR对以血管源性水肿病灶的检出有优势。11例初期乙型脑炎患者颅内病灶DWI表现为高信号且病灶边界清晰有9例，FLAIR为稍高信号仅为2例，提示初期乙脑患者颅内病灶病理改变主要以细胞毒性水肿为主。随着病程进展，19例极期乙脑患者病灶DWI表现为高信号有16例，其中13例病灶边界清晰，FLAIR为稍高信号为11例，9例病灶边界清晰，提示极期乙脑患者颅内病灶均存在细胞毒性水肿和血管源性水肿。5例恢复期乙脑患者颅内病灶FLAIR序列均显示为高信号且边界清晰，DWI显示为高信号仅1例，病灶边界模糊，此时恢复期乙脑病灶以血管源性水肿为主^[20]。结果显示，DWI序列对初期乙脑病灶的敏感性高，FLAIR显示乙脑病灶的时间跨度最大，可反映初期、极期、恢复期乙脑病灶的变化，这对于动态观察成人乙脑诊治过程中病灶变化很有意义。肉眼观察DWI信号的高低具有一定主观性，ADC值是定量评估水分子弥散受限程度大小的数值，具有客观性，同时ADC值可有效避免T2透射效应影响。本研究中海马、大脑皮层等乙脑病灶体积较小，又因丘脑的对称性受累是成人乙脑颅内病灶特征性表现，选取丘脑为感兴趣区测乙脑病灶的ADC值准确、可靠，统计结果显示成人乙脑患者丘脑病变的ADC值在乙脑患者不同临床分期中差异具有统计学意义，初期乙脑病变的ADC值最低，极期、恢复期乙脑病灶ADC值逐渐升高，因此可联合DWI、FLAIR信号强度变化以及乙脑病灶ADC值的改变来推测乙脑病灶的病理改变，从而早期发现病灶，动态观察病灶变化，初步评估乙脑的临床分期，这与以往文献报道一致^[14,23]。

本研究仍存在不足之处，首先本研究为回顾性分析，且入选病例数较少；其次图像分析者的经验也影响信号强度判断的准确性，可能会使数据统计结果出现偏倚。综上所述，MRI可作为成人乙脑早期诊断首选的影像学检查手段。DWI和FLAIR序列对成人乙脑患者进行早期临床分期、临床分型具有一定诊疗价值，同时ADC值随着病程进展呈现由低到高的趋势，可作为成人乙脑患者临床分期的有效补充。