肺空洞可由各种肺部病灶引起，临床可表现为发热、咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、胸闷气促、咯血等，需尽早行气管镜肺泡灌洗液检查以明确病原学及病理结果，给予针对性的治疗，同时提高免疫力，加强营养支持，落实隔离措施，做好并发症防控护理。空洞继发大咯血窒息、炎症控制不佳可导致空洞性病变加重和感染性休克。
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肺空洞可由各种肺部病灶引起，包括感染性疾病(如肺细菌感染、肺真菌感染、肺结核)和非感染性疾病(如肺癌、自身免疫性疾病)，临床可表现为发热、咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、胸闷气促、咯血等，肺部CT影像表现各有特征[1]。需结合患者年龄、居住史、病史、临床表现及相关检查，尽早明确病原体及病理结果以明确病因，减少漏诊误诊[2]。2020年我院收治1例肺空洞患者，入院后积极寻找病原体，完善相关检查，排除肺结核、曲霉感染、肺癌，考虑细菌感染引起，对其进行对应治疗和护理后病情好转，现报告如下。
患者男，21岁，因"反复恶心呕吐5年，发现肺空洞性病变1月余"于2020年8月19日收治我院。6月25日，患者因恶心腹痛至当地医院就诊，查胸部增强CT示左肺空洞性病变，曲菌球可能，右肺下叶背段感染性病变；支气管镜检查未见异常，肺泡灌洗液二代测序技术(NGS)报告见白假丝酵母菌及惠普尔养障体。7月5日开始口服复方磺胺甲噁唑片治疗，5 d后因全身皮疹停用10余天，22日开始减量治疗，无皮疹再发，无咳嗽咳痰，无发热，为求进一步明确诊治，拟"肺空洞性病变"收住我院。既往有癫痫病史13年，口服丙戊酸钠缓释片控制，近数年未发作。入院体格检查：体温37.6 ℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，神志清，精神可，口唇无明显紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心律齐，未及杂音，腹软无压痛，肝脾肋缘下未及，双下肢无水肿。精神系统查体阴性。血常规：白细胞计数6.67×109/L，血红蛋白153 g/L，血小板计数187×109/L。血生化：肌酐99 μmol/L，空腹血糖2.77 mmol/L，肾小球滤过率92.75 mL/min。糖化血红蛋白A1c 4.9%，糖化血红蛋白A1 6.0%。气管镜检查示：两侧支气管均通畅，未见新生物。肺泡灌洗液DNA测序：检出疑似人体共生微生物群，未检出细菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌、DNA病毒、寄生虫；未找到抗酸杆菌；未见肿瘤细胞；肺泡灌洗液新型隐球菌荚膜抗原试验(-)，曲霉半乳甘露聚糖(GM)0.60，未检出惠普尔养障体。胸部CT示：两肺纹理清晰，左肺见两枚空洞形成，空洞壁较薄，边缘模糊，较大者位于左肺上叶，大小约3.5×2.4 cm，内壁较光整，腔内见小片状稍高密度影，增强扫描病灶未见明显强化，周围见浅淡斑片状模糊影及条索影，相邻胸膜增厚、粘连；左肺上叶及右肺下叶见散在斑片、片状浅淡模糊及稍高密度影，边缘模糊，以右肺下叶背段明显；右肺尖胸膜下见小片状稍高密度影，边界清。气管及各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张。两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。未见胸腔积液。左肺及右肺下叶病变伴部分空洞形成，考虑感染性病变。对比外院胸部CT，患者服用复方磺胺甲噁唑片治疗1月后左肺空洞无明显变化。消化内科会诊意见：如需明确惠普尔养障体是否累及肠道，可进一步行小肠及血管CT三维成像、胶囊内镜、肠镜检查，必要时复查胃镜。小肠及血管CT三维成像未见明显异常。临床诊断："肺空洞(左肺，感染首先考虑)、胃炎、癫痫"。8月19日予复方磺胺甲噁唑片0.48 g，3次/d口服经验性抗感染，丙戊酸钠缓释片抗癫痫等对症治疗，患者偶感恶心，无呕吐、腹痛、咳嗽咳痰、发热等不适。8月25日，患者出现发热，体温最高38.4 ℃，血常规：白细胞计数12.07×109/L，中性粒细胞占比0.753，血红蛋白137 g/L，血小板计数213×109/L。超敏C-反应蛋白(CRP)测定＋肾功能＋电解质：钠133 mmol/L，氯97 mmol/L，CRP 34.41 mg/L。予头孢呋辛酯1 500 mg，2次/d，静脉滴注抗感染，酚麻美敏片等对症治疗。8月27日，患者体温恢复正常出院，出院带药：头孢呋辛酯片250 mg，2次/d，口服，丙戊酸钠缓释片500 mg，2次/d，口服。
患者长期反复消化道症状，食欲欠佳，消瘦明显，免疫力下降。(1)入院及每周根据营养状态受损评分、疾病严重程度评分、体质指数评分进行营养筛选：患者身高1.70 m，体质量44.35 kg，体质指数13.35 kg/m2。营养风险筛查阳性(总分＝3分)；(2)将营养状况的评估结果告诉患者及家属，一起讨论导致患者发生营养不足的原因，可能与慢性消化系统疾病相关；(3)请营养科会诊，根据患者所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量，给予营养丰富的清淡易消化饮食，每日3餐正餐，加1～2次水果、牛奶、鸡蛋，尽量做到定时定量，避免暴饮暴食，忌烟酒、忌生冷辛辣刺激性食物；(4)深入病房，协助发饭，营造良好的就餐氛围，监测并记录患者的进食量、体质量及化验结果等；(5)观察患者有无恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状，及时给予对症处理。患者近年来体质量一直较轻，近期无明显增减，住院期间恶心症状明显改善，食欲胃纳好转，营养科配置的膳食正常摄入，情绪稳定，积极乐观，对疾病治疗充满信心。
因患者外院气管镜肺泡灌洗液检出惠普尔养障体，该菌可在人的粪便、唾液、痰液中存活，存在人际间传播可能[3,4,5]，严格执行接触隔离制度：固定陪护1名(其父亲陪同)，告知需做好各项防护措施，惠普尔病(WD)是一种全身性细菌感染性传染病；告知患者每次用餐前、便前便后用洗手液洗手；病房清洁工对患者卫生间用2 500 mg/L的含氯消毒液消毒，2次/d；气管镜检查提前告知气管镜室做好隔离措施，检查术后嘱患者将痰液、唾液吐于一次性加盖杯中，丢到医疗垃圾筒内，手部接触到呼吸道分泌物时及时手消净洗手；咳嗽时佩戴口罩，与其他人保持1米以上距离。
左肺空洞可能出现突发大咯血并发窒息，也可能表现为无明显咯血先兆，一开始就表现为窒息先兆；炎症控制不佳导致感染进一步加重，甚至发生感染性休克。严密观察生命体征，予体温、心电、血压、血氧饱和度监护，持续低流量吸氧2 L /min，备两路20号外周留置针，床边备吸引器，做好应急预案，班班交接，一旦发生，立即启动预案。
患者既往有癫痫病史13年，做好相关护理，预防癫痫大发作。(1)保持病室内光线柔和、安静。睡低位的病床，危险物品如热水瓶等固定安全位置放置；(2)使患者保持心情愉悦、情绪稳定，向其耐心解释药物、治疗、检查、护理等注意事项，避免各种不良刺激；(3)父亲贴身陪护，避免患者单独活动，每天与母亲视频聊天1～2次；(4)关注患者睡眠，保持睡眠充足，避免熬夜；(5)避免促发因素：如疲劳、饥饿、缺睡、便秘、饮酒、感情冲动等诱因；(6)按医嘱正确给予抗癫痫药物，教导患者抗癫痫药物宜饭后服用；(7)做好癫痫发作时应急预案，备好压舌板、吸引器及氧气；(8)告知陪护家属，患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤，一定要立即呼叫医护人员。患者住院期间，情绪稳定，对医护人员信任，见到医护人员主动亲切打招呼，按时服药，无癫痫发作。
肺空洞指肺实变、肿块或结节内的含气空腔[6]。常见病因包括感染性疾病(细菌感染引起的肺炎；肺真菌感染引起的肺曲霉病、肺毛霉菌病、肺隐球菌病等；结核分枝杆菌感染引起的肺结核)和非感染性疾病(肺癌；自身免疫性疾病，如韦格纳、肉芽肿、类风湿关节炎；肺栓塞；闭塞性细支气管炎[1]；大动脉炎[2]等)。其病理机制包括化脓性坏死、干酪性坏死、缺血性坏死、肺结构囊性扩张或由囊性结构引起的肺组织移位等[7]。临床表现非特异性，主要包括呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛和发热等。胸部CT对于诊断肺空洞性病变具有重要价值，空洞的形态、位置、分布和其他影像学表现可提示潜在的疾病[8]。恶性和非恶性病因之间的区别是诊断空洞性肺病的重要因素。全面的病理和病原学分析对于肺空洞的诊断和治疗至关重要。
本例肺空洞患者以消化系统症状就诊，5年前无明显诱因下出现恶心，呕吐胃内容物，无呕血黑便，偶感腹部胀痛，进食油腻后明显，偶伴有纳差，便秘，胃镜示慢性浅表性胃窦炎，治疗后症状反复发作。1月前患者因腹痛就诊，查肺部CT发现肺空洞，患者无咳嗽咳痰、胸闷气促、胸痛咯血、畏寒发热等呼吸系统症状，肺空洞发生时间无法确定。外院气管镜肺泡灌洗液找到惠普尔养障体。WD可累及多系统病变[9]。约有30%～40%的WD患者会出现肺部症状，包括肺炎、慢性咳嗽、胸痛、呼吸困难、胸膜黏连、肺活量减少等[10]。抗菌药物对WD治疗有效，一般能迅速改善和缓解临床症状，腹泻和发烧通常在数天至数周内消失，并且关节炎和其他症状在数周后有所改善，有复发可能，如果不治疗可能是致命的。我院复查气管镜肺泡灌洗液未检出惠普尔养障体及其他致病菌，结合病史及辅助检查，肺空洞首先考虑感染性病变，外院复方磺胺甲噁唑治疗1个月，可能对惠普尔养障体治疗有效，故我院未再次检出。惠普尔养障体可侵犯全身各个系统，导致腹泻、体质量减轻、淋巴结病和多关节炎，因患者无咳嗽咳痰等临床症状，小肠及血管CT三维成像未见明显异常，未反复行气管镜检查寻找病原体，予出院带抗菌药物。患者就诊期间落实人文关怀；密切观察患者体温、氧合、咳嗽咳痰、恶心呕吐、食欲胃纳、腹痛腹泻情况及心理变化；按医嘱正确给药，观察药物作用不良反应；联合营养科会诊，制定并落实针对性的营养支持计划；落实隔离措施，防止院内交叉感染；加强并发症的观察及预防，提供专科护理及安全护理，密切随访，促进患者早日康复。
所有作者均声明不存在利益冲突
